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头晕护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]以及科室护士若干。
一、病例介绍。
患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕[X]天”入院。
患者诉头晕呈持续性，无明显诱因，改变体位时头晕稍有加重，伴有轻度恶心，无呕吐、视物旋转等症状。
既往有高血压病史[X]年，规律服用降压药（[具体降压药名称]）。
二、护理评估。
# （一）一般状况。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]，正常。
脉搏：[脉搏数值]次/分，稍快，可能与头晕不适有关。
呼吸：[呼吸数值]次/分，平稳。
血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg，血压控制在正常高值范围，责任护士[护士姓名]已告知医生，医生表示密切观察血压变化。
2. 神志与精神状态。
患者神志清楚，精神欠佳，头晕导致患者情绪有些烦躁，总是担心自己得了什么严重的疾病。
责任护士[护士姓名]对患者进行了心理安抚，告知患者目前正在完善各项检查以明确病因，让患者不要过于担心。
# （二）头晕相关评估。
1. 头晕的性质与程度。
患者描述头晕为头部昏沉感，如同脑袋里装了一团棉花。
按照视觉模拟评分法（VAS），患者自评头晕程度为4 5分（0分为无症状，10分为最严重的头晕）。
2. 诱发因素与缓解因素。
询问患者近期生活情况，未发现明显诱发头晕的特殊因素，如劳累、睡眠不足等。
患者表示卧床休息时头晕稍有缓解，但不能完全消失。
# （三）其他评估。
1. 耳部情况。
检查患者耳部，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，无充血等炎症表现。
排除耳部疾病（如中耳炎、梅尼埃病等）导致头晕的可能。
2. 颈部情况。
患者颈部活动无明显受限，但颈部肌肉稍紧张。
责任护士[护士姓名]怀疑可能与患者长期伏案工作，颈部姿势不良有关，已建议医生考虑颈椎方面的检查，如颈椎X 线或CT。
三、护理问题及措施。
# （一）舒适的改变：头晕。
1. 护理措施。
为患者提供安静、舒适、光线柔和的病房环境，减少外界干扰，利于患者休息。
冠心病护理查房记录模板范文一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____床号：＿____住院号：＿____诊断：冠心病二、护理评估1、健康史患者有高血压病史_____年，最高血压达_____mmHg，平时服用_____降压药物，血压控制情况_____。
有吸烟史_____年，平均每天_____支。
家族中父亲有冠心病病史。
2、症状与体征患者主诉近_____天来出现心前区疼痛，呈压榨样，每次发作持续_____分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
查体：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率_____次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢无水肿。
3、心理社会状况患者因疾病反复发作，对疾病的预后感到担忧，出现焦虑情绪。
家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。
4、辅助检查心电图：ST 段压低，T 波倒置。
心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标升高。
心脏彩超：显示心室壁运动减弱。
三、护理问题1、疼痛与心肌缺血、缺氧有关2、活动无耐力与心功能下降有关3、焦虑与疾病反复发作、担心预后有关4、知识缺乏缺乏冠心病的防治知识5、潜在并发症心肌梗死、心力衰竭四、护理目标1、患者心前区疼痛在_____天内得到缓解。
2、患者在_____天内活动耐力逐渐增加。
3、患者在_____天内焦虑情绪减轻。
4、患者在出院前能掌握冠心病的防治知识。
5、及时发现并处理潜在并发症。
五、护理措施1、疼痛护理立即让患者卧床休息，减少心肌耗氧量。
给予患者吸氧，流量为_____L/min。
遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察疼痛缓解情况。
密切观察患者的生命体征，尤其是心率、血压的变化。
2、活动护理根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划。
活动量应循序渐进，避免劳累。
鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、太极拳等。
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理业务查房记录范文
日期，2023年5月15日。
患者姓名，张三性别，男年龄，65岁床号，302。
主治医生，李医生护士长，王护士。
查房记录：
患者张三，65岁，因慢性阻塞性肺疾病入院治疗。
今日查房发现患者精神状态良好，表情平和，言语清晰。
患者自觉咳嗽减轻，呼吸较前略有好转。
查体发现患者双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，心率正常，血压稳定。
在护理方面，患者张三的饮食、睡眠、大小便等生活自理能力良好，无压疮及
皮肤破损。
护士及时为患者更换体位，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮的发生。
患者饮食进食量良好，饮水充足，无恶心呕吐等不适症状。
睡眠良好，无失眠现象。
大小便正常，无尿潴留及便秘情况。
药物治疗方面，患者按时服药，各项治疗措施执行良好。
注意观察患者用药后
的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等情况。
同时，对患者进行相关病情及治疗知识的宣教，提醒患者注意饮食及生活方式的调整，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
在心理护理方面，护理人员与患者进行交流，关心患者的情绪变化，鼓励患者
