肝豆状核变性患者ATP7B基因8、12号外显子突变的DNA分析

肝豆状核变性的基因诊断及治疗ATP7B基因及其突变WD的致病基因为ATP7B位于13号染色体长臂(13q14.3), 长约7.5kb，含21个外显子，编码P型铜转运三磷酸腺苷酶，其功能主要是负责铜转运，当基因发生突变时使其功能减弱或丧失，从而使铜离子在特定的器官和组织沉积而致病［2］。

ATP7B 蛋白主要表达于肝、肾、胎盘组织当中，不同组织中，ATP7B基因具有不同的剪接方式［3］。

ATP7B蛋白符合P型铜转运三磷酸腺苷酶的一般结构特点，具有TGEA模序、DKTG1模序、TGDN模序，以及连接ATP结合区与参加阳离子结合和转导的跨膜区的保守功能域MVGDGVNDSATP7B蛋白的N-端具有6个铜结合模序(GMTCXXC)目前报道的ATP7B基因突变超过千种，其中80浓上为替代突变(substitution) 。

这些突变中，有的导致基因功能缺失，有的降低蛋白活性，有的甚至产生毒性。

不同的人群，基因突变的分布明显不一致。

基因突变的检测方法目前主要有三类方法，一类检测点突变及小片段的插入、缺失突变，一类检测大片段的缺失改变，最后是连锁分析。

针对点突变最常用的检测方法为直接基因测序或者DGG、E SSCP DHPLC HRM等基因筛查方法联用基因测序，对ATP7B基因的21 个外显子进行检测。

Slavka Vrabelova 等研究了200 个不同白人家系（捷克173，斯洛伐克27）的227位患者，发现在所有检测到的突变类型中，最常见的为His1069Gln ，占57%，其它常见的还有3404delC、Trp779C、Arg778Gly。

Manoj S. Nanji 等对21个不同的日本人患者家系进行基因检测，发现了28种不同的单倍体型，在所有发现的致病等位基因，出现最多的为Arg778Leu，占12% 然后为一种移码突变，1299insC ,占7.1%, 然后为Pro992Leu[4] 。

Chloe Miu Mak 等研究了65 个不同家系的香港中国人患者，发现其中最为常见的突变为Arg778Leu，占17.3%, Pro992Leu，占13.4%，I1148Thr，占8.7%，Thr1178Ala，占5.5%[1] 。

基金项目：广东省中医药局面上项目基金资助（２０１８０３２０２３００１４）黄叶青　古玉梅　刁胜朋　刘爱群　洪铭范：广东药科大学附属第一医院　广东广州　５１８０００脑型肝豆状核变性患者临床特征及基因突变分析黄叶青　古玉梅　刁胜朋　刘爱群　洪铭范 【摘　要】　目的　分析脑型肝豆状核变性病人的临床特点和基因突变的特点。

方法　收集２０１０年１月－２０２０年３月我院５６例脑型肝豆状核变性患者，分析发病年龄、病程、临床表现特点、血象、肝功能、腹部Ｂ超、颅脑磁共振、ＡＴＢ７Ｂ基因变异特点。

结果　５６例脑型肝豆状核变性病人中发病年龄１１～２０岁３４例（６０ ７％），病程１～３年３５例（６２ ５％）；临床表现以震颤起病１６例（２８ ６％），构音障碍起病２４例（４２ ８％），伴有精神、性格障碍者５例（８ ９％）；５６例（１００％）２４ｈ尿铜＞１００μｇ；４５例（８０ ３５％）血清铜蓝蛋白低于０ ２ｇ／Ｌ；眼科裂隙灯下可见角膜Ｋ－Ｆ环阳性５６例（１００％），血细胞减少５例（８ ９％），转氨酶升高１２例（２１ ４％），５０例（８９ ２％）腹部彩超结果均有异常，４１例（７３ ２％）头颅磁共振有异常；４２例（７５％）患者检测出致病变异位点，表现为复合杂合突变或纯合突变，１４例（２５％）患者仅检测到单个突变位点。

所有致病变异中，Ａｒｇ７７８Ｌｅｕ在本研究人群中等位频率最高，占２５ ９％（２９／１１２），其中３例为纯合突变；其次为Ｉｌｅ１１４８Ｔｈｒ（１５／１１２）、Ｇｌｙ９４３Ａｓｐ（６／１１２）、２３０４ｄｕｐＣ（５／１１２）、Ｐｒｏ９９２Ｌｅｕ（４／１１２），等位频率分别为１３ ４％、５ ３％、４ ５％、３ ６％。

结论　脑型肝豆状核变性患者临床表现多样，临床上对于类似患者要完善铜蓝蛋白、２４ｈ尿铜、角膜Ｋ－Ｆ环、腹部彩超、颅脑磁共振等相关检查，基因检测有助于提高早期诊断率。

