中国颅脑创伤外科手术指南

颅脑损伤最佳手术时机分析张建辉【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2013(034)006【总页数】2页(P729-730)【关键词】颅脑损伤;外科手术;时间【作者】张建辉【作者单位】河北省石家庄市第三医院神经外科,河北,石家庄,050000【正文语种】中文【中图分类】R651.15例患者的临床资料并对患者进行随访，现报告如下。

1.1 一般资料：选择2011年1月—2012年2月我科收治的颅脑损伤患者188例，男性106例，女性82例，年龄15～72岁，平均41.6岁，均经头颅CT检查确诊。

其中车祸伤92例，高处坠落损伤76例，碰撞损伤、暴力击伤等20例；头颅CT检查硬膜外血肿66例，两侧脑挫裂伤并急性硬膜下血肿54例，一侧脑挫裂伤并脑内血肿32例，双侧对冲性脑挫裂伤12例，外伤性蛛网膜下腔出血24例。

按手术时间分为早期手术组104例和晚期手术组84例。

2组性别、年龄、受伤原因、病情发展程度和格拉斯哥昏迷评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术时机：2组常规给予吸氧、脱水降低颅压、抗生素防治感染及纠正水电解质平衡紊乱等综合性治疗。

早期手术组在6h内（＜6h）进行开颅手术，晚期手术组在6～12h内进行开颅手术。

1.3 统计学方法：应用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 疗效比较：早期手术组患者的基本痊愈率、总有效率明显高于晚期手术组（P＜0.01），病死率也明显低于晚期手术组（P＜0.01），见表1。

2.2 并发症比较：早期手术组可以明显降低患者电解质紊乱、感染、肝功能不全、心律失常和消化道出血等症状的发生率，与晚期手术组相比差异有统计学意义（χ2=13.674，P＜0.05），见表2。

3.1 6h内行开颅是手术最佳时机：患者颅脑损伤后，血肿和周围脑组织水肿构成了对脑组织的压迫，因为脑内压的升高，造成大脑移位，脑疝随之形成［1-2］。

（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。

特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。

他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。

中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。

二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。

颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。

由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。

在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。

脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。

当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。

第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。

常与身体其他部位的损伤合并存在。

一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。

全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。

根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。

二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。

三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。

四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。

五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。

第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。

帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。

骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。

2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。

（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。

2）血红蛋白下降表明出血严重。

2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。

2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。

【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。

采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。

颅内压监测与阶梯式治疗方案治疗颅脑损伤李逢佳;司锋;刘振瑞;张守庆;王泉相;宋纯玉;高勇【摘要】目的：探讨无创颅内压监测与阶梯式治疗方案在颅脑损伤治疗中的价值。

方法前瞻性分析2013年10月至2014年8月我院收治72例颅脑损伤患者，随机分为对照组与监测组，每组各36例。

对照组应用传统的观察及治疗方法；监测组根据 GCS 评分分别进行有创（GCS≤8）、无创（GCS >8）颅内压监测，根据颅内压、患者生命体征、GCS 变化指导采取个体化阶梯式治疗方案控制颅内压并观察各组患者甘露醇用量、开颅手术治疗例数、ICU住院天数、6月后 GOS 评分评价疗效。

结果监测组甘露醇用量、开颅手术例数较对照组明显减少（P <0.01）。

重症 TBI 患者平均 ICU 住院天数监测组较对照组明显缩短。

GOS 评分监测组明显优于对照组（P <0.01）。

结论对颅脑外伤患者无论在有创、无创 ICP 监测指导下调整阶梯式个性化治疗措施，均能减少甘露醇用量，缩短 ICU 住院天数，提高患者预后，应该在临床大力推广。

%Objective:To explore the values of invasive,non-invasive intracranial pressure(ICP)monitoring in step-wise therapy of traumatic brain injury(TBI). Medthods:Seventy-two patients with TBI were randomly divided into ICP mo-nitoring group and conventional therapy group( control group)admitted at Department of Neurosurgery,Laiwu People′s Hospital Affiliated to Taishan Medical University from Oct. 2013 to Aug. 2014 and were evaluated prosepectively. The con-trol group had traditional observation and treatment. Monitoring group wa s divided into two groups of invasive(GCS≤8) andnoninvasive(GCS > 8)ICP monitoring according to GCS score. ICP,vital signs and GCS score changes of patient were used to guide individualizedand stepwise treatment. Control of intracranial pressure change,GOS score and mannitol dos-age were observed to evaluate the effect of the treatment. Results:Compared with the traditional group,the dose of manni-tol monitoring group significantly reduced(P < 0. 01). At follow-up of 6 months,GOS score of ICP monitoring group was significantly better than that of the control group(P < 0. 01). Conclusion:ICP monitoring significantly reduces the doseage and duration of mannitol therapy,for TBI TBI patients ICP should be monitored as early as possible. ICP monitoring can help the finding changes of patients′ condition timely,guidance and adjustment of individualized and stepwise treatment in time. It can aslo improve prognosis,and therefore is worthy of clinical application.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2015(000)011【总页数】4页(P1221-1224)【关键词】颅脑损伤;颅内压监测;阶梯治疗;甘露醇;闪光视觉诱发电位【作者】李逢佳;司锋;刘振瑞;张守庆;王泉相;宋纯玉;高勇【作者单位】泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199;泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜 271199【正文语种】中文【中图分类】R651.1+5颅脑损伤后可由多种因素导致颅内压升高，从而造成继发性脑灌注下降，脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀脑疝而死亡。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。

2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。

对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。

一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。

但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。