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颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用

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(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.

(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.

（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。

特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。

他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。

中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。

二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。

颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。

由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。

在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。

脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。

当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。

颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用

颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
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颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
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强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
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推荐
进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
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标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。

双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床研究新进展

双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床研究新进展

20中国处方药 第15卷 第6期·综述·一般情况下，患者发生颅脑损伤后，短时间内即可出现颅内高压、脑水肿等情况，这会引起脑移位、脑疝或神经细胞变性坏死等一系列现象。

因为颅内压存在代偿能力，故传统亚低温、脱水剂、过度通气等均可起到一定的治疗效果，但重型颅脑损伤患者常伴随无法控制的颅内高压情况，上述治疗方法无法有效救治。

随着医学科技的不断发展，传统去骨瓣减压术已经逐渐发展成BDC，其主要将双侧额颞顶颅骨骨瓣通过手术方式去除，使颅内腔容积扩大，并使颅内压降低，将受压脑组织释放出来，从而达到预期的治疗效果[1]。

本文旨在分析BDC治疗颅脑损伤的临床研究新进展，现综述如下。

1 双侧去骨瓣减压术的临床应用价值1.1 进一步拓展颅腔容积相对而言，颅腔容积具有固定性，脑组织、脑脊液以及脑血流量分别具有相应范围的体积，一旦出现颅脑外伤，三者平衡性就会发生改变，甚至直接进入到恶性循环的状态，此时颅脑压呈现进行性增高，借助手术将骨瓣去除，并对硬膜囊进行扩充，可使颅腔容积迅速扩大，降低颅内压。

叶俊华等[2]学者通过研究证实，单侧去骨瓣减压术扩大颅腔容积的范围在（69.2±16.3）cm3内，颅腔容积会随着去骨瓣面积的不断增大而增加，所以BDC得到的额外颅腔容积是无法比拟的。

费冰等[3]研究发现，颅腔容积并不是完全固定无变化的，对成人来说，随着颅内压的不断增高，其颅腔容积也会逐渐增大，尽管增加部分较小，但却改变了临床以往的错误认知。

1.2 改善颅内压和脑灌注压颅内压和脑灌注压之间具有很大的关联性。

近年来，伴随着不断进步的颅内压监测技术，在降低颅内压、提高脑灌注压的治疗作用上，临床对去骨瓣减压术持肯定态度。

相关文献[4]选择25例难治性颅内压升高患者作为研究对象，给予BDC治疗，结果显示颅内压由最初的（29±3）mmHg下降至（18±4）mmHg。

马书明等[4]在研究中充分证实，实施去骨瓣减压术时，单纯的剪开硬脑膜、清除血肿的操作完成后，颅内压就会明显降低，减压窗如果可与中颅窝底保持靠近状态，则有利于减轻脑干压力。

颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识

颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ＿ｊ．ｉｓｓｎ １００１－２３４６．２０１３．０９．０３３
四、去骨瓣减压术治疗颅脑创伤颅高压患者的主要临床 证据 １．美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指
通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉｍ－￥＠１２６．ｃｏｍ
ｍｍ
此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在 正常水平。由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压 增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量 间保持平衡。正常情况下，机体为维持脑组织最低代谢所需 的脑血流量为３２ ｍｌ・ｌＯＯｇ～・ｍｉｎ“（正常为５４～６５
ｍ１．
Ｈｇ），脑灌注压
颅高压无法控制的患者； ３．不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、ＧＣＳ
３
分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创 伤患者。 ４．手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤 大骨瓣减压术…。“，双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外 伤大骨瓣减压术”ｊ或冠状前半颅减压术。“。颞底减压必 须充分。对于术中严重脑拌裂伤腩肿胀发生腩膨出的患者， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。根据颅高压程度 可切除颞肌增加颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜减 张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝（粘）合。有条件的单 位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗 和预后判断。 六、去骨瓣减压术后常见的并发症和后遗症及其处理 严重颅脑创伤病人去骨瓣减Ｊ玉术后常见并发症和后遗 症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染、切口嵌顿、 癫痫和颅骨缺损等””ｍ Ｊ。大多数硬膜下积液可以自行吸 收、不需要外科手术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需 要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治疗。广泛性脑萎缩 导致的脑室代偿性扩大不需要外科处理、进展性和梗阻性脑 积水等需要行外科分流手术。去骨瓣减压术后患者的颅内 压降至正常范围、病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成 形术。 七、说明 １．随着去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤严重颅高压病 人的循证医学证据不断增加，《颅脑创伤去骨瓣减压术中国 专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最 新和最权威的临床科学结论，造福颅脑创伤患者。 ２．必须严格掌握严重颅脑创伤患者去骨瓣减压术适应 证和禁忌证，禁止盲目扩大去骨瓣减压术。 ３．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》属于神经外 科专家推荐方案。临床医生应该根据病人实际病情参照 执行。 ４．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》仅适用于成 人急性颅脑创伤患者。 ５．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》供我国神经 外科医师参考，不具有法律效力。 参考文献

