意识障碍诊断及鉴别诊断

意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。

临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。

由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。

意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。

1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。

2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。

3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。

4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。

意识障碍的鉴别诊断（一）意识障碍严重程度的鉴别意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：1.意识模糊对周围事物反应迟钝。

轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。

中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。

2.昏睡表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。

3.昏迷意识完全丧失，呼之不醒。

根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。

（二）需与昏迷相鉴别的疾病下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：1.精神抑制状态常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。

四肢用力伸直或乱动。

双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。

亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。

神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。

2.木僵常见于精神分裂症患者。

木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。

表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。

目光呆滞，表情固定。

卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。

3.闭锁综合征（locked in syndrome）多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。

临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。

但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。

（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别1.有神经系统定位体征（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。

（2）脑膜刺激征阳性1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。

2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。

2.无神经系统定位体征（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。

意识障碍的分类与鉴别诊断2024(全文)意识障碍的分类及鉴别诊断可以清晰归纳如下：意识障碍的分类以觉醒程度改变为主的意识障碍：嗜睡：意识障碍的早期表现，患者可以被叫醒，醒后能够配合检查。

昏睡：患者处于沉睡状态，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒，醒后只能简单对答。

昏迷：最为严重的意识障碍，患者不能被任何刺激唤醒。

根据其程度不同，又分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。

以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊：注意力减退、定向力障碍、活动减少、语言缺乏连贯性。

谵妄：一种急性的脑高级功能障碍，表现为认知、注意力、定向力的功能均受损，还可能伴有幻觉、错觉，部分患者有紧张、恐惧，有的有冲动和攻击性行为。

特殊类型的意识障碍：去皮质综合征无动性缄默症植物状态意识障碍的鉴别诊断闭锁综合征：患者的神志清楚，但肢体不能活动，无法转动眼珠，无法开口，四肢麻木，无法说话。

只能通过瞬目和眼球的垂直运动来表达与外界的沟通。

意志缺乏症：患者的意识清醒，运动感觉功能存在，记忆力也很好，但因缺乏始动性而不语少动。

对刺激没有反应、没有欲望，表现为极度冷漠。

木僵：主要症状是不说话，不吃不喝，对外界的刺激没有任何反应，甚至出现大小便潴留。

当语言刺激到痛处时，会有流泪、心率加快等情绪反应。

观察方法：观察患者的症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷等，以及意识模糊、意识丧失等症状，同时注意语言障碍、记忆力减退等现象。

观察患者的生命体征：如体温升高、血压下降、脉搏减弱等。

观察患者的表现：如呼之不应、大小便失禁等情况。

意识障碍的分类涵盖了觉醒程度、意识内容以及特殊类型等多个方面，而鉴别诊断则需要综合患者的症状、生命体征、表现等多方面因素进行考虑。

在实际医疗工作中，医生需要结合患者的具体情况，进行全面的评估和判断，以制定合适的治疗方案。

试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。

根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。

鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。

2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。

此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。

鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。

3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。

鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。

除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。

对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。

同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。

总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。

正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。

意识障碍如何鉴别诊断？脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。

1.一般而言，患者处于昏迷状态而脑干反射正常，则提示双侧大脑半球广泛的损害或功能异常。

2.瞳孔大小、形状与对光反应正常，提示小脑上部司瞳孔缩小的动眼神经的副交感传出纤维完整(此反射弧的传入纤维是视神经)。

瞳孔小于2mm时难以评价对光反应，室内光线过强也不好查瞳孔对光反应。

双侧等大有光反应的圆形瞳孔(直径2.5～5mm)往往可以排除中脑损害。

瞳孔散大(大于5mm)，无对光反应或很差，可能是中脑的损害(在同侧);或是天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。

单侧瞳孔散大常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，这是因中脑被推向对侧的天幕边缘而受压的缘故。

椭圆形和轻度偏离中心的瞳孔(瞳孔异位)常伴随早期中脑和动眼神经受压。

双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑严重受损，而且多半是由于天幕疝压迫所致，也可能是抗胆碱能药物中毒。

