肝豆状核变性的诊断指标

肝豆状核变性指南肝豆状核变性（Hepatolenticular degeneration, HLD）（OMIM 277900）又名Wilson 病(Wilson disease, WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。

ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring, K-F环) 等。

WD的世界范围发病率为1/30 000～1/100 000［1］，致病基因携带者约为1/90［2］。

本病在中国较多见。

WD好发于青少年，男比女稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。

WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。

本指南编写者考虑到：① WD的大量文献都由于病例数较少而没有大的配对研究或随机对照试验；②WD的多数药物治疗模式都是既往各个时期对药物缺乏严格评估基础上制定的。

为了尽可能做到下列所推荐的WD诊断和治疗标准化，本指南主要参考了文章“A Practice Guideline on Wilson Disease”［3］，加上国内多个专家的经验写成。

本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级见表1。

表1 本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级表［3］级定义Ⅰ证据来自多项设计良好的随机对照试验，每项包括的参与者数量有足够的统计学功效Ⅱ证据来自最少一项大的设计良好的临床试验，伴或不伴随机化；或来自队列研究或病例对照的分析研究；或设计良好的meta分析Ⅲ证据来自临床经验、描述性研究、或专家委员会的报告Ⅳ未评级一．肝豆状核变性的诊断（一）临床特点1、发病年龄多在5～35岁［3］，3岁及72岁均有（均经基因诊断证实［4,5 ］)2、临床表现①神经症状（锥体外系为主）和精神症状；②肝症状；③角膜K－F环（7岁以下患儿少见）；④其他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。

肝豆状核变性的诊断指标首先，临床表现是诊断肝豆状核变性的重要依据之一、肝豆状核变性的临床表现非常多样化，症状早期可能是轻微的运动障碍，如手指轻微不稳或运动协调性不佳。

随着疾病进展，症状逐渐加重，可能出现震颤、肌肉僵硬、姿势不稳、步态异常、语言和吞咽困难等。

认知和行为方面的障碍也常见，如记忆力障碍、注意力不集中、抑郁、焦虑等。

此外，肝豆状核变性还可以引起其他系统的症状，如视力减退、眼肌运动异常等。

其次，遗传学检查是诊断肝豆状核变性的关键步骤之一、肝豆状核变性是一种常染色体显性遗传疾病，主要由HTT基因突变引起。

一般来说，诊断肝豆状核变性的遗传学检查包括寻找HTT基因的扩增、插入或缺失突变。

一种常用的遗传学诊断方法是PCR（聚合酶链反应）分析，通过检测HTT基因的CAG三核苷酸重复长度来确定诊断。

第三，影像学检查可以帮助诊断肝豆状核变性。

核磁共振成像（MRI）是目前最常用的影像学检查方法，可以显示肝豆状核、神经纤维鞘和皮质脑区等部位的异常变化。

在MRI图像上，肝豆状核呈现为双侧对称性的异常高信号，而其他脑区则可能呈现不同程度的萎缩和异常信号。

最后，实验室检查对于辅助诊断肝豆状核变性也有一定的帮助。

具体的实验室检查包括肝功能检查、生化指标检查和DNA分析等。

肝功能检查包括谷草转氨酶（ALT）、谷丙转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等，主要用于评估肝脏状况。

生化指标检查一般包括尿酸、肾功能、电解质等指标，用于评估疾病对其他系统的影响。

DNA分析可以用来检测HTT基因的突变，进一步确认肝豆状核变性的诊断。

综上所述，肝豆状核变性的诊断需要综合考虑临床表现、遗传学检查、影像学检查和实验室检查等多个方面的指标。

在实际临床中，一般会先根据临床表现进行初步判断，并结合遗传学、影像学和实验室检查等进一步明确诊断。

城镇居民基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药目录肝豆状核变性【准入标准】及肝症状。

1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

3、血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2活力单位或血清铜水平下降(男<11.0umol/L，女<12.6umol/L，儿童<12.6umol/L)。

