腘窝囊肿知情同意书

患者因“发现右侧腘窝包块1月。

”入院，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，包块位于右侧腘窝，大小约3.5*3cm，边界清楚，质软，表面未见静脉怒张，无溃疡及窦道。

彩超提示：右侧腘窝囊肿。

入院完善相关检查，结合患者病史、临床表现，明确诊断后，于2019-08-14在持硬麻下行“右侧腘窝囊肿切除术”，术后病检未回示。

经抗补液、止痛等对症治疗，患者饮食、二便恢复正常，切口无红肿、渗液，病情恢复出院。

右侧腘窝囊肿
治愈
1、休养15天；
2、出院后间隔2天换药至拆线，术后14天拆线。

3、如有不适及时就诊。

囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄住院/门诊号申请科室当前诊断拟活检脏器或者病变活检日期年月日患者因病情需要，具备穿刺活检的习惯症，拟行超声影像引导下穿刺活检术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及有关的医疗风险详尽的告知患者或者亲属，具体如下：超声影像引导穿刺活检术是在实时影像监控与引导下实施对体内病变的穿刺，获取病变部位的细胞或者组织材料，为获得病变的病理诊断而应用最广泛的活检术式之一。

但是，作为一种微创的活检术式，仍然存在如下医疗风险的可能：1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；2、穿刺活检的部位或者脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或者手术止血等，严重时可能危及生命；3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置；4、穿刺部位或者脏器继发感染，并可能需要局部或者全身抗感染治疗；5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或者转移，并需要后续处理；6、不一致穿刺部位或者脏器存在其特定的风险，如：♢肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；♢肺脏、纵膈、心包：气胸、血胸、心包填塞、咯血等；♢胰腺：急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；♢甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；♢胆囊、胆道：胆汁性腹膜炎、胆漏等；♢腹膜后、盆腔：严重出血、肿瘤种植等；♢腋窝、四肢：周围神经损伤，出现相应的感受或者运动功能障碍；♢前列腺：一过性菌血症、血尿、直肠出血、急性尿潴留等。

7、其他无法事先预料的医疗风险；我们医务人员将努力通过认确实准备、精心的专业操作，力争成功取材，避免、减少或者减轻发生上述医疗风险，但由于不一致疾病及个体的差异与复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。

患者及其家属已完全懂得上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意同意本次穿刺活检术，以签字为证。

主诉：右侧腘窝渐大性包块6年。

现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。

今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。

患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。

既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。

一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。

月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；48岁绝经。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

体格检查T ：36.4℃P：88次/分R：20次/分BP：172/90mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。

全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。

眉毛无稀疏、脱落。

双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。

颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腘窝囊肿手术记录
手术日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX，性别：女，年龄：XX岁
主治医生：XXX
手术名称：腘窝囊肿切除术
麻醉方式：全身麻醉
手术过程：
1. 患者入室后，进行全身消毒和铺巾。

2. 给予全身麻醉，并进行气管插管。

3. 采用侧卧位，将患肢向上抬起并加以支撑。

4. 在腘窝处进行局部消毒，并注射局部麻醉药物。

5. 制作外科手术场，在腘窝处切开皮肤及皮下组织层。

6. 手指探查到囊肿后，用钳子轻轻地将其取出。

同时检查周围组织是否有病变或感染迹象，并做必要处理。

7. 将取出的囊肿送至病理科行常规检查和病原学培养等相关检测项目。

8. 清洁伤口并缝合皮肤及组织层。

在伤口处敷上无菌纱布和压力包扎带，并加以固定保护。

9. 完成手术后，拔除气管插管并转移到恢复室观察一段时间。

如无异常情况，则可以回到普通病房接受进一步治疗和康复训练等工作。

注意事项：
1、在操作前应对患者的基本情况、既往史、过敏史等方面进行详细询问与评估；
2、严格遵守无菌操作规范；
3、根据实际情况选择适当的止血方法；
4、在缝合时应注意美容效果与功能恢复问题；
5、为了减少感染风险，在手术结束后应给予足够的预防性抗生素治疗。