标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床应用

标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床应用

１２ 方 法 ．
采 用 江 基 尧 … 介 绍 美 国标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 术
亡 的最 主要 原因 ， 创伤后脑 水肿继发颅 内高 压是影 响患者 预 后 的重要 因素 ， 时有效控 制并降低颅 内高 压是 阻止病情恶 及 化和 降低残死 率的关键 。 采用标准 外伤大骨 瓣 开颅 减压 术较 传统 的 骨瓣 开颅术
有 下 列 优 点 ： １ 能 够 清 除额 、 、 硬 膜 外 、 膜 下 及 脑 内血 （） 颞 顶 硬
的 标 准 开 颅 ， １ 手 术 切 口 ： 始 于 颧 弓上 耳 屏 前 １Ｃｌ 耳 （） 开 ｎ 至
廓上 向后上方延伸至顶骨 中线 ， 然后 沿正 中线至 前额部 发际
下 ， 瓣 翻 向前 下 。 （ ） 瓣 ： 用 游 离 骨 瓣 ， 部 骨 瓣 必 须 皮 ２骨 采 顶
３ 讨 论
１１ 一 般资料 重 型颅 脑 损 伤 患者 ９ ． ２例 ， ６ 男 ７例 ， ２ 女 ５
例， 龄 １ ６ 年 ５～ ７岁 ， 均 ３ ． 平 ４ ８岁 。 入 院 时 格 拉 斯 哥 昏迷 评 分 （ Ｃ ） ６～ Ｇ Ｓ ： ８分 ５ ２例 ， ３～５分 ４ ０例 。 瞳 孑 正 常 ２ Ｌ ８例 ； 侧 单 瞳孑 缩 小 ８例 ， 侧 瞳 孑 缩 小 ｌ Ｌ 双 Ｌ ３例 ， 反 射 迟 钝 ； 侧 瞳 孔 散 光 单
明显 受 变 形 ，１ｃｌ ４例 ， 基 脑 ． ｎ ６ ＞
１ｃ ８例 。 ｍ ２
目前 重型颅脑损 伤 患者 的残 、 率仍 较 高 ， 死 而且 发病 有 逐 年增高的趋势 ， 已经 成 为青 壮年死 亡及 残 疾 的重要 原 因， 虽然 Ｃ Ｔ的普及 对颅脑损伤提供 了快捷 、 准确 的诊 断 ， 重型 但

改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值与临床优势研究

改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值与临床优势研究

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.59104·临床研究·改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值与临床优势研究古军（河南省武陟县人民医院，河南 武陟 454950）摘要：目的探讨改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值与临床优势。

方法选择的对象是2012年4月至2016年1月我院所收治的100例颅脑损伤患者，将收治的患者随机分为标准减压组和改良减压组。

标准减压组行标准去骨瓣减压术治疗；改良减压组行改良去骨瓣减压术治疗。

比较两组患者（1）预后良好率；（2）操作时间、失血量、术后昏迷评分和住院天数；（3）并发症发生率。

结果（1）改良减压组患者预后良好率显著比标准减压组高，P< 0.05；（2）改良减压组操作时间、失血量、术后昏迷评分和住院天数显著比标准减压组好，P< 0.05；（3）改良减压组并发症发生率显著比标准减压组低，P< 0.05。