4、24h尿铜＞100ug。

5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。

关于执行以上标准的说明：临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。

1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。

2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。

资料。

3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。

【诊疗项目】1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。

2、24h尿铜。

3、眼科裂隙灯检查。

4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3次）。

【用药目录】1、驱铜药物2、保肝药物青霉胺二巯丁二酸胶囊硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱谷胱甘肽葡醛内酯3、升白细胞药物4、中药制剂维生素B4肌苷片利血生地榆升白片以上药物门诊治疗仅限于口服药物。

慢性心力衰竭【准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”关于执行以上标准的说明：1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。

2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm 和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。

【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。

2、心电图（每年六次以下）。

4、心脏超声（每年一次）。

3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。

肝豆状核变性诊治指南对比、临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗推荐和预后措施肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)，又称 Wilson 病 (Wilson disease, WD)，是因铜转运 ATP 酶 B（ATPase copper transporting beta，ATP7B）基因突变而导致的铜代谢障碍性疾病。

主要为肝脏和神经系统病变，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，患者出现肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（Kayser-Fleischer ring，K-F 环）等表现。

临床表现复杂，易漏诊、误诊。

表 1. 2021 版、2022 版指南简要对比肝豆状核变性临床表现、辅助检查1）临床表现Wilson 病的临床症状包括神经损害、精神异常、肝脏损害、肾脏损害、骨关节病、心肌损害、肌病等。

女性患者可出现月经失调、不孕或反复流产等（具体临床表现见表2）。

表 2. wilson 病患者各器官系统临床表现2）辅助检查角膜 K-F 环：K-F 环为角膜边缘的黄绿色或黄灰色色素环，一般在手电筒侧光照射下肉眼可见，如未见到，需要采用眼科裂隙灯检查明确角膜 K-F 环。

铜代谢相关生化检查：血清铜蓝蛋白：Wilson 患者一般＜ 200 mg/L（正常值 200～500 mg/L）；24 h 尿铜：Wilson 患者 24 h 尿铜≥ 100 ug（正常人小于 100 ug）。

颅脑 MRI：壳核、尾状核头部、丘脑、中脑、脑桥及小脑 T1 低信号、T2 高信号，少数情况下可出现 T1 高信号或 T1、T2 均低信号。

T2 加权像时，壳核和丘脑容易出现混杂信号，苍白球容易出现低信号，尾状核等其他部位多为高信号。

此外，可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大及额叶皮质软化灶等。

MRI 病灶可随着治疗逐渐变浅变小。

血尿常规：肝硬化伴脾功能亢进时，血常规可出现血小板、白细胞和（或）红细胞减少；尿常规可见镜下血尿、微量蛋白尿等。

Wilson病即肝豆状核变性，其诊断标准包括以下几项：
1.原因不明的急、慢性肝病。

2.年龄在7～8岁以上，出现以锥体外系为主的神经系统症状。

3.Coomb’s试验阴性的急性血管内溶血。

4.不明原因的血尿、肾小管功能不全。

5.不明原因的骨关节症状。

若符合以上三项中的任何一项，且有血清铜篮蛋白降低，可确定本病的诊断。

此外，K-F 环阳性、24小时尿铜＞100μg、肝铜浓度＞250μg干重以上等也可作为诊断的参考指标。

对于出现不明病因肝脏异常的患者，特别是伴有神经系统或精神症状的肝病患者，或者是有一级亲属患肝豆状核变性的患者，尤其要重点考虑本病可能性。

中国肝豆状核变性诊治指南●定义肝豆状核变性，又称 Wilson 病（Wilson′s disease），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。

●致病原因致病基因ATP7B编码一种铜转运P型ATP酶，该基因的致病变异导致ATP酶的功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍●多见于5～35岁●临床表现●神经精神表现●多见于10～30岁患者●肌张力障碍●震颤：最常见粗大不规则震颤●肢体僵硬和运动迟缓：易误诊为帕金森病●精神行为异常：可早于肝脏损害和神经症状，常被忽略●其他少见的神经症状：少数患者可出现舞蹈样动作、手足徐动症、共济失调等神经症状。

Wilson病患者发生癫痫并不罕见可发生在疾病早期，更易发生在排铜治疗过程中●肝脏损害●多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在 10~13 岁起病●急性肝炎①不明原因的黄疸、食欲差、恶心、乏力等急性肝炎症状。