【关键词】　肝豆状核变性；脑型；临床特点；基因突变 中图分类号：Ｒ７４２ 文献标志码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０２１．０４．０４５Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｏｆ５６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌｗｉｌｓｏｎｄｉｓｅａｓｅＨＵＡＮＧＹｅｑｉｎｇ，ＧＵＹｕｍｅｉ，ＤＩＡＮＳｈｅｎｇｐｅｎｇ，ＬＩＵＡｉｑｕｎ，ＨＯＮＧＭｉｎｇｆａｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌＷｉｌｓｏｎｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　５６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌＷｉｌｓｏｎｄｉｓｅａｓｅｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１０ｔｏＭａｒｃｈ２０２０ｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄ，ａｎｄｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆａｇｅｏｆｏｎｓｅｔ，ｃｏｕｒｓｅｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ，ｂｌｏｏｄｉｍａｇｅ，ｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｂｄｏｍｉｎａｌＢ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｂｒａｉｎｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅ，ＡＴＢ７Ｂｇｅｎｅｖａｒｉａｔｉｏｎｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇｔｈｅ５６ｐａｔｉｅｎｔｓ，３４（６０．７％）ｗｅｒｅａｇｅｄ１１ ２０，ａｎｄ３５（６２ ５％）ｗｅｒｅａｇｅｄ１ ３．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｔｒｅｍｏｒｉｎ１６ｐａｔｉｅｎｔｓ（２８ ６％），ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｉｎ２４ｐａｔｉｅｎｔｓ（４２ ８％），ａｎｄｍｅｎｔａｌａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｔｙｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎ５ｐａｔｉｅｎｔｓ（８ ９％）．５６ｃａｓｅｓ（１００％）２４ｈｕｒｉｎａｒｙｃｏｐｐｅｒ＆ＧＴ；１００ｕｇ；Ｔｈｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｏｆｃｏｐｐｅｒｃｙａｎｉｎｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎ０ ２ｇ／Ｌｉｎ４５ｃａｓｅｓ（８０．３５％）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ５６ｃａｓｅｓ（１００％）ｗｉｔｈｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｎｅａｌＫ Ｆｒｉｎｇ，５ｃａｓｅｓ（８ ９％）ｗｉｔｈｈｅｍｏｐｅｎｉａ，１２ｃａｓｅｓ（２１ ４％）ｗｉｔｈｅｌｅｖａｔｅｄａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，５０ｃａｓｅｓ（８９ ２％）ｗｉｔｈａｂｎｏｒｍａｌａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｌｏｒｄｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｄ４１ｃａｓｅｓ（７３ ２％）ｗｉｔｈａｂｎｏｒｍａｌｃｒａｎｉａｌＭＡＧＮＥＴＩＣｒｅｓｏｎａｎｃｅ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｔｉｃｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｔｅｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｉｎ４２ｐａｔｉｅｎｔｓ（７５％），ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｓｃｏｍｐｌｅｘｈｅｔｅｒｏｚｙｇｏｕｓｏｒｈｏｍｏｚｙｇｏｕｓｍｕｔａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｏｎｌｙａｓｉｎｇｌｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｔｅｗａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｉｎ１４ｐａｔｉｅｎｔｓ（２５％）．Ａｍｏｎｇａｌｌｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｖａｒｉａｎｔｓ，Ａｒｇ７７８Ｌｅｕｈａｄｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔｍｅｄｉｕｍｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ２５ ９％（２９／１１２），ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈ３ｃａｓｅｓｗｅｒｅｈｏｍｏｚｙ ｇｏｕｓｍｕｔａｔｉｏｎｓ．Ｉｌｅ１１４８Ｔｈｒ（１５／１１２），Ｇｌｙ９４３Ａｓｐ（６／１１２），２３０４ｄｕｐＣ（５／１１２）ａｎｄＰｒｏ９９２Ｌｅｕ（４／１１２）ｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙＩｌｅ１１４８Ｔｈｒ，Ｇｌｙ９４３Ａｓｐ（６／１１２），ｗｉｔｈｔｈｅａｌｌｅｌｉｃｆｒｅｑｕｅｎｃｉｅｓｏｆ１３ ４％，５ ３％，４ ５％ａｎｄ３ ６％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴｈｅｒｅａｒｅｖａｒｉｏｕｓｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｅｂｒａｌＷｉｌｓｏｎｄｉｓｅａｓｅ．Ｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ，ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｒｅｌａｔｅｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｃｏｐｐｅｒｃｙａｎｉｎ，２４ｈｕｒｉｎａｒｙｃｏｐｐｅｒ，ｃｏｒｎｅａｌＫ Ｆｒｉｎｇ，ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｌｏｒｄｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ａｎｄｂｒａｉｎｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｆｏｒｓｉｍｉｌａｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｇｅｎｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｉｓｈｅｌｐｆｕｌｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｒａｔｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＨｅｐａｔｏｌｅｎｔｉｃｕｌａｒＤｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ；ＣｅｒｅｂｒａｌＣｅｒｅｂｒａｌＷｉｌｓｏｎＤｉｓｅａｓｅ；ＣｌｉｎｉｃａｌＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ；ＧｅｎｅｔｉｃＭｕｔａ ｔｉｏｎｓ 【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】 Ｔｈｅ１ｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１８０００，Ｃｈｉｎａ 肝豆状核变性（ｈｅｐａｔｏｌｅｎｔｉｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ＨＬＤ），又称为ＷｉｌｓｏｎＤｉｓｅａｓｅ（ＷＤ），是常染色体隐性遗传性疾病，因ＡＴＰ７Ｂ基因突变引起铜代谢障碍，主要以肝硬化和基底核变性为主要表现。

