改良法修复拇长伸肌腱自发性断裂的临床疗效

改良法修复拇长伸肌腱自发性断裂的临床疗效安洪宾;郑鑫;陈滔;王海宝【摘要】Objective To explore the operation method of modified extensor indicis proprius( EIP ) transfer for reconstruction of spontaneously ruptured extensor pollicis longus ( EPL ) and to evaluate the clinical long-term results. Methods 20 cases of spontaneous rupture of EPL were operated by modified EIP transfer to reconstruct extension function. Results All of them were followed up for 8 ~ 37 months. Thumb extension lost 0 ~ 1. 8 cm, and flexion lost 0 ~2. 3 cm. Index e xtension lost 0° ~ 10°. According to specific EIP-EPL evaluation method( SEEM ), the results were excellent in 15 cases, and good in 5. Conclusions Reconstruction of EPL function by modified EIP transfer is effective and uncomplicated. The transferred tendon is strong enough with satisfied results.%目的探讨改良的示指固有伸肌腱修复拇长伸肌腱自发性断裂的手术方法及临床疗效.方法对20例拇长伸肌腱自发性断裂且示指固有伸肌功能存在、动力正常的患者采取改良法重建拇长伸肌腱功能.结果 20例均获随访,时间8个月~3年1个月.拇指背伸抬高丢失0~1.8 cm,拇指屈曲丢失0~2.3 cm;示指背伸丢失角度0°~10°.根据SEEM评分标准评价疗效:优15例,良5例.结论采用改良的示指固有伸肌腱重建拇长伸肌腱功能,手术操作简单,转位肌力量足够强大,疗效满意.【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2013(016)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】拇长伸肌腱自发性断裂;功能重建;示指固有伸肌腱;改良【作者】安洪宾;郑鑫;陈滔;王海宝【作者单位】台州市立医院手外科,浙江,台州,318000;台州市立医院手外科,浙江,台州,318000;台州市立医院手外科,浙江,台州,318000;台州市立医院手外科,浙江,台州,318000【正文语种】中文【中图分类】R687.2;R686.1拇长伸肌腱自发性断裂临床常采用肌腱转位术重建拇长伸肌腱，示指固有伸肌与拇长伸肌具有相似的解剖学及生物力学特性，常被用于转位的首选。

为增加转位肌的力量，确保拇指背伸功能的恢复，2009年1月～2012年5月，笔者在传统术式基础上进行改良，对20例拇长伸肌腱自发性断裂且示指固有伸肌存在、动力正常的患者采取改良法重建拇长伸肌腱功能，效果满意，报道如下。

1 材料与方法1．1 病例资料本组20例，男8例，女12例，年龄29～62岁。

均为拇长伸肌腱自发性断裂。

致伤原因:桡骨远端骨折后继发12例，类风湿性关节炎4例，原因不明4例。

临床表现:拇指末节下垂，指间关节主动伸直受限，被动活动正常。

屈曲角度为10°～22°。

患者示指固有伸肌腱经检查均存在(被动屈曲3～5指，背伸示指掌指关节功能存在)，其余手指及腕关节活动无异常。

1．2 手术方法臂丛麻醉。

在第1掌骨尺背侧纵向作一长约5 cm弧形切口，显露、分离断裂的拇长伸肌腱远端，并从切口拉出用湿纱布包裹以防干燥。

于示指掌指关节背侧纵向作约1 cm弧形切口，显露示指指总伸肌腱和示指固有伸肌腱，示指固有伸肌腱位于指总伸肌腱的尺侧稍深面，在腱帽近侧将两肌腱对边缝合固定，在缝线的近端切断示指固有伸肌腱。

再于腕关节背侧纵向作一长约5 cm弧形切口，显露并抽出已切断的示指固有伸肌腱。

同时寻找拇长伸肌腱断裂近端，肌腱回缩明显者可适当延长切口，找到拇长伸肌腱近端后，牵拉肌腹感觉肌肉舒缩能力是否良好，并用电刀或血管钳检查肌腹正常收缩是否存在，对于拇长伸肌腱近端回缩不明显，且肌腹收缩功能基本无改变的患者，将拇长伸肌腱近端肌腱及相连肌腹以一定的张力缝于食指固有伸肌上(对于肌腱回缩明显且肌腹收缩功能减退的患者予以传统术式治疗，不纳入本组病例)。

然后将示指固有伸肌腱穿过指总伸肌腱下方通过皮下隧道，行示指固有伸肌腱与拇长伸肌远端做编织缝合，再将远端多出的示指固有伸肌腱从背侧绕过拇短伸肌腱，反折缝于拇长伸肌腱上。

缝合时腕背伸20°，拇指桡侧外展，掌指关节和指间关节伸直位做编织缝合。

先缝2针后被动屈伸拇指，张力满意后再加强缝合。

见图1、2。

1．3 术后处理腕背伸10°，拇指桡侧外展、伸直位石膏固定4周。

5周进行主动屈伸活动，不对抗阻力，7～8周进行主动抗阻力练习。

1．4 评价标准采用SEEM(specific EI-EPL evaluation method)评价方法对术后拇指背伸抬高丢失、拇指屈曲丢失、示指单独背伸丢失等指标进行评估:优100～81分;良80～61分;可60～41分;差≤40分。