②经护肝降酶等治疗可好转。

●暴发性肝衰竭①其中部分患者伴有溶血性贫血，若不治疗，致死率高达95% ②即便经过排铜和护肝治疗，患者的肝功能仍可能急剧恶化。

●慢性肝病或肝硬化（代偿或失代偿）：缺乏特异性●其他●骨关节病、骨骼畸形、骨质疏松●心肌病、心律失常●角膜K-F环、向日葵样白内障●皮肤黝黑●溶血性贫血等铜离子蓄积在其他系统亦表现出相应的功能异常或损害。

●症状前个体●常规体检发现转氨酶轻度增高但无症状且行 ATP7B 基因筛查确诊●意外发现角膜K‐F环但无症状且行ATP7B基因筛查确诊●Wilson 病先证者的无症状同胞行ATP7B基因筛查确诊●辅助检查●角膜K‐F环●角膜边缘的黄绿色或黄灰色色素环●7岁以下患者一般无法检出●铜代谢相关生化检查●血清铜蓝蛋白●检测方法：①酶学方法：复杂且昂贵②免疫比浊法●正常值：200～500mg/L●铜蓝蛋白 <80 mg/L 是诊断Wilson 病的强烈证据●若铜蓝蛋白<120 mg/L 应引起高度重视，需进行 ATP7B 基因检测明确诊断●妊娠期、接受雌激素治疗、出生后至2岁婴幼儿、20%以上的 ATP7B基因杂合致病变异携带者，以及慢性肝病、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病患者的铜蓝蛋白亦可低于200 mg/L，在临床上需进行鉴别●24h尿铜●检测方法：①电感耦合等离子体发射光谱法②石墨炉原子吸收光谱法●正常值：在规范的 24 h 尿液收集及正常肌酐清除率的前提下，正常人 24 h尿铜<100 μg●Wilson 病患者24 h 尿铜≥100 μg●不明原因肝酶增高的儿童24h尿铜≥40 μg，需进行 ATP7B基因检测明确诊断●血清铜：不推荐●肝铜量●有创检查，不推荐●正常值<40~55 μg/g（肝脏干重）●Wilson病患者>250 μg/g（肝脏干重）●血尿常规●肝脾检查●肝功能：血清转氨酶、胆红素升高和（或）白蛋白降低●肝脾B超：常显示肝实质光点增粗、回声增强甚至结节状改变；部分患者脾脏肿大。