肝豆状核变性ATP7B基因突变的研究进展黄艳;刘志峰【摘要】肝豆状核变性是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,由ATP7B基因突变引起,其临床表型受基因、年龄、饮食、种族、代谢等多种因素的影响.ATP7B基因突变以错义突变为主,最常见的突变类型为H1069Q和R778L.ATP7B基因突变可引起编码蛋白ATP7B的构象改变、表达减少及定位异常等,导致转运铜功能的减弱或缺失,引起铜在肝脏、脑等部位的沉积.目前,肝豆状核变性尚不能被彻底治愈,后期可进展成肝衰竭甚至死亡.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)009【总页数】5页(P1717-1721)【关键词】肝豆状核变性;ATP7B基因;基因突变【作者】黄艳;刘志峰【作者单位】南京医科大学附属儿童医院消化科,南京210008;南京医科大学附属儿童医院消化科,南京210008【正文语种】中文【中图分类】R725.9肝豆状核变性又称Wilson病，是一种以铜代谢障碍为特征的常染色体单基因隐性遗传疾病，病变主要累及肝脏、脑、肾脏和角膜等部位，引起进行性加重的肝硬化、基底节损害、肾脏损害及角膜色素环等[1]。

肝豆状核变性由ATP7B基因突变引起，该基因编码铜转运P型ATP酶(copper-transporting P-type ATPase,ATP7B)。

ATP7B是一种表达在多器官的膜蛋白，主要功能是促进铜随血液及胆汁排泄。

当ATP7B 基因发生突变时，ATP7B在细胞内的定位发生改变，其转运铜能力下降，引起血清铜蓝蛋白合成减少、胆管排铜受阻。

过量的铜蓄积在体内，引起细胞坏死和器官损害，后期严重影响患者的生活质量，最终可引起死亡。

目前，肝豆状核变性的诊断主要依靠典型的临床表现、实验室检查及基因检测，治疗包括青霉胺、锌制剂和肝移植等。

早期诊断和早期干预对于延缓疾病的进展和预防不可逆的后遗症至关重要。

目前，肝豆状核变性的全球患病率大约为1/3万，在隔离人群(如撒丁岛)中，患病率可达1/1万[2-3]，中国香港汉族患病率高达1/5 400[4]。

·3JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, FEB. 2024,Vol.31, No.2, Total No.175【第一作者】许锦平，女，副主任医师，主要研究方向：小儿神经。

E-mail：**************【通讯作者】姚拥华，女，主任医师，主要研究方向：小儿神经。

E-mail：*****************·短篇论著·儿童2型神经纤维瘤并肝豆状核变性一例报告并文献复习许锦平 陈先睿 姚拥华* 白海涛厦门大学附属第一医院儿科，厦门大学附属第一医院儿科重点实验室，厦门大学医学院儿童医学研究所 (福建 厦门 361003)【摘要】目的 探讨1例2型儿童神经纤维瘤并肝豆状核变性的临床特点及基因突变情况。

方法 收集分析2型神经纤维瘤并肝豆状核变性患儿的临床资料及基因结果。

结果 患儿，男，5岁11个月龄，因不自主左眼睑下垂4天就诊，既往有眼球震颤、左侧内斜和视力下降。

DNA测序显示ATP7B基因存在复合杂合突变，该变异为已知致病突变，其中16号外显子上的c.3443T>C错义突变，遗传自表型正常母亲；12号外显子上的c.2804C>T错义突变，遗传自表型正常父亲。

NF2基因存在c.1009C>T(p.Gln337*)无义突变，该变异未见文献报道。

结论 确诊了1例2型神经纤维瘤并肝豆状核变性儿童，丰富了人类基因突变数据库，同时临床医生需提高对基因报告解读的重视和认识。

【关键词】2型神经纤维瘤；NF2；基因肝豆状核变性；ATP7B基因【中图分类号】R742.4【文献标识码】ADOI:Neurofibromatosis Type 2 with Hepatolenticular Degeneration Combined in A Child: A Case Report with Literature ReviewXU Jin-ping, CHEN Xian-rui, YAO Yong-hua *, BAI Hai-tao.Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Pediatric Key Laboratory of Xiamen, Institute of Pediatrics, School of Medicine, Xiamen University, Xiamen 361003, Fujian Province, ChinaAbstract: Objective To explore the clinical and gene mutation characteristics of Neurofibromatosis type 2 combined with Hepatolenticular degenerationin a child. Methods Clinical general data and genetic results were collected and analyzed. Results A 5 -years and 11 months old boy presented with 4 day of sinvoluntary left eyelid ptosis.He had a history of nystagmus, left entrytropism, and impaired vision..DNA sequencing revealed complex heterozygous mutation in ATP7B gene, which is a known pathogenic mutation.The c.3443T>C missense mutation in Exon16, inherited from the phenotypically normal mother .And the c.2804C>T missense mutation in Exon12, inherited from the phenotypically normal father . NF2 gene has c.1009C>T (P .glin 337*) nonsense mutation, which has not been reported in literature. Conclusion The diagnosis of a child with type 2 neurofibroma complicated with hepatomegaly has enriched the human gene mutation database.While clinicians need to increase their attention and awareness of the interpretation of gene reports.Keywords: Hepatolenticular; Degeneration; ATP7B Gene; Neurofibromatosis Type 2; NF2 Gene 神经纤维瘤病2型(Neurofibromatosis type 2，NF2；OMIM 607379)是因NF2抑癌基因突变所致的一种常染色体显性遗传性疾病，其出生发生率为 1/25000。

肝豆状核变性的诊断指标首先，临床表现是诊断肝豆状核变性的重要依据之一、肝豆状核变性的临床表现非常多样化，症状早期可能是轻微的运动障碍，如手指轻微不稳或运动协调性不佳。