2 结果20例均获随访，时间8个月～3年1个月。

患者均能适应并掌握拇指及示指的独立背伸活动，拇指背伸抬高丢失0～1.8 cm，拇指屈曲丢失0～2.3 cm;示指背伸丢失角度0°～10°。

根据SEEM评分标准:优15例，良5例。

患者均未因示指背伸力量减弱对生活、工作造成明显影响。

3 讨论3．1 手术治疗现状临床上修复拇长伸肌腱断裂的方法有3种:肌腱的直接缝合、肌腱转位和肌腱移植［1－4］。

其中肌腱转位是临床上较为认可、最常应用于修复拇长伸肌腱的方法。

用于转位的肌腱包括示指固有伸肌腱、桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱［4－7］。

示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱解剖位置相近，两者为协同肌，转位后患者适应时间短，并且示指原有伸指功能仍能维持，是一种经典的肌腱转位方法。

但是有学者［5］指出，示指固有伸肌的背伸肌力较拇长伸肌下降一级，转位后拇指背伸功能欠理想，需要适当增加移位肌的力量维持拇指背伸的张力，可选用桡侧腕长伸肌腱来替代拇长伸肌腱，认为桡侧腕长伸肌张力分数约为拇长伸肌的3倍，足以代偿正常拇长伸肌肌力，且认为桡侧腕短伸肌力臂短，是伸腕的主要动力，切除桡侧腕长伸肌腱不会对伸腕造成影响。

王仁润等［7］认为桡侧腕短伸肌是伸腕的次要肌，切取后对伸腕功能无影响，更适合用于肌腱转位。

3．2 改良术式的选择应用示指固有伸肌作为转位肌腱的选择，可减少对同侧手腕功能的影响，并且尝试对拇长伸肌近端功能的再利用。

但由于肌腱陈旧性断裂可能导致近端肌腱回缩明显甚至肌腹废用性萎缩。

术式的选择以术中探查为依据，即在能找到拇长伸肌腱断端近端的前提下，牵拉肌腹感觉肌肉舒缩能力是否良好，并用电刀或血管钳检查肌腹正常收缩是否存在。

如拇长伸肌功能无明显改变，可行改良法术式。

图1 手术示意(自行设计) ① 拇长伸肌腱近侧断端与相邻示指固有伸肌腱缝合;② 拇长伸肌腱远侧断端与示指固有伸肌腱编织缝合;③ 示指固有伸肌腱远端绕过拇短伸肌腱反折缝于拇长伸肌腱图2 右拇长伸肌腱自发性断裂 A．找到拇长伸肌腱近、远端断端，检查肌腹舒缩能力;B．分离出示指固有伸肌腱备用;C．拇长伸肌腱近端与相邻示指固有伸肌腱缝合;D．示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱远端编织缝合后，远端绕过拇短伸肌腱反折缝于拇长伸肌腱。

①为拇长伸肌腱近端，②为拇长伸肌腱远端，③为示指固有伸肌腱，④为拇短伸肌腱3．3 手术经验总结在传统示指固有伸肌腱转位术式的基础上，将找到的近端拇长伸肌腱与邻近的示指固有伸肌腱缝合，增加转位后动力肌的力量。

并且将远端编织缝合后剩余的示指固有伸肌腱环绕拇短伸肌腱反折缝合于拇长伸肌腱上，其目的是将拇短伸肌腱与重建后的拇长伸肌腱联系在一起，利用拇短伸肌原本伸拇指掌指关节的力量带动拇长伸肌腱的活动，进一步确保拇指背伸功能的稳定。

尤其是术后出现缝合肌腱粘连，可以通过功能锻炼纠正及拇短伸肌的代偿功能，仍然可以保障拇指背伸功能，避免二次手术。

本组患者采用了改良后的示指固有伸肌腱转位重建拇长伸肌腱功能，手术步骤在原有的基础上稍加改进，不增加额外切口或少许延长腕背切口，手术操作简单，可行性强，术中肌腱多重缝合，增强动力肌力量，确保拇指背伸功能的恢复。

但术中应注意对缝合张力的控制，避免影响患者拇指的屈曲功能。

示指固有伸肌腱转位重建拇指背伸功能，示指背伸力量会受到一定程度的影响，术前应明确告知患者及其家属，如患者对示指力量要求较高则改用其它术式。

本组患者均未因示指背伸力量减弱对生活、工作造成明显影响，可能跟患者多以体力劳动为主有关。

参考文献:［1］ Loos A，Kalb K，Van Schoonhoven J，et al．Reconstruction of the extensor pollicis longus tendon by transposition of the extensor indicis tendon［J］．Handchir Mikrochir Plast Chir，2003，35(6):368－372．［2］ Saur M A，Van Schoonhoven J，Kall S，et al．Reconstruction of the ruptured extensor pollicis longus tendon using a tendon interposition graft ［J］．Handchir Mikrochir Plast Chir，2003，35(6):377－382．［3］ Choi J C，Kim W S，Na H Y ，et al．Spontaneous rupture of the extensor pollicis longus tendon in a tailor［J］．Clin Orthop Surg，2011，3(2):167－169．［4］ Figl M，Mayer M，Lederer S，et al．Extensor pollicis longus rupture after distal radius fracture:results of reconstruction by transposition of the extensor indicis tendon and postoperative dynamic splinting［J］．Wien Klin Wochenschr，2011，123(15 － 16):485－487．［5］魏壮，崔树森，刘飙，等．拇长伸肌腱自发性断裂的临床分析及治疗［J］．中国修复重建外科杂志，2006，20(2):200－201．［6］詹海华，阚世廉，费起礼，等．食指固有伸肌腱转位重建拇长伸肌功能及评价［J］．中国修复重建外科杂志，2004，18(4):301－303．［7］王仁润，姚建华，朱兵，等．拇长伸肌腱自发性断裂桡侧腕短伸肌腱替代术的临床应用［J］．中华手外科杂志，2008，24(5):260－262．。