综 述肝豆状核变性诊断及治疗进展侯 枭综述:李光勤审校(重庆医药高等专科学校临床医学系 401331> 关键词肝豆状核变性;血浆铜蓝蛋白;青霉胺;诊断;治疗d o i 10.3969 j .i s s n .1671-8348.2012.09.034文献标识码 A 文章编号 1671-8348(2012>09-0915-03肝豆状核变性 1e P a t o l e n t i c u l a rd e ge n e r a t i o n H L D 又名W i l s o n 病 是一组临床表现具有异质性的常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病D 因患者病程及铜沉积部位的不同 H L D 的临床表现复杂多样 易误诊以致延误治疗D 近年来通过对已确诊H L D 患者的首发症状临床表现 误诊情况及主要辅助检查资料进行分析 得到一系列有价值的 可用于H L D 筛查的临床征象 1 D目前 临床上用于确诊H L D 的检测有血清铜蓝蛋白测定 241尿铜及青霉胺驱铜试验D 人们普遍认为血清铜蓝蛋白含量的下降 0.08g L 具有独立诊断意义 1D H a 1n 等 2 证实 用夹心酶联免疫分析法测定滤纸上干血标本中的血清铜蓝蛋白含量可靠且简便易行 适合大规模筛查D 但值得注意的是有约5%的H L D 患者血清中铜蓝蛋白水平正常此类患者的诊断需结合临床和其他铜生化以及分子生物学指标进行甄别 3D 有学者认为 241尿铜为最好的临床筛查指标但不能单独用于诊断H L D因为某些淤胆性肝硬化和少数肝炎活动期患者也有尿铜排泄量增高的表现服用青霉胺所导致的尿铜增加仅见于H L D 患者 因而尤其适用于症状前H L D 患者的诊断 4-5D 其他仍在研究中的有潜在临床应用价值的检验指标有 1 铜蓝蛋白氧化酶 诊断H L D 敏感性及特异性优于血清铜蓝蛋白含量测定 诊断H L D 的正常值在55U L 左右 62脑脊液铜 为辅助诊断指标 评估脑型患者预后 对区别肝型和脑型患者有参考价值 7 3 神经元特异性烯醇化酶 可判断趋铜治疗中神经症状是否加重 8 4血脑屏障指数 接受青霉胺治疗出现神经症状加重的患者存在血脑屏障损伤的加重 其变化规律及其与神经症状的关系尚需行大样本多中心随机研究进一步证实 95 赖氨酰氧化酶 l y s yl o x i d a s e L o x 及L o x 样蛋白2 L o x -L i k e 2P r o t e i n L o x l 2 为诊断的参考指标 H L D 患者L o x 及L o x l 2的表达上调出现在肝脏纤维化之前 青霉胺具有抑制L o x l 2氧化胶原的作用10D血清前清蛋白 尿液中[2-微球蛋白测定较常规肝 肾功能检测更敏感地反映H L D 患者的肝肾功能情况 有助于及早发现肝肾功能损害 11-12D 影像学及神经电生理学检查虽然不能作为诊断依据 但其特征性改变对反映有无肝脑损害有提示作用D 采用磁共振灌注成像技术观察豆状核 丘脑等部位的局部脑血流量 可发现H L D 患者存在广泛的局部脑血流量降低 13D H L D 患者的肝磁共振成像可显示肝脏轮廓的改变以及间质结节其严重程度与疾病的临床表现及肝功能损害程度相关 14D 经颅多普勒超声较常规磁共振成像能更敏感地探测到深部脑组织蓄积的微量金属 尤其是铜在H L D 患者豆状核中的蓄积虽然其机制仍不明确 但也可作为早期诊断H L D 的一项重要检查 15D 99T 1-2[- N N ,双 2巯乙基 乙撑二胺基 甲基-3[4氯苯基 托烷 99T c 1-T R O D A T -1单光子发射型计算机断层成像 s i n g l e P 1o t o n e 1i s s i o n c o 1P u t e d t o 1o g r a P 1yS P E C T 脑多巴胺转运蛋白 d o P a 1i n e t r a n s P o r t e r D A T 显像可敏感地反映脑型患者及部分非脑型患者黑质-纹状体多巴胺能神经元突触前D A T 的功能状态 D A T 功能降低以纹状体后部为主 16D 此外对于伴有神经系统损害的患者常见快速脑干听觉诱发电位异常 提示铜离子在H L D 患者脑内的蓄积损害了脑干听觉传导通路 3D H L D 的致病基因定位于染色体13C 14.3上 编码一种长约80k b 的P 型铜转运A T P 酶 A T P 