随着疾病进展，症状逐渐加重，可能出现震颤、肌肉僵硬、姿势不稳、步态异常、语言和吞咽困难等。

认知和行为方面的障碍也常见，如记忆力障碍、注意力不集中、抑郁、焦虑等。

此外，肝豆状核变性还可以引起其他系统的症状，如视力减退、眼肌运动异常等。

其次，遗传学检查是诊断肝豆状核变性的关键步骤之一、肝豆状核变性是一种常染色体显性遗传疾病，主要由HTT基因突变引起。

一般来说，诊断肝豆状核变性的遗传学检查包括寻找HTT基因的扩增、插入或缺失突变。

一种常用的遗传学诊断方法是PCR（聚合酶链反应）分析，通过检测HTT基因的CAG三核苷酸重复长度来确定诊断。

第三，影像学检查可以帮助诊断肝豆状核变性。

核磁共振成像（MRI）是目前最常用的影像学检查方法，可以显示肝豆状核、神经纤维鞘和皮质脑区等部位的异常变化。

在MRI图像上，肝豆状核呈现为双侧对称性的异常高信号，而其他脑区则可能呈现不同程度的萎缩和异常信号。

最后，实验室检查对于辅助诊断肝豆状核变性也有一定的帮助。

具体的实验室检查包括肝功能检查、生化指标检查和DNA分析等。

肝功能检查包括谷草转氨酶（ALT）、谷丙转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等，主要用于评估肝脏状况。

生化指标检查一般包括尿酸、肾功能、电解质等指标，用于评估疾病对其他系统的影响。

DNA分析可以用来检测HTT基因的突变，进一步确认肝豆状核变性的诊断。

综上所述，肝豆状核变性的诊断需要综合考虑临床表现、遗传学检查、影像学检查和实验室检查等多个方面的指标。

在实际临床中，一般会先根据临床表现进行初步判断，并结合遗传学、影像学和实验室检查等进一步明确诊断。

ATP7B基因外显子测序结果分析开题报告
标题：ATP7B基因外显子测序结果分析
背景：
ATP7B基因是编码下丘脑肝性脑病(Copper Metabolism Disorder，CMD)的重要基因之一，CMD又称威尔逊病，是一种常染色体隐性遗传性疾病，患者体内铜离子的代谢失衡导致其在肝脏、脑、眼等器官积累，
从而引起多种临床表现。

研究目的：
本研究旨在利用外显子测序技术，分析ATP7B基因的变异情况，进一步挖掘其与CMD的关系。

研究方法：
使用Illumina HiSeq平台对25名匿名CMD患者进行外显子测序，
整合生物信息学方法对ATP7B基因进行分析，包括变异类型、基因突变
率（SNVs、INDELs）、氨基酸替换及变异位点分布等。

采用人群频率数据库、疾病数据库、功能预测工具等对ATP7B基因变异进行分析与注释。

预期结果：
本研究将揭示ATP7B基因的遗传变异情况，进一步以系统生物学的角度整合多个数据库及预测工具，建立ATP7B基因遗传变异与CMD疾病发生发展的关系模型；该研究将有望深化我们对CMD疾病及ATP7B基因的认识，为CMD疾病的诊断和治疗提供新的思路和方法。