树立战胜疾病的信心，帮助患者排解焦虑和恐惧情绪，营造良好的医疗环境。
总结，患者张三目前病情稳定，生活自理能力良好，对治疗积极配合，心理状
态良好。
需继续加强护理观察，及时发现并处理患者病情变化，保持患者的身体和心理舒适，提高患者对治疗的信心，促进康复。
以上为查房记录，如有不妥之处，欢迎指正。
护理教学查房记录模板范文背景介绍护理教学是培养护理学生综合素质和实际操作能力的重要环节，而护理查房是护理教学中的重要内容之一。
护理查房是指护士长或指导护士根据护理计划和患者情况，对病房患者进行全面、系统的检查和评估。
查房记录是护理查房的重要产物，它能够记录患者的基本情况、生活习惯、护理措施、效果评价等内容，为后续的护理工作提供参考和指导。
查房记录模板范文患者基本情况患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日住院号：XXXXXXX主要问题1.主诉：患者主要诉述XXX。
2.体温：患者体温为XX度。
3.心率：患者心率为XX次/分。
4.呼吸：患者呼吸为XX次/分。
5.血压：患者血压为高压XXmmHg，低压XXmmHg。
生命体征1.体温：XX度。
2.脉搏：XX次/分，节律齐。
3.呼吸：XX次/分，呼吸平稳。
4.血压：高压XXmmHg，低压XXmmHg。
5.血氧饱和度：XX%。
6.疼痛评分：XX分。
护理问题及对策1.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施32.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施33.患者存在XXX问题，采取以下措施：–护理措施1–护理措施2–护理措施3护理效果评价1.对策1的效果评价：患者症状有所缓解，XXX指标有所改善。
2.对策2的效果评价：患者症状未见明显改善，继续观察。
3.对策3的效果评价：患者症状明显好转，XXX指标已达到正常范围。
其他观察项目1.患者饮食情况：XXX。
2.患者排尿情况：XXX。
3.患者排便情况：XXX。
医嘱执行情况1.医嘱1是否执行：已执行。
2.医嘱2是否执行：已执行。
3.医嘱3是否执行：未执行。
护士签名XXX（护士签名） XXX（护士编号） XXX年XX月XX日结语以上是护理教学查房记录的模板范文。
护理查房是护理教学中重要的一环，通过记录患者的基本情况、护理问题、护理对策和效果评价等内容，可以帮助护理学生熟悉护理流程、提高护理技能。
三级护士查房记录范文一、查房时间。
[具体日期]，上午[X]点。
二、查房人员。
1. 三级护士：张护士长。
2. 二级护士：李护士。
3. 一级护士：小王护士。
三、查房患者。
15床，李大爷，65岁，因肺炎入院治疗。
四、查房内容。
# （一）床边查看。
我们一行人来到李大爷的病床前，张护士长就像个亲切的大家长一样，脸上带着和蔼的笑容。
张护士长（一边轻轻拉起李大爷的手，一边说）：“李大爷，今天感觉咋样啊？”李大爷（声音有点虚弱）：“还是有点喘，咳嗽也没好利索。
”张护士长（仔细地看了看床头的病历卡，又看了看输液瓶）：“大爷，您别着急。
您看啊，这药正输着呢，它在一点点地跟您身体里的病菌打仗呢。
”这时候，李护士凑上前去，检查了一下李大爷的吸氧装置，说道：“大爷，这氧气管戴着还舒服不？要是有啥不舒服的，您可得跟我们说啊。
”李大爷（点了点头）：“嗯，还行，就是有时候感觉鼻子有点干。
”小王护士在旁边认真地记录着，就像个勤奋的小秘书。
# （二）病情讨论。
从床边离开后，我们围在护士站开始讨论李大爷的病情。
张护士长（表情严肃起来）：“李大爷的肺炎啊，这都好几天了，虽然症状有改善，但是这咳嗽和喘息还得重视。
小李，你说说这几天李大爷的体温情况。
”李护士（翻了翻手里的记录单）：“护士长，李大爷的体温这两天倒是降下来了，基本维持在37.5℃左右，不像刚入院的时候一直高烧。
”张护士长（点了点头）：“嗯，这是个好现象。
但是咱们不能放松警惕，这体温还没完全恢复正常呢。
小王，你今天早上给大爷做护理的时候，他的痰液啥样的？”小王护士（想了想）：“护士长，痰液还是有点浓稠，黄色的，不过量比昨天好像少了一点。
”张护士长（双手交叉在胸前）：“这痰液浓稠可不行，说明炎症还没完全消下去呢。
咱们得想办法帮大爷把痰液稀释了，这样他呼吸能顺畅些，也能好得快。
小李，你一会儿去看看能不能调整一下雾化的用药，让痰液稀释效果更好一点。
”张护士长（又看向小王护士）：“小王啊，大爷鼻子干，你一会儿给他拿个湿棉签，让他时不时润润鼻子，这小细节可不能马虎，病人的舒适度也很重要。
护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。
这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。
主要症状包括XXXX。
体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。
2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。
3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。
4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。
5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。
6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。
医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。
2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。
问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。
护理人员采取如下措施：XXXX。
病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。
2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。
护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。
主要问题包括：XXXX。
2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。