结论改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值高，操作简单，可减少出血和并发症，改善患者预后，缩短住院时间，值得推广。

关键词：改良去骨瓣减压术；颅脑损伤；应用价值；临床优势中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.59.0920　引言颅脑损伤为临床常见综合征，是因剧烈暴力所引发的颅脑创伤，致残致死率高，临床常采取标准去骨瓣减压术治疗，虽然跟传统手术对比死亡率降低，但并发症仍居高不下，需对手术进一步进行改良[1]。

本研究就改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的应用价值与临床优势进行探讨，报道如下：1　资料与方法1.1　一般资料。

选择的对象是2012年4月至2016年1月我院所收治的100例颅脑损伤患者，将收治的患者随机分为标准减压组和改良减压组。

其中标准减压组共50例，男性的患者37例，女性的患者13例，年龄23~75岁，年龄均数(46.73±4.28)岁。

去骨瓣减压术33例临床应用体会

去骨瓣减压术33例临床应用体会刘　健　黄　峰　雷　东　杜炜明　张永华　韩新顺河南省淮阳县人民医院脑外科(466700) 随着交通事故、建筑意外等造成外伤增多,颅脑外伤病人也增加,重型颅脑损伤约占颅脑损伤20%,死亡率很高。

我院自2003年1月至2008年5月收治了33例重型颅脑损伤开颅手术患者的临床资料,均行去骨瓣减压术,现将救治及预后情况总结报告如下。

1　资料与方法1.1　一般资料:本组患者33例,男26例,女7例,年龄15～54岁,平均为30岁。

致伤原因:车祸27例(81.8%),坠伤3例(9%),钝物击伤2例(6%),锐器伤1例(3%)。

1.2　临床表现:①术前意识状态处于不同程度昏迷者30例,病人术前G CS评分3～5分9例,6～8分21例,9～12分3例。

②瞳孔变化:一侧瞳孔散大光反应消失6例,双侧瞳孔散大光反应消失2例。

③合并伤:颜面部损伤14例,四肢骨折5例,血气胸2例。

④有颅底骨折征象(脊液耳鼻漏)15例。

1.3　CT检查结果:患者入院时均行头颅CT检查,显示硬膜外血肿8例(24.2%);硬膜下血肿15例(45.4%);混合型血肿7例(21.2%);单纯广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀3例(9.0%)。

颅内血肿≥30ml,中线移位>5mm并有脑室受压。

1.4　治疗:本组33例患者均行开颅手术,具体方法:根据颅内血种或脑挫裂伤部位采用颞顶部或额颞顶部马蹄形切口,去骨瓣约6cm×8cm～10cm×12cm,清除颅内血肿及坏死脑组织,彻底止血,放射状切开硬脑膜,取帽状腱膜片做硬脑膜腔减压缝合。

术后留置硬膜外引流管,引流管放置1～3d拔除,其中常规颞顶瓣23例,死亡1例;扩大额颞顶瓣10例,术后行护脑、抗感染、止血药、脱水剂及促进神经功能恢复药物,以及对症支持等治疗。

2　结　果疗效标准按G OS进行评价:①良好(5分):恢复良好,能恢复工作、学习、CT检查无阳性结果者;②中残(4分):尚存某些神经、精神障碍症状,生活自理,CT检查基本正常者;③重残(3分):意识清楚,生活需他人照料,CT检查有所好转者;④植物生存(2分):植物生存或长期昏迷,病情与治疗前比较无改善,甚或恶化者;⑤死亡(1分)。