关键词：ATP7B基因；外显子测序；变异分析；下丘脑肝性脑病。

∗基金项目: 十四五 国家重点研发计划重点专项(编号: 2021YFC2700802)作者单位:200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科第一作者:徐旭,女,25岁,硕士研究生㊂E-mail:xuxu199895 @通讯作者:范建高,E-mail:fanjiangao@ ㊃综述㊃肝豆状核变性治疗现状与展望∗徐旭,施漪雯综述,范建高审校㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀肝豆状核变性(HLD)是由于ATP7B基因突变导致细胞内铜转运功能障碍,从而引起铜过度蓄积在各器官而导致的疾病㊂早期诊断和治疗可以改善HLD患者的预后,减少残疾和早期死亡㊂目前,治疗方法主要包括低铜饮食㊁药物治疗和肝移植㊂但低铜饮食并不能显著减少肠道上皮细胞铜吸收量且过度限制会造成正常组织细胞营养吸收障碍㊂现有的药物治疗方案经常面临患者依从性差㊁神经系统症状恶化等问题㊂肝移植的开展常因供体器官的短缺和终身免疫抑制治疗的需求而受限,而新疗法,如新型药物制剂㊁细胞治疗㊁基因治疗给HLD患者带来了新希望㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝豆状核变性;低铜饮食;药物治疗;肝移植;基因治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.03.040㊀㊀Treatment of hepatolenticular degeneration:Status and prospective㊀Xu Xu,Shi Yiwen,Fan Jiangao.Department of Gastroenterology,Xinhua Hospital,JiaoTong University,Shanghai200092,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀The hepatolenticular degeneration(HLD),also known as Wilson's disease,is an entity of disordered copper metabolism caused by ATP7B gene mutation,which leads to intracellular copper transport dysfunction and excessive accumulation of copper in various organs.The early diagnosis and treatment can improve the prognosis of patients with HLD and reduce disability and early death.The current treatments include a diet with low copper,medical intervention and liver transplantation.However, the low copper diet could not significantly reduce the amount of copper absorption in intestinal epithelial cells,and excessive restriction of it will cause nutrient absorption disorders in normal tissue cells.The present treatment regimens often face problems such as poor adherence and worsening neurological symptoms.The application of liver transplantation is often limited by the shortage of donor organs and the need for lifelong immunosuppression.The new therapies,such as new medicine preparations,cell and gene therapy have brought new hopes for patients with HLD.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hepatolenticular degeneration;Low copper diet;Medication;Liver transplantation;Gene therapy㊀㊀肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD),又称威尔逊病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病[1]㊂铜在小肠吸收后通过门静脉进入肝脏,在肝脏中, 20%的铜通过胆汁排泄,80%则与铜蓝蛋白结合被转运至外周㊂胆汁中的铜大部分(80%)被肠道重吸收,少量(20%)未吸收的通过粪便排出体外[2]㊂ATP7B基因编码的跨膜铜转运P型ATP酶,可将多余的细胞铜通过胞吐作用排泄至胆道,还可将铜输送到分泌途径,并与依赖铜的酶(如铜蓝蛋白)结合[3]㊂在HLD中,ATP7B基因突变导致的非功能性的ATP酶无法排泄胆道中的铜,从而导致铜在肝脏中蓄积,肝细胞受损,将铜释放至循环中,由沉积铜的毒性或非铜蓝蛋白结合的铜形成的氧化应激导致相应组织器官的功能障碍而致病[4]㊂临床表现涉及多个系统,以肝病症状(30~ 50%)㊁神经系统异常(30~40%)或精神与行为障碍(30~ 