7B参与铜跨膜转运的代谢过程 17 标准的分子诊断是直接检测A T P 7B 的突变序列 当只检测到单一突变时 单体型分析可发挥一定的作用D国际上已检测出400多种突变 在特殊人群中可直接检测高频率的突变以简化诊断程序 中国人的常见突变为A r g778L e u 18D 目前H L D 的治疗手段主要有饮食控制药物治疗 手术治疗 干细胞移植及基因治疗等D人们普遍认为H L D 患者应低铜饮食尤其是治疗初期 而在维持期 除贝壳类 坚果类和动物内脏等高铜食物不宜摄入外 并不需严格低铜饮食 19 D 值得一提的是水中亦含铜 通常每升水中含铜量小于0.21g但有10%家庭饮用水的含铜量超过H L D 患者可耐受的标准 2因此有必要对水中含铜量进行检测 以确保H L D 患者的饮用D大量临床经验表明 及时有效的驱铜治疗可改善患者临床症状 甚至可使K -F 环 K a y s e r -F l e i s c 1e r r i n g即角膜色素环消失 影像学表现也可恢复正常D 目前常用的药物有D -青霉胺 曲恩汀 锌剂及四硫钼酸盐D 对以神经症状为主的H L D 患者 尤其是有构音障碍 扭转痉挛及肌张力障碍的患者 建议使用 滴定 法 以防止进一步损害D 甚至有学者指出应忌用铜离子螯合剂 避免增加游离铜离子在血液中的浓度 从而加重临床症状 21 D 四硫钼酸盐具有双重抗铜作用 用药期间神经系统症状加重的可能性较青霉胺及曲恩汀小 不良反应轻微 仅有一过性的骨髓抑制及转氨酶升高 可作为有神经系统症状的H L D 患者的初始用药 19-20D 而锌制剂可用于H L D 患者的初始和终身维持治疗 19D 对于症状较轻的患者可考虑单用锌剂治疗 22D 近年来主张有神经 精神症状的早期H L D 患者应避免使用青霉胺 可用曲恩汀或四硫钼酸盐治疗8周后 以锌剂治疗 维持治疗首选锌剂 因曲恩汀与青霉胺有致畸作用 孕妇首选锌剂D 急性起病的患者约需治疗6个月才能使器官功能得到不同程度的恢复 功能进步期多发生于用药后的6~24个月 也有报道此期限可长达4年 23病情进展快或晚期重症患者可静脉注射二巯丁二钠联合青霉胺或锌剂 24 D除传统的驱铜治疗药物外 最近有研究指出嗜甲烷细菌甲基弯菌O B 3b 产生的甲烷氧化菌素与铜具有极强的亲和力 在H L D 模型大鼠腹膜内注射甲烷氧化菌素可使升高的天冬氨519重庆医学2012年3月第41卷第9期万方数据酸转氨酶降至正常水平,并恢复肝脏的组织学形态,同时血清铜水平也有明显下降~体外试验也证实了甲烷氧化菌素的驱铜活性[25]~由H L D引起的急性或慢性肝功能衰竭是进行肝移植的指征~对于H L D患者,肝移植可以彻底逆转铜代谢异常以及肝功能衰竭,但神经精神症状的改善并不确定,尽管有报道认为移植后H L D患者的神经症状能完全恢复,但不排除长期药物治疗也可达到同样的治疗效果[26-27]~若患者不并发神经精神症状,其长期生存效果好[28]~美国一项回顾性研究显示, H L D患者行原位肝移植术后,患者及移植物的长期存活率都显著高于因其他指征行肝移植者,且年轻患者的预后较年长者佳[28]~对于合并严重脾功能亢进的H L D患者,脾切除及贲门周围血管离断术能迅速提高患者的白细胞与血小板,防止继发感染,使驱铜治疗得以继续进行,且不妨碍以后肝移植的实施,甚至可能延长等待的时间~另外,脾切除保证了有效的肝血流灌注,有利于肝细胞再生[29-30]~而部分脾动脉介入栓塞术更具有创伤小~安全性高~并发症少~术后恢复快的优点,这可能为今后H L D合并脾功能亢进患者提供一个更优的治疗选择[31]~最近有文章报道,用逆转录病毒载体转染间充质干细胞可获得A T P7B高水平表达,而未转录的间充质干细胞在高铜毒性的作用下凋亡,且转染后该基因的表达持续了9周,提示在高铜的微环境中,A T P7B的过表达是重要的选择优势[32],该研究对基因治疗H L D具有提示作用~另外有研究表明, H e P G2细胞微囊化腹腔移植可明显减轻H L D大鼠的肝损害,减少肝铜沉积,加速血清铜的代谢,可成为一种细胞移植治疗H L D的新方法[33]~药物驱铜治疗可逆转铜沉积引起的损伤,但需要终身服药;肝移植可恢复正常铜代谢,但需终身使用免疫抑制剂,存在潜在风险,且手术风险较大;而对于细胞移植和基因治疗,目前还难以在临床推广使用~总之,随着诊断技术及治疗方法的进步,H L D患者的生存期将得到延长~参考文献[1]黄丽,李洵桦,梁秀龄.