重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1


DC的时间选择

早期积极行DC？ 根据颅内压监测结果行二期DC？ 尚无定论！ 目前唯一一个前瞻性研究（Wen L, Brain Inj, 2011）认为两者无统计学意义。
展望
去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具 有很大的应用前景，但是其标准不一，诸多问题 尚存争议，急需多中心前瞻性随机对照临床研究 来指导临床工作。
徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加 患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增 加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁代谢的影响
骨瓣减压组脑温的降低
即使升高1℃，对于机体都可以产生有害的病理 反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为 显著，这对于患者的恢复是有利的。
重型颅脑损伤治疗中去骨 瓣减压术的应用进展
重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常 高，其救治目前仍是神经外科难题。当保 守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升 高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术 （ decompressive craniectomy ， DC) 被认为是 治疗难治性颅内高压的最后手段。
DC的分类
以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅 内压升高是有肯定疗效的。
减压前后ICP及CPP持续变化图
ICP降低与骨瓣面积的关系
Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程 度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。
对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响
有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术 后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3 倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后 第2天。
适应症
Morgalla等（2008）报告的指征为：(1)保守治疗颅内压持续 >30mm Hg(脑灌注压<50 mm Hg)无法控制；(2)TCD提示患 者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(3)不伴有严 重合并伤；(4)年龄<60岁。 Skoglund等（2006）报告的手术指征为：(1)经规范化神经监 护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压 <20mmHg，脑灌注压>60mm Hg)；(2)伤后立即出现急性 神经状态恶化，而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。 Salvatore等（2008）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅 脑损伤的指征为：(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂 孔疝；(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥 前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS为3～8分。 DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发 挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DC， 只有严格把握其适应症才 能更好发挥DC的作用。

双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究

２ ９例 ， １ 女 ６例； 年龄 １～ ５ 平均 ３ ． ５２ 岁 ； ９ ６（ ４３ ．） 受伤到手术 时间 ０ ￣１ ～ ４ ｌ ，— ｈｌ 例 ，ｈ以上 ２例； Ｔ脑 干基底池 变化按 ＬｕＩ ｝ ｈ３ 例 ４ ８ ２ ８ Ｃ ｉｓｒ 级 ３ ｙ 法进行评分 ：— 分 ９例 ；— ０１ ２ ３分 ２ ８例 ；～ ４ ５分 ８例 ； Ｔ中线 移位情 Ｃ
染 并 发症 死 亡 。
３讨 论 ・
１１ ．一般资料 选 择 ２ ０ ０ ７年 １ ０月～０ ９年 ｌ ２０ ２月在我院接受 治疗 的
Ｓ Ｂ 患者为研究对象 ， ＴＩ 所有患者均行院前急诊头颅 Ｃ 扫描 ， Ｔ 诊断 和
手术适应症均符合《 颅脑创伤临床救治指南》 标准 ４ 例患者中， 。５ 男
在 。⑤全冠修复是必不可少的。Ｍ ｎ ｅ ｉ ｏ ｄＨ 对离体后牙的实验研 究发 现： 所有窝洞预备都会减弱牙体 强度， 窝洞宽度 越窄， 强度减弱程 牙体
度越小； 窝洞宽度不应大于牙间间距的 １４。 ／ 根据这一理论， 经过根管
动， 牙根吸收明显， １ 另 例为修复牙冠邻 面颈缘不 密合 ， 致使 粘结材 料脱落 、 继发龋齿， 牙冠松动。 本组 ６ 颗劈裂牙的保存 治疗证 明 ： ８ 在严格 掌握适应证 和正确操 作 的前提下 ，劈裂牙 以 Ｓ ｐ ｒＢ ｎ ＆ ｕ ｅ ｏ ｄＣ Ｂ超级粘接剂粘接并冠外结 — 扎， 全冠修复的方法保存治疗 ， 疗效可靠。
昏迷评分（ Ｃ ） Ｇ Ｓ 评 ：－ ３ ５分 ２ ；～ ４例 ６ ８分 ２ ０例。
１ 治疗方法 手术时机的选择 ：所有符合纳入标准并有手术指征的 ． ２ Ｓ Ｂ 患者均在入 院后 紧急 完成术前评估和术前谈话 以及相关术 前 ＴＩ 准备后及时开颅手术治疗。 依据 Ｃ Ｔ结果及 临床表现 ， 行双侧标准大 骨瓣减压术 ， 切 口起 自颧 弓上耳屏前 ｌ２ 向后跨 过耳后 向上 手术 ｍ， ｔ 绕顶骨结节， 至中线旁 ２ ３ ｍ， 至前额发迹 内。骨窗前至额极 ， ～ 向前 ｃ 后达乳突， 顶部旁开正中线矢状窦 ２ ３ｃ 下平颧 弓， ～ ｍ。 蝶骨棘 向深部 咬除 ， 显露前 中颅窝底， 大小 １ ｘ ５ ｍ左右 。对侧行同样或稍小 ２ｃ ｌ ｃ ｍ 骨瓣减压 。 术中清除血肿及失活脑组织 ， 硬脑膜减张缝合。 中出现 术 脑膨出情 况， 则给予控制性降压 、 过度换气 、 使用脱水利 尿药物以及 颞 极额极内减压等措施 ， 针对术前脑疝 时间长 、 估计 术后 昏迷 时间 长的患者及时气管切开保证通气 良好 ，术后常规给予亚低 温治疗 ，