40%)最常见[5]㊂HLD一经诊断,必须尽早㊁终身治疗以及定期随访㊂一个多世纪以来,尽管在HLD的诊断和治疗方面取得了重大进展,但HLD患者的长期并发症的发生率和死亡率仍然很高㊂究其原因,疾病的罕见性和临床表现的异质性使诊断复杂化,甚至会导致诊断延迟;疾病的多系统表现也增加了治疗方案选择的不确定性㊂此外,大部分需要长期甚至终身药物治疗的患者依从性欠佳以及药物本身的副作用,也进一步增大了治疗难度[6,7]㊂当前HLD的治疗方法主要是通过低铜饮食和使用排铜药物缓解机体铜过载来改善相应临床症状㊂药物作用不佳的患者通过肝移植可彻底纠正HLD基因缺陷导致的肝功能异常㊂但当前存在的治疗方法存在一定的局限性,比如过度限铜饮食具有潜在的危害;长期的药物治疗面临依从性不佳㊁神经系统的恶化㊁副作用大等问题;肝移植技术操作复杂,价格昂贵,还面临供体器官的短缺,长期服用免疫抑制剂及其副作用等问题㊂而新型药物制剂㊁细胞移植㊁基因治疗等作为新兴治疗方式也给HLD患者带来了希望[6,7]㊂本文对HLD目前不同治疗方案进行总结,对未来可能方向进行展望㊂1㊀低铜饮食美国肝病研究协会(AASLD)指南㊁欧洲肝脏研究协会(EASL)临床实践指南以及肝病学和营养学(ESPGHAN)均提到了低铜饮食与药物治疗相结合的重要性[8]㊂AASLD和EASL建议HLD患者应避免食用含有高浓度铜的水和食物(例如肝脏㊁贝类㊁蘑菇㊁巧克力㊁干果和坚果),尤其是在铜排泄疗法的第一年[8,9]㊂HLD不是由铜的过量摄入致病,而是由于铜在肝细胞中排泄障碍中致病㊂因此,较低的铜摄入量只能防止铜的重新积累,对于已经沉积的铜不能通过限铜饮食从体内去除,需依赖于药物排铜[10]㊂目前还没有大量的HLD患者限铜饮食的随机对照临床研究,也没有足够的证据表明限铜饮食对HLD患者有益㊂最新HLD诊疗指南指出过度限制铜饮食还存在营养吸收障碍以及营养失衡问题[11],现有的研究结果表明限铜饮食的效果有限,且过度限铜饮食具有潜在的危害,对于药物治疗依从性良好的患者无需终身限铜饮食[12]㊂2㊀药物治疗基于诱导铜负平衡的HLD治疗药物分为:(1)螯合剂:促进铜从尿液排泄;(2)锌盐:抑制铜从消化道吸收[13]㊂最新的AASLD指南推荐对于有HLD的临床表现和HLD相关组织损伤的有症状的患者的一线治疗应是铜螯合剂,该类药物通过与铜结合诱导铜经尿液排出,促进铜排泄㊂另一类代表药物锌可作为无症状患者的一线治疗[7]㊂2.1青霉胺㊀青霉胺作为最早用于治疗HLD的螯合剂,在临床上得到广泛的应用,它通过结合血浆中非铜蓝蛋白结合的铜,形成青霉胺-铜络合物,从而通过尿液将铜排出体外[14]㊂有研究表明超过10%的患者可能在治疗开始时出现神经系统恶化的表现,其中50%的患者未恢复到治疗前的水平[15]㊂治疗期间出现神经功能恶化表现分为:(1)早期恶化,通常发生在治疗开始后长达6个月,主要与抗铜治疗作为触发因素有关,即随着肝脏和/或大脑中大量储存铜的调动,大脑中铜水平进一步升高㊂(2)晚期恶化,在治疗6个月后发生,主要是由于不依从抗铜治疗和其他因素[16],因此,在临床实践中,治疗HLD的青霉胺的剂量通常采取缓慢递增的方式㊂虽然青霉胺可以在妊娠期使用,但其剂量应减少25%至50%[14]且目前尚无明确证据表明母乳喂养期间青霉胺的使用会对子代发育产生危害,但是,应避免母乳喂养,因为青霉胺通过母乳排泄,可能会干扰婴儿的铜代谢[17]㊂如何减少神经系统状态的恶化是我们使用青霉胺治疗HLD的主要难题,为此,我们需要寻找不引起神经系统恶化的替代治疗药物㊂2.2曲恩汀㊀曲恩汀最初作为替代螯合剂用于对青霉胺不耐受或无反应的患者,其作用机制类似于青霉胺,耐受性可能比青霉胺更好[17]㊂虽然曲恩汀也会导致神经系统症状的恶化,但与青霉胺对比事件发生较少[18]㊂与曲恩汀相关的最常见不良事件是恶心[19]㊂曲恩汀还会螯合铁,因此可能导致缺铁性贫血或铁粒幼细胞性贫血,但在治疗期间应避免补铁,因为铁会与曲恩汀形成毒性复合物㊂与青霉胺类似,妊娠期曲恩汀的剂量应减少25%至50%,曲恩汀没有重大致畸作用[14]㊂2.3锌剂㊀EASL建议将锌作为神经系统表现为主的HLD患者的一线治疗,因为神经系统状态恶化在锌治疗中不太常见[20]㊂锌诱导肠道金属硫蛋白(是一种胞质蛋白,对铜的结合亲和力高于锌),肠细胞中锌诱导的金属硫蛋白优先与膳食铜和分泌到肠道中的铜结合,从而抑制铜的吸收㊂饮食中未被吸收的铜与肠细胞中的铜进入肠腔后通过粪便排出体外[21]㊂锌还诱导肝细胞中的金属硫蛋白,降低血液非铜蓝蛋白结合的铜循环,促进器官排铜[22]㊂锌最常见的不良反应是胃肠道不适㊂但由于锌使用4~6个月才能发挥作用,对于病情严重的患者,一般不做首选治疗,多用于维持治疗㊂锌治疗期间必须严密监测转氨酶水平,若患者应用锌剂治疗一段时间后转氨酶仍然较高,则需要换用其他药物治疗㊂锌在妊娠期是一种很好的治疗选择,也被认为对母乳喂养是安全的[14]㊂2.4其他螯合剂㊀二巯基琥珀酸钠因其尿铜排泄量高且副作用小,被认为是我国治疗HLD的主要静脉用药,已应用50年㊂其适用于青霉胺过敏或出现严重的锥体外系症状的患者,尤其适用于重症和晚期住院患者㊂二巯基丁二酸胶囊可能是我国门诊不耐受青霉胺HLD患者治疗的首选,但对重度或晚期病例疗效不佳[23,24]㊂3㊀肝脏移植治疗虽然药物治疗倾向于稳定大多数患者的病情,但一些患者可能会出现进展性肝病,导致肝硬化和肝功能衰竭㊂暴发性肝衰竭患者及慢性失代偿的HLD患者突发急性肝衰竭是肝移植的最佳适应征㊂Schilsky指出近年来HLD患者肝移植的5年生存率已达到85%~90%[25]㊂但在有严重神经系统并发症的患者中,改善甚微㊂而且,肝移植可迅速恢复患者胆道铜排泄,加速全身铜消耗,从而导致神经系统恶化[14]㊂此外,肝移植在HLD的神经系统表现治疗中的作用仍存在争议,主要有两个原因㊂首先,肝移植术后的患者预后转归差异很大:一些是神经系统损害的逆转,另一些是神经系统表现持续存在和总体死亡率并没有明显的降低㊂其次,仅使用药物治疗也可使得神经系统功能恢复,确定患者是否应继续药物治疗还是接受肝移植以改善或预防神经系统表现的恶化并非易事[26]㊂肝移植不仅受限于供体器官的短缺,肝移植后的患者必须长期服用免疫抑制剂以防止排斥反应以及免疫抑制剂的副作用也使肝移植的应用受限㊂4㊀新疗法探索与展望4.1新药研发㊀四硫钼酸盐(ammonium