围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执，一份入档案）病案号：
姓名：魏可新性别：女年龄：18岁职业：农民科别：外科
入院时间：2014年03月29日9时30分
出院时间：2014年04月9日12时00分共住院11日入院情况：患者半年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。

无发热、跛行等不适，未作诊治。

肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，诊断为右侧腘窝囊肿。

未作进一步诊治。

因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。

发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

入院诊断：右侧腘窝囊肿
诊疗经过：手术治疗
出院诊断：右侧腘窝囊肿
出院情况：11天创口拆线，创口愈合整齐，生命体征平稳，无头疼、头晕不适，病情明显好转出院。

出院医嘱：1、继续药物治疗；
2、不适门诊随诊。

住院医师签字：主治医师签字：。

首次病程记录2014-10-08 10:20:35患者宋值新，男，74岁。

一病例特点：1.主诉：双侧腘窝包块3年余2.现病史：患者三年前无意中发现双腘窝包块，未予重视，近一年自觉包块增大，以右侧为明显，右膝下蹲时稍受限，增在当地卫生室就诊，建议到上级医院进一步诊治，故今来我院门诊就诊，拟“双侧腘窝囊肿”收住入院。

病程中无消瘦，无发热，无咳嗽，无下肢疼痛等。

3.既往史：患者既往有高血压病十年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

，手术外伤史，输血史，过敏史4.体格检查：T：36.5 ℃P：64次/分R：20次/分BP：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉嗅觉情况，口唇红润，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。

胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称。

呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。

叩诊清音，呼吸规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。

肝脏肋下未触及，脾脏未触及肿大，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。

手术同意书
姓名：翁爱群性别：女年龄：46岁科室：外科床号：61床住院号：641
手术日期：2016年03月05日
术前诊断：腘窝囊肿
手术名称：腘窝囊肿切除术
麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术者：
手术指征（适应证）：腘窝囊肿
手术要点：保护腘窝血管神经及肌腱等重要组织
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：
01. 麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。

；
02.术中、术后可能诱发隐匿性疾病（如心脑血管意外）；
03. 术中可能发生创伤性休克、失血性休克、严重者危及生命；
04. 术中术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，可能致腹部症状及肢体症状，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命；
05.因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等；
06. 术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，术后切口周围麻木、疼痛可能。

07. 术后极易复发，可能需要多次反复手术治疗；
08. 如病变涉及关节腔，术后可能反复流关节液，需引流及关节外固定。

09.其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。

手术医师：住院医师：汪胜光
2016年03月05日
以上情况医生已详细告知，我已经理解并愿意承担手术风险，同意手术。

并签字为证.
患者及家属是否同意手术签名：
2016年03月05日
住院医师: 汪胜光
2016年03月05日。

检查知情同意书-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
一、疾病介绍及治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我有必要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。

二、检查潜在风险及对策：
医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。

三、患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。

3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到检查100%成功的许诺。

5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
四、医生陈述：
我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日。

附件3腘窝囊肿临床路径一、腘窝囊肿床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腘窝囊肿行腘窝囊肿切除术（二）诊断依据1.症状：腘窝囊肿多发生于儿童与老年人，儿童发病为先天导致，两侧对称。

老年人多表现为膝关节无力、软弱、关节后部疼痛等。

囊肿较大时可妨碍膝关节的伸屈活动，甚至可影响腘窝的静脉回流，出现局部或膝关节以下部位水肿。

但大多数患者自觉症状不多。

囊肿长大到一定程度则膝关节屈曲活动受限。

2.体征：在腘窝部可触及有弹性的波动性肿物，表面光滑，质地较软，压痛不明显，而且和皮肤或其他组织不粘连。

X线检查：将空气注入囊内拍摄X线片，可发现滑囊与关节相通，以此则可确定诊断。

超声检查检查腘窝囊肿可明确诊断。

3.鉴别诊断：1．半月板囊肿。

2．膝部腱鞘囊肿3．胭窝动脉瘤4．腘窝动脉囊性变5．孤立性外生骨疣6．腘窝静脉曲张7．半膜肌断裂或肥大8．股二头肌腱囊肿及起自膪外侧神经的囊肿。

（三）治疗方案的选择1.非手术治疗：小的、无症状的不需治疗。

也可穿刺抽液，局部注射波尼松龙，效果较好。

2.手术治疗：大的、影响病人生活和工作的，手术切除。

（四）标准住院日为 15-17 天（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合M71.201腘窝囊肿疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备 1-2 天（指工作日）1.所必须的检查项目：血常规、尿常规、肝功、血糖、血型、出凝血时间、肾功、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电、胸片，腘窝彩超。