肝豆状核变性早期临床特点及误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11<11>:134-136.[2]H a h nS H,L e eS Y,J a n g Y J,e ta i.P i i o ts t u d y o f m a s ss c r e e n i n g f o r w i i s o n,sd i s e a s ei n K o r e a[J].M o iG e n e t M e t a b,2002,76<2>:133-136.[3]H e r m a n n w,V i i i m a n nT,w a g n e rA.E i e c t r o P h y s i o i o g i c a ii m P a i r m e n t P r o f i i eo f P a t i e n t sw i t h w i i s o n,sd i s e a s e[J].n e r v e n a r Z t,2003,74<10>:881-887.[4]周香雪,李洵桦.肝豆状核变性患者尿铜研究进展[J].中华现代内科学杂志,2006,3<6>:664-665.[5]S c h i i s k y M L.n o n-i n v a s i v e t e s t i n g f o rw i i s o nd i s e a s e:r e-v i s i t i n g t h ed-P e n i c i i i a m i n ec h a i i e n g e t e s t[J].J H e P a t o i, 2007,47<2>:172-173.[6]周香雪,李洵桦,梁秀龄,等.烯醇化酶的水平变化在肝豆状核变性的临床意义[J].中山大学学报:医学科学版, 2009,30<1>:88-91.[7]周香雪,李洵桦,梁秀龄,等.血脑屏障指数在肝豆状核变性中的临床意义[J].新医学,2007,38<6>:368-370. 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7]研究发现,胸导管在第8胸椎水平以下多以单干的形式存在,但变异较多,起始部出现双干的概率为17%,这可能会导致低位结扎胸导管后仍会发生乳糜胸~V a I e n t i 等 8]指出,胸导管与奇静脉~肋间静脉及腰静脉等的侧支吻合较多,又与邻近的淋巴结~淋巴管形成丰富交通,此结构保证了低位结扎胸导管后不会出现严重的淋巴液淤积~在解剖上,中~上段食管与胸导管的关系较下段食管与胸导管的关系更密切 9],所以,临床上食管癌手术损伤胸导管下段的概率比损伤中~上段的概率小~2 胸导管的生理特点胸导管是一个肌性管,其管壁组织虽然分为3层,但其管壁的分层不如静脉壁清楚~内皮细胞~薄层结缔组织以及不明显的内弹性膜共同组成内膜~陆江等 10]研究发现,人类在40岁以前胸导管有较大弹性,但40岁以后其管壁出现退行性变,管壁逐渐变薄~变脆~在第6胸椎以上的胸导管有瓣膜,注入左静脉角处的胸导管有成对的瓣膜,其作用是防止静脉血的返流~r o c h a 等 11]发现胸导管有自发性和节律性收缩的功能,通过每隔10～15s 的收缩将管内的乳糜液注入左锁骨下静脉~K o r k u t 等 12]研究发现食管的蠕动~胸导管内的瓣膜系统与呼吸引起的压力波动以及膈肌脚收缩共同促进乳糜液的向心流动~由于胸导管壁层缺乏肌层,其损失后的愈合不能依靠受损胸导管自身的收缩,而主要依靠损伤处周围的胸膜腔逐渐粘连而使之闭合~因此,食管癌术后乳糜胸的治疗常采用胸腔内粘连剂注射法~M i gI i o r i 等 13]发现,门静脉系统主要吸收小于10个碳原子的轻链脂肪酸,肠内淋巴管主要以分子团的形式吸收长链脂肪酸~从进食开始到脂肪出现于静脉血中的时间不到1h ,吸收的高峰在进食后6h ~因此,在发生乳糜胸后需用中链脂肪酸为患者提供营养支持~3 食管癌术后乳糜胸的形成分析食管癌术后乳糜胸的形成原因较多,张荣新等 14]认为,其主要原因在于胸导管管壁薄,且位于主动脉弓后上方,与食管外纤维膜紧贴,游离此处食管时容易将其损伤~同时由于食管癌晚期具有外侵的倾向,容易出现肿瘤向后方浸润,术中分离困难~F a u I i 等 15]对胸导管的变异研究发现,其变异率可达到近40%,其中,胸导管在膈肌水平出现双管及多管的近20%~719重庆医学2012年3月第41卷第9期万方数据。