双侧小瞳孔有对光反应，但不是针尖样瞳孔(直径1～2.5mm)，提示代谢性脑病或深部的双侧半球病损(如脑积水或丘脑出血)，它是由于丘脑发出的交感神经纤维受到毁损。

巴比妥酸盐中毒引起深昏迷也可产生类似的小瞳孔。

双侧极小的(小于1mm)但有对光反应的瞳孔提示麻醉剂过量，但也可能见于急性广泛的双侧脑桥出血。

3.检查眼球运动可以评估脑干广大区域的功能。

先应提眼睑进行观察，注意眼球静止状态下的位置和眼球有无自发运动。

静止状态下双眼呈水平分离性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。

静止时眼内收，提示为展神经损害所致外直肌瘫痪，代表脑桥受损。

颅内压升高时往往发生双侧展神经麻痹，此系假性定位征。

静止时眼外展，常伴随同侧瞳孔散大，提示由于动眼神经麻痹而致内直肌瘫痪，几乎所有的垂直性眼轴分离或眼球不同向偏斜是由于脑桥或小脑损害所致。

伴第三脑室扩大的脑积水，双眼球位置常低于水平线，此称之为“落日征”(sunsetsign)。

昏迷中的自发性眼球运动多半为双眼水平性浮动。

意识障碍原因鉴别诊断流程意识障碍原因鉴别诊断可是个挺复杂但又超级重要的事儿呢。

一、常见的意识障碍类型。

咱得先知道意识障碍都有啥样的类型。

有嗜睡，就那种老是昏昏欲睡，但是能被叫醒，醒了之后还能简单回答问题的。

还有昏睡，比嗜睡严重些，叫醒比较费劲，回答问题也不利索。

最严重的就是昏迷啦，昏迷又分浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

浅昏迷的时候，对疼痛刺激还有点反应，像压眶反射啥的可能还有。

中昏迷的时候，对疼痛反应就更弱了，深昏迷的时候基本就没反应了，就像跟外界完全隔绝了一样。

二、可能导致意识障碍的原因。

那啥能让一个人出现意识障碍呢？这原因可多啦。

1. 脑部本身的问题。

- 脑血管病是个很常见的因素。

比如说脑出血，脑袋里的血管突然破了，血出在不该出的地方，压迫周围的脑组织，那脑组织就不能正常工作啦，人就可能意识不清了。

脑梗死也一样，血管堵了，供应的那部分脑组织缺血缺氧，就会出问题。

- 脑肿瘤也不能忽视。

肿瘤不管是良性的还是恶性的，长在脑袋里占了地方，挤压周围的脑组织，影响脑功能，也可能导致意识障碍。

- 还有脑炎呢，病毒、细菌或者其他病原体感染了大脑，大脑发炎了，就像身体其他地方发炎会疼会肿一样，大脑发炎就会影响意识啦。

2. 全身性的疾病。

- 糖尿病的并发症。

如果糖尿病患者血糖控制不好，出现低血糖或者高血糖高渗状态，都会影响大脑的功能。

低血糖的时候，大脑没有足够的能量供应，就像汽车没油了一样，肯定跑不动啦，人就会意识不清。

高血糖高渗状态呢，血液太浓稠，也会影响大脑的正常代谢。

- 肝性脑病也很常见。

肝脏有问题，比如说肝硬化的患者，体内的毒素排不出去，这些毒素就会跑到大脑里捣乱，然后人就可能出现意识障碍，变得迷糊、嗜睡啥的。

- 肾性脑病也类似。

肾脏不好，体内的代谢废物排不出去，在身体里堆积，也会影响大脑，导致意识出现问题。

三、鉴别诊断的小窍门。

那咱们怎么去鉴别到底是啥原因导致的意识障碍呢？1. 病史很关键。

- 如果患者有高血压病史，突然出现意识障碍，那脑出血或者脑梗死的可能性就比较大。

意识障碍判定内容
意识障碍是指个体对外界刺激、环境或自身状态的感知和反应出现异常的情况。

在医学和临床诊断中，判定意识障碍通常需要综合考虑多个方面的信息。

以下是一些常见的判定内容：
1.意识水平：
•清醒度：评估患者是否清醒、有意识，并能够与他人进行正常的交流。

•反应性：观察患者对外界刺激的反应，包括声音、触摸等。

2.定向力：
•时间定向力：患者是否能够正确地知道当前的时间，包括年、月、日、星期和时刻。

•空间定向力：患者是否能够正确地认识自己所在的地点。

3.意识内容：
•意识清晰度：评估患者对事物的认知和理解是否清晰，是否有混乱或混淆。

•记忆：观察患者的短时记忆和长时记忆是否正常。

4.言语和交流：
•语言流利性：观察患者的语言是否流利，是否能够准确表达思想。

•对话理解：患者是否能够理解他人的对话内容。

5.动作和协调：
•运动功能：观察患者的运动是否协调、灵活，是否存在肌肉弛缓或紧张。

•姿势和平衡：评估患者的姿势和平衡感是否正常。

6.瞳孔反应：
•瞳孔直径：观察瞳孔的大小，检查其是否对光有正常的收缩反应。

•眼球运动：检查眼球是否能够自由运动，协调眼球的运动是否正常。

7.生命体征：
•呼吸：观察呼吸的频率和深度是否正常。

•心率：检查心率的稳定性和是否有异常。

这些判定内容在医学临床工作中很重要，用于评估患者的意识状态。

临床医生通常会结合患者的病史、实验室检查结果等综合信息进行判定，并根据情况采取相应的医疗措施。

在急救和急诊场景中，迅速而准确地判定意识障碍的程度对患者的治疗和护理至关重要。