2.根据患者病情可选择检查项目：血离子、血脂、血粘度测定、心彩、腹彩。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（4）使用本药前须进行皮试。

高州市马贵镇卫生院手术知情同意书
住院号：姓名：性别：年龄：岁床号：床
因患经本科医生研究决定，需要施行的手术治疗。

并根据术中情况，具体选择最佳的手术方式。

绝大部分病人手术平稳，康复顺利。

但仍有小部分病人术中及术后可能发生以下并发症及意外情况，重者可能危及生命。

特向家属说明如下：
1、麻醉时出现麻醉意外：呼吸、心跳骤停，危及生命。

2、术中损伤血管致大出血，严重者可至休克危及生命；损伤附近器官、血管、神经组织严重者可致不可逆性严重损害。

3、术后出血，切口感染不愈合，下肢活动障碍，肺感染。

4、术后可能肿物复发，电解质紊乱等。

5、术前有高血压病，术中术后可能出现高血压脑病、心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外等。

6、除以上情况可能发生外，还可能有其他意想不到的意外情况发生，请患者家属慎重考虑。

以上术中术后可能发生的情况，我们已了解。

如若发生以上情况，我们将积极协助医生做好抢救工作，交纳一切费用。

我们同意接受手术治疗。

患者意见：签名：
家属意见：签名：与病人关系：
20 年月日
主管医师：
20 年月日。

腘窝囊肿（Bakers囊肿）
腘窝囊肿（popliteal cyst），⼜称Baker‘s囊肿，指腘窝深部滑囊肿⼤或膝关节滑膜囊向后膨出的统称。

属于滑膜囊肿，为腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊积液形成，多与膝关节相通。

名称由来：
早在1829年Dupuytren就提出腘窝囊肿这⼀病名，1840年Adams⾸先论述了腘窝囊肿与半膜肌滑囊和膝关节腔相通的关系，1877年 Baker发表了对腘窝囊肿的经典性论述，后来⼀直延续⾄今。

临床表现：
腘窝囊肿患者可⾃觉腘窝部不适或⾏⾛后酸胀感，触及肿物，有时可⽆⾃觉症状，检查时在腘窝可触及⼀囊性肿物，⼀般⽆压痛，⼤⼩不等。

超声图像：
超声检查腘窝囊肿准确⽆创、准确、⽅便快捷，为⾸选检查⽅法。

⼆维超声表现为腘窝软组织内，关节囊后⽅⼀圆形或椭圆形⽆回声液性暗区，边界清楚，光滑，横切⾯时可见腘窝囊肿⼤多数在深部有蒂与关节腔相通，囊肿可位于腘动、静脉内外侧及正后⽅，内部回声多均匀，部分可见散在强回声光点或光斑，少数可见强回声分隔。

彩⾊多普勒超声检查不仅可清楚显⽰腘窝囊肿的位置、⼤⼩、边界及有⽆分隔、和腘窝动静脉的⽐邻关系，以及是否压迫静脉引起深静脉⾎栓等重要信息，还可判断囊肿与膝关节腔的关系，为后期的治疗提供指导。

超声新视野特别呈献！
公告通知。

临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。

一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。

经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。

二、这个[治疗/检查]是啥样的。

1. 治疗/检查的大致过程。

如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。

比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。

要是治疗的话，那就各有各的方式啦。

像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。

这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。

2. 可能需要的时间。

检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。

这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。

治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。

[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。

三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。

1. 常见的情况。

在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。

比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。

要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。

做完之后也可能会有些反应。

像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。