tetrathiomolybdate, TTM)是一种具抗纤维化和抗炎作用的新型铜螯合剂㊂既可以通过与铜和蛋白质形成惰性复合物来螯合组织铜,也可与肠腔中的铜和蛋白质形成复合物,阻止膳食铜的吸收并在粪便中消除铜[27]㊂研究表明TTM可能比曲恩汀更适合用于神经性WD的初始治疗[28],但TTM形成的复合物不稳定,并且伴有骨髓抑制㊁贫血和转氨酶升高等相关副作用,目前未被批准上市㊂双胆碱TTM(ALXN1840,原称WTX101)是一种口服的铜蛋白结合分子,其可以形成更稳定的复合物,抑制肝脏和神经元铜的摄取及促进胆汁排铜[29]㊂此外,双胆碱TTM可以通过血脑屏障进一步进入神经元细胞㊂给神经症状为主的HLD患者的治疗带来了希望,目前在正在进行3期临床试验审查,以确认其治疗的有效性和安全性[30]㊂4.2细胞治疗㊀肝移植是HLD严重肝功能衰竭的标准治疗方法,但由于供体器官的短缺等问题限制了其应用㊂在HLD 动物模型中,移植适量的正常肝细胞(而不是整个或部分肝移植)可增加铜的排泄到胆汁中并与铜蓝蛋白结合[31]㊂此外,肝细胞的反复移植可使HLD大鼠模型中肝炎相关血清标志物㊁铜蓝蛋白氧化酶活性㊁肝脏铜浓度㊁肝脏组织学水平和预防重型肝炎的标志物基因表达水平趋于正常[32]㊂将健康细胞移植到肝脏是恢复肝胆铜排泄的一种可能的治疗策略㊂然而,当移植健康的肝细胞时,需要约40%的肝体积的肝细胞来正常铜代谢,这可能会限制肝细胞治疗的应用[33]㊂4.3基因治疗㊀由于ATP7B基因突变是HLD发病的根本原因,基因治疗是最可能从根本上治愈本病且最具前景的治疗途径㊂HLD的基因治疗一方面是运用适当的基因载体将正常的ATP7B基因cDNA导入HLD患者肝细胞内,通过非整合载体将基因递送到长期存活的细胞或缓慢分裂的细胞内,并确保该基因在细胞存活期间持续表达,以纠正其基因缺陷从而达到治疗HLD的目的,另一方面通过基因编辑的方式直接纠正突变基因以从根本上治疗HLD[34]㊂目前已用于肝脏靶向基因治疗的病毒载体主要有腺病毒载体㊁慢病毒载体和腺相关病毒载体,用于HLD的病毒载体主要是腺病毒载体㊂在上可以检索到两种关于HLD基因载体治疗药品注册的临床试验,分别是VTX-801(一种复制缺陷重组腺相关病毒载体)和UX701(一种非复制重组基因转移载体),均处于早期临床试验阶段㊂其临床试验的开展意味着HLD基因治疗药物取得了重大进展,但疗效与安全性仍未可知,真正用于临床也仍需时日㊂与使用病毒载体进行基因治疗相比,病毒载体可能会激活先天性或适应性免疫系统并导致严重的炎症反应,而用于体内DNA编辑的成簇规则间隔短回文重复序列(CRISPR)和CRISPR相关蛋白9(Cas9)技术通过非病毒应用来规避这些问题,因此代表了更安全的治疗选择㊂此外,先导编辑是由逆转录酶和Cas9切口酶结构域融合生成,有望纠正绝大多数遗传缺陷用于体内DNA编辑的成簇规则间隔短回文重复序列(CRISPR)和CRISPR相关蛋白9(Cas9)技术的快速发展也在探索用于各种疾病包括HLD的DNA修复[35]㊂5　总结与展望HLD是少数可以治疗的遗传疾病之一㊂在明确HLD诊断后应第一时间使用药物治疗以促进疾病康复或预防疾病进展,并尽量减少高铜食物摄入,但对于药物治疗依从性良好的患者无需终身低铜饮食㊂药物干预可以减少病理性铜沉积缓解相应的临床症状,但多数药物存在较大的副作用,且它们不能恢复铜失衡或治愈疾病㊂目前的药物对中枢神经系统的渗透程度较低,对脑症状的改善有限且有的药物会导致神经系统症状恶化㊂同时,终生治疗以及可能的严重副作用,导致患者药物依从性不佳㊂因此,未来研究聚焦于寻找排铜效果佳㊁毒性低尤其是对神经系统影响小的新型药物㊂肝移植只适用于肝衰竭的患者,且面临技术复杂㊁价格昂贵㊁供体器官的短缺和术后终身免疫抑制等问题㊂由于当前HLD治疗方法的局限性,人们一直在积极寻找替代HLD 的新型治疗方法㊂新型药物的研发㊁细胞移植治疗㊁基因治疗作为新兴治疗方法,为HLD患者的治疗带来了新希望㊂双胆碱TTM可渗透血脑屏障,给神经症状为主的HLD患者的治疗带来了希望㊂将健康细胞移植到肝脏是恢复肝胆铜排泄的一种可能的治疗策略㊂基于基因载体药物的研发以及基因编辑的应用,从我们检索到关于HLD 基因治疗药物的研究VTX-801以及UX701,腺病毒载体在HLD的基因治疗的研究已经从动物试验阶段过渡到临床试验阶段㊂虽然面临免疫反应以及潜在的肝毒性等挑战,但为HLD的基因治疗带来了希望㊂此外,能够规避免疫反应的CRISPR/Cas9及先导编辑为HLD的基因治疗提供了很好的前景,但将其应用到临床可能还需要一段时间㊂新型治疗方式的探索需经历漫长㊁曲折的路,但我们坚信其有可能在未来几十年内改变HLD的管理和治疗㊂如何根据患者的具体病情,个性化地选择合适的治疗方法或药物并进行严格的管理,或可获得较好的效果㊂ʌ参考文献ɔ[1]Schilsky ML.Wilson Disease:diagnosis,treatment,and follow-up.Clin Liver Dis,2017,21(4):755-767.[2]Członkowska A,Litwin T,Dusek P,et al.Wilson disease.Nat RevDis Primers,2018,4(1):21.[3]Scheiber IF,Br ha R,Dušek P.Pathogenesis of Wilson disease.Handb Clin Neurol,2017:142:43-55.[4]Shribman S,Warner TT,Dooley JS.Clinical presentations of Wilsondisease.Ann Transl Med,2019,7(Suppl2):S60.[5]Lucena-Valera A,Ruz-Zafra P,Ampuero J.Wilson s disease:o-verview.Med Clin(Barc),2023,160(6):261-267. 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中国肝豆状核变性ATP7B基因突变及其与临床关系
研究的开题报告
一、研究背景及意义：
肝豆状核变性（Wilson病）是一种常见的遗传性代谢疾病，又称为
铜代谢障碍症。