双侧去骨瓣减压术对重型颅脑损伤的救治


瓣 减 压 术 可 有 效 降 低 重 型 颅 脑 外 伤 的 颅 内压 ， 减 少急 性 脑 膨 出 ， 使 死亡 率 和 致 残 率 明 显 下 降 、
【 关 键 词 １双 侧 去 骨 瓣 减 压 术 ； 重 型 颅 脑损 伤 ； 脑膨 出
［ 中图分类号］Ｒ ６ ５ １ ． １ ５
１ ． ２ 手 术 方 法
重 型颅脑 损 伤 患 者病 死 率极 高 ， 怎 样有 效 降 低 死亡 率 ， 提 高生 活质量 是 神经外 科 的难 题 。 单侧 去 骨瓣减 压术虽在一定 程度上 降低 了颅 内压力 ， 但并不 能均 等地解除颅 内各 分腔之 间的压力 阶差 ， 以及 因急 性减 压后脑组织缺 血再灌注 所致的脑膨 出 ． 且很难 关 颅。 而 双侧大 骨瓣 减压具 有 如下优 点 ： ① 快速 有效地 扩 大颅腔 空 间 ， 为后 续治 疗提 供 良好 的条 件 ； ② 最大 程度 地 解 除颅 内高压 ， 而且 均衡地 缓解双 腔压 力 ． 避 免 了脑干左 右移位二次损 伤 ，改善 双侧脑血 流量 ． 极 大地减少 了术 中急性脑膨 ｆ ｛ Ｊ 的发 生率 ， 避免 了内减压 ， 降低 了死 亡率 ， 改善 了预 后 。 ③ 双侧 减压彻 底 为术后
３ 讨 论
交 通 事故 伤 ２ ７ 例， 坠落伤ｌ ９ 例， 重器 砸 伤 １ ０ 例； 受 伤 入 院 时问 １ ～ ３ ２ ｈ 。 Ｇ Ｃ Ｓ 计 分３ ～ ７ 分， 其 中３ — ５ 分３ ２ 例， ６ ～
７ 分２ ４ 例。 双侧瞳孑 Ｌ 散大３ ０ 例， 双 侧 瞳孔 正 常５ 例， 一 侧瞳 孑 Ｌ 散大 ， 对 光反射不 存在 的２ １ 例； Ｂ ａ ｂ ｉ ｎ ｓ ｋ ｉ 征 一侧 阳性 ２ ６ 例： 双侧 阳性３ ０ 例。 ５ ６ 例 患者 均进 行 头颅Ｃ Ｔ 检 查， 一侧 或双侧 显示为 广泛脑挫 裂伤 或脑 内血肿或 硬 膜 外／ 下血肿 ， 以及 弥 漫性 脑 肿 胀 ， 侧脑室 ， 第 三 脑 室， 环池 明显 受 压 ， 中线 不 同程度 移位 。
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通过8年15家医院的155例急性颅脑创伤病人、 伤后内科治疗后1h期间ICP＞20mmHg、间断或持 续超过20分钟的病人随机分为去骨瓣减压组和内科 药物治疗组。结果发现去骨瓣减压技术能有效地降 低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病 人预后。

