意识障碍的鉴别

意识障碍的鉴别诊断
（一）意识障碍严重程度的鉴别
意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：
1.意识模糊
对周围事物反应迟钝。

轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。

中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。

2.昏睡
表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。

3.昏迷
意识完全丧失，呼之不醒。

根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。

（二）需与昏迷相鉴别的疾病
下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：
1.精神抑制状态
常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。

四肢用力伸直或乱动。

双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。

亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。

神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。

2.木僵
常见于精神分裂症患者。

木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。

表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。

目光呆滞，表情固定。

卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。

3.闭锁综合征（locked in syndrome）
多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。

临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。

但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。

（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别
1.有神经系统定位体征
（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。

（2）脑膜刺激征阳性
1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。

2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。

2.无神经系统定位体征
（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。

（2）无原发病，起病急者
1）有感染，常见于感染中毒性脑病。

2）无感染，常见于一氧化碳中毒、安眠药物中毒、有机磷中毒等。

（四）根据神经体征的改变鉴别病变发生的部位
（1）眼睑：昏迷时，眼睑肌松弛，用手掰开眼睑后很快闭合，说明昏迷较浅。

反之，则昏迷较深。

眼睑紧闭，掰开上睑时，眼球上翻，常见于嫌症。

有眨眼动作，说明脑干尚有功能。

（2）眼球：双侧眼球浮动，说明昏迷浅。

来回摆动，见于两侧脑卒中、脑炎、肝昏迷。

双侧眼球偏向偏瘫侧，说明对侧脑受损；偏向偏瘫对侧，说明对侧大脑半球病变。

双侧眼球呈钟摆样活动，见于