该病主要由于ATP7B基因突变导致肝脏不能有效地排泄
铜离子，致使体内铜离子过量积聚，从而引发多种临床症状，如肝脏病变、神经系统症状以及心脏等器官损害。

由于该病早期症状不明显，且
与其他疾病的症状相似，很容易被误诊或漏诊。

因此，对ATP7B基因突
变的研究具有重要的临床诊断和治疗价值。

二、研究目的：
本研究旨在探讨中国肝豆状核变性患者ATP7B基因的突变类型及其与临床表现的关系，为该病的早期诊断和治疗提供参考。

三、研究方法：
1. 收集50例确诊的中国肝豆状核变性患者的血样，提取DNA；
2. 对ATP7B基因的全部21个外显子进行测序，确定其突变类型；
3. 对收集的患者进行临床分析，并与突变类型进行比较分析；
4. 运用SPSS软件对数据进行统计学分析。

四、研究预期结果：
1. 确定中国肝豆状核变性患者的ATP7B基因突变类型及其分布情况；
2. 分析不同ATP7B基因突变类型与临床表现间的关系，探讨其诊断和治疗的应用价值；
3. 探讨该病的分子遗传学机制，为基因治疗提供参考。

五、研究意义：
1. 为中国肝豆状核变性的早期诊断和治疗提供依据；
2. 对于其他某些铜离子代谢障碍性疾病的诊断和治疗也是有借鉴意义；
3. 为下一步的基因治疗和个性化医学提供重要信息。

中国人肝豆状核变性基因（ATP7B）第16号外显子的突变
特征
王柠;吴志英
【期刊名称】《中国神经科学杂志》
【年(卷),期】1998(014)004
【摘要】为探讨中国人肝豆状核变民生基因（ＡＴＰ７Ｂ）第１６号外显子的突
变特征，应用聚合酶链反应－单链构象多态（ＰＣＲ－ＳＳＣＰ）技术对无亲缘关系的４４例肝豆状核变民生患者和６０名正常人的ＡＴＰ７Ｂ基因第１６号外显子，进行了突变及多态的筛查，发现了３例患者具有下正常对照不同的单链构象，进一步经ＤＮＡ，测序证实其中２例发生了ＩＩｅｕ１１４８Ｔｈｒ突变，另１例发生了Ｇｌｕ１１７３Ｌｙｓ突变，上述突变均为国际上未
【总页数】4页(P209-212)
【作者】王柠;吴志英
【作者单位】福建医科大学附属第一医院神经内科;福建医科大学附属第一医院神
经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R742.402
【相关文献】
1.肝豆状核变性患者ATP7B基因第14外显子突变的研究 [J], 洪铭范;琚双武
2.肝豆状核变性的临床表型与ATP7B基因第8外显子突变的关系 [J], 韩娟
3.肝豆状核变性ATP7B基因外显子突变研究 [J], 张忠胜;朱英武;徐竹;张艺凡;刘琦;方旭明;刘太双;楚兰
4.肝豆状核变性患者ATP7B基因8、12号外显子突变的DNA分析 [J], 鲍远程;吴鹏;余元勋;蒋怀周;汪鸿浩
5.华中和华东地区肝豆状核变性患者ATP7B基因第13号外显子突变的研究 [J], 程楠;陆兵勋;杜益刚;王训;胡纪源;韩咏竹;潘速跃;杨任民
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儿童肝豆状核变性基因突变初步研究
韩蓓;李堂
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2000(40)10
【摘要】报告8例儿童肝豆状核变性(HLD)患者P型ATP7B酶基因突变情况.应用PCR-SSCP方法检测第14外显子,运用限制性内切酶酶切和DNA直接序列分析技术检测第8外显子.结果8例患儿均未发现第14外显子泳动变位,4例发生第8外显子Arg778Leu纯合子突变,1例存在Arg778Leu杂合子突变.所有上述
Arg778Leu突变均伴有第770位C→G多态.在8例患儿中受累染色体频率:纯合子(8/16)50%,杂合子(1/16)6.25%.表明第8外显子突变是儿童肝豆状核变性的突变热点.MspⅠ限制性内切酶酶切检测是一种简便、经济、快速的诊断方法.
【总页数】2页(P5-6)
【作者】韩蓓;李堂
【作者单位】青岛大学医学院附属医院,266003;青岛大学医学院附属医院,266003【正文语种】中文
【中图分类】R72
【相关文献】
1.肝豆状核变性患者ATP7B基因突变类型及中西医结合治疗效果与中医分型的相关性研究 [J], 吴鹏;鲍远程;余元勋;蒋怀周;汪鸿浩;陈伟
2.以肝病为首发表现的儿童肝豆状核变性临床、病理及基因突变特征研究 [J], 朱
世殊;张鸿飞;董漪;徐志强;甘雨;陈大为;王丽旻n;王福川;钟彦伟;姜君
3.儿童肝豆状核变性临床表型及ATP7B基因突变关联性分析 [J], 陆怡;王建设;俞蕙;王晓红
4.一例肝豆状核变性家庭的ATP7B基因突变研究 [J], 赵龙;国慧;刘世国;宋卫青
5.肝豆状核变性ATP7B基因突变的研究进展 [J], 黄艳;刘志峰
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