27例儿童颅脑创伤颅高压病人RCT研究。6个 月随访结果显示：去骨瓣减压手术组病人恢复良好 率为53.8%、预后不良率46.1％；非手术组病人恢 复良好率仅14.3％、预后不良率85.7％。
去骨瓣减压的理论依据：将容积固定并储备有限的封闭 颅腔转变为开放的系统，以增加其容量储备
利：
1. 临床上观测到确切的降颅压效果。 2. 增加了脑组织的顺应性，压力-容积曲线右移，RAP （每博心率 ICP 波动 / 平均 ICP ）指数降低， Spiegelberg 监测仪显示脑顺应性增加。 3.经颅多普勒和微透析技术示CBF和脑组织含氧量增加

486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重 型颅脑损伤病人随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术 组（n=241）与常规颞顶瓣手术组（n=245）。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣 组病人恢复良好和中残39.8%、重残和植物生存 34.0%、死亡26.2%；常规颞顶瓣骨瓣组病人恢复 良好和中残28.6%、重残和植物生存36.3%、死亡 35.1%。


对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证 据支持。 “既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。” 的理念被更多的医师所接受。



江基尧对大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤进行对 照研究后指出，骨窗在12cm×15cm收效较好[25] 。 但Munch[2]等分析不同手术前后的中线移位程度后 指出，与去骨瓣的大小相比，骨瓣颞侧缘与颅底的距 离才是影响疗效的最重要因素, 这就要求综合各项指标结合个体的实际情况,采取循 证医学的方法来决定骨瓣去除大小以及去留骨瓣，尽 量避免盲目扩大骨窗范围，减少因去骨瓣减压术出现 的局部脑组织膨出、脑软化,神经功能损伤加重以及 二次颅骨修补的风险与困难。

无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅中窝底， 咬除蝶骨棘平颧弓处。



侧裂区应尽可能充分减压及防止脑膨出（剪开硬脑膜技 巧）。 注意保护重要功能区及动、静脉、静脉窦，出血的处理。 必要时可考虑内减压（切除额极、颞极）以进一步扩大代 偿容积。 不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜（搭帐篷）。 提倡减张缝合硬脑膜或应用免缝硬膜，封闭硬膜腔，减少 术后并发症，利于早期修复骨缺损。 切记，必须留置皮瓣下引流管。（神外医生一句话，要想 睡好觉，必放引流管，防止二进宫）。
同时，如果要处理中线部位的病灶或控制出血,则将 硬膜呈放射状剪开,即所谓的硬膜“开窗术”[26]。 Guiburd等[27]介绍了应用硬脑膜网状切开术治疗 急性硬膜下血肿,取得良好效果,值得借鉴。 对于已经发生脑疝的患者，去骨瓣减压同时切开大脑 镰和小脑幕仍能取得较好的效果
。



江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王 宇，罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型 颅脑损伤多中心前瞻临床对照研究，China J Neurosurg，January 2004，Vol 20，No 1。 结果： 1．疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残 ／长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。 2．颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内 压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。

双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼 吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑 创伤病人。

额颞顶去骨瓣减压术 额颞顶枕去骨瓣减压术 双额冠状去骨瓣减压术


单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤大骨瓣减 压术， 双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外伤大骨瓣减压 术或冠状前半颅减压术, 颞底减压必须充分, 对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的病人， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压
手术切口的设计： 骨窗的设计：大小、血肿的位置等； 手术过程减压的控制：并发对侧血肿等 减压方式选择：颞肌下减压、大骨瓣减压 等； 时间的把握：家属不确定手术等。
1、脑疝 2、脑水肿
3、Cushing反射
4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
在正常情况下，为维持脑组织最低代 谢所需的脑血流量为 32ml/100g/min (正常为54～65ml/100g/min)，全脑血 流量为400ml/min(正常约700～ 1200ml/min) ，脑血容量可被压缩的容 积 约 占 颅 腔 容 积 的 3 % 左 右 。



颅内压为平均动脉压正常值1/2(35-50mmHg) 脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半，脑血流 量也为正常的一半约25～27ml/100g脑组织/min。 如颅内压接近舒张压，PaCo2 >46mmHg，而接 近50mmHg。脑血管自动反应和全身血管加压反 应可丧失，脑微循环弥散性障碍。 患者有剧烈头痛、反复呕吐、神志加深，可出现眼 球固定、瞳孔散大等脑疝症状。


颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ，血管已经接近闭塞，脑血流量仅为1821ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分 压下降< 50mmHg，SaO2 <60％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。


经典去骨瓣减压术：颅骨环锯术，双侧冠状瓣、额 颞瓣或颞肌下减压骨窗。要求：骨窗面积越大，越 靠近颅底，减压效果越好。常规骨窗面积为 8x10cm。 标准大骨瓣减压术：切口起自颧弓上耳屏前1cm， 向后跨过耳轮至顶结节，呈问号形状向前止于中线 旁发迹内。骨窗面积为12x界为额窦、后界为冠状 缝后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状 剪开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑 镰剪开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张 修补。
①减少颅内与皮下的相通,避免皮瓣渗血流入硬 膜下,造成蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿,加重脑损 伤,也减少术后伤口脑脊液漏、皮下积液、颅内感 染,也使皮下的炎症难以向硬膜下蔓延; ②恢复硬膜固有的解剖结构,使脑组织保持一定 的正常形态,避免过度摆动,防止产生蛛网膜下腔积 液、脑膨出或脑室穿通畸形; ③避免脑组织膨出后嵌顿于骨窗缘,减少“骨窗 疝”发生;
弊：
1. CSF动力学改变： Cine MR扫描见颅颈交界处 CSF 循环异常，在颅骨修补术后恢复。 2. CBF动力学改变：SPECT，MR扫描证实充血改变； 133Xe CT 扫描CBF增加及脑代谢增高。 3. 减压后 24小时脑血管自主调节功能丧失，至 72小 时 方 恢 复 正 常 ， 通 过 检 测 PRx （ correlation coefficient of ICP versus arterial blood pressure）证实。

201例急性颅脑创伤颅高压病人行去骨瓣减压手术， 观察30天死亡率和影响因素。结果发现：伤后30 天去骨瓣减压手术病人死亡率26.4％。其中79.2 ％病人死于难以控制脑肿胀和大片脑梗死。病人年 龄和GCS评分是影响预后的独立因素。

21例脑挫裂伤、ICP>40mmHg病人，去骨瓣减压 手术病人死亡率22％，非手术组病人死亡率为88 ％。他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、CT 扫描占位效应明显的脑挫裂伤病人应该积极行外科 去骨瓣减压手术



去骨瓣减压术广泛应用于神经外科危重症引起的难 治性颅内压增高。 目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也 有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。 North American Brain Trauma Foundation (2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗 手段。 NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然去骨瓣减压术被广泛使用，但是目前仍缺乏有 效的I类证据。
外二科
2018-9-11

术前


新技术：微创钻孔、神经内镜、锁孔技术、立体定 向术 大行其道 去骨瓣减压术 ICP原理存在 仍有江湖地位 神经外科医生基础 必须掌握的开颅技术



去骨瓣减压术（Decompressed Craniectomy， DC）：去除部分颅骨，扩大脑组织容量以达到治 疗颅内压（ICP）增高的一种手术方式。 颅内压升高是神经外科疾病发展的病理因素及主 要致死及致残原因。 药物保守治疗无效，对于药物难以控制的高颅压， DC是重要的治疗措施。



仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过 耳廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm 向前→至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬 除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建 议行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。

创伤大、手术操作时间相对较长,对于合并休克、术 中低血压等病例常可引起严重并发症,且术后遗留的 骨缺损范围较大,二期颅骨修补亦较困难,对于部分 患者在清除挫碎脑组织后不减压或仅行颞肌下减压 足够控制颅内压,此时采用大骨瓣减压就不合适,不 符合微创原则[38]
国际国内共识

临床意识进行性加重、CT扫描显示颅脑损伤占 位效应明显、ICP持续升高>30mmHg经过脱水等 内科治疗无效、瞳孔散大的急性颅脑外伤患者。




最早记载：Victor Horsley（维克 多· 霍斯利），1894。 解除ICP增高：Kocher ，1901。 Havey Cushing, 1902，用于 治疗创伤后脑水肿。 近十年来，更多的神经外科医 师开始关注去骨瓣减压术。至 今，仍然存在争论（对象、时 机、手术技术、修补时机及并 发症）。