评估结果显示：XXXX。
护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。
护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。
姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。
主诉，_________。
入院诊断，_________ 入院日期，_________。
查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。
面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳，无明显呼吸困难。
心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/____mmHg。
5. 血氧饱和度，______%。
三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。
大便____次/日，大便性状______。
小便____次/日，小便量______。
四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。
目前用药情况，_________。
五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。
2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。
3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。
4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。
六、其他情况：_________。
七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名，_________ 护士签名，_________。
以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。
一、基本信息1. 患者姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 病房号：__________6. 床号：__________7. 主诉：__________8. 入院日期：__________9. 主治医师：__________二、查房时间1. 查房日期：__________2. 查房时间：__________三、查房人员1. 护士长：__________2. 主班护士：__________3. 护士：__________4. 医生：__________四、查房内容1. 患者病情评估（1）生命体征：体温__________℃，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，血压__________mmHg。
（2）神志：__________，精神状态：__________。
（3）皮肤：__________，有无皮疹、瘀斑、水肿等。
（4）营养状况：__________，体重：__________kg。
（5）呼吸道：__________，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
（6）消化系统：__________，有无恶心、呕吐、腹泻等。
（7）泌尿系统：__________，有无尿频、尿急、尿痛等。
（8）神经系统：__________，有无头痛、头晕、肢体无力等。
2. 患者治疗情况（1）药物治疗：__________，用药时间：__________。
（2）物理治疗：__________，治疗时间：__________。
（3）心理护理：__________。
3. 患者护理措施（1）基础护理：__________。
（2）专科护理：__________。
（3）健康教育：__________。
4. 患者心理状况（1）患者情绪：__________。
（2）心理需求：__________。
（3）心理支持：__________。
护理查房记录模板范文护理查房记录模板范文：日期：XXXX年XX月XX日科室：XX病房床号：XX号床姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁主要诊断：XXX查房时间：XX时XX分查房人：XXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉XXXX，入院时意识清醒，言语清楚。
全身查体无明显异常，生命体征平稳。
查体结果如下：（此处根据实际情况进行填写）诊断与治疗情况：根据患者的病情及各项检查结果，诊断为XXXX。
治疗方案为（具体的治疗措施）。
目前患者按时服药，治疗效果良好。
生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg- 脉搏：XX 次/分- 呼吸：XX 次/分- 体温：XX℃皮肤情况：患者皮肤整体状态良好，无红肿、水肿、糜烂等异常。
皮肤干燥程度适中，未见明显湿疹或破溃。
呼吸系统：患者呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无啰音。
咳嗽少量白色痰，痰液分泌物较少。
循环系统：两侧动脉搏动对称，无水肿。
心率规律，无明显心律不齐，心音正常。
消化系统：患者饮食正常，无食欲不振症状。
腹部平坦，柔软无压痛。
泌尿系统：患者排尿正常，无尿急、尿频、尿痛等症状。
尿量适中，尿液呈清黄色。
神经系统：患者神志清楚，精神状态良好。
四肢活动自如，无麻木、感觉异常。
无明显肌力减弱。
其他问题：- 未见异常发现。
问题与计划：- 目前患者病情平稳，生命体征稳定，继续按照治疗方案进行治疗。
- 建议继续加强患者的营养支持，定期进行血常规检查，监测治疗效果。
- 注意皮肤护理，保持皮肤的清洁与湿润。
- 定期观察患者自主活动能力，防止压疮发生。
备注：- 具体医嘱：XXXX（根据实际情况填写）以上为本次查房记录，如有疑问请及时与主治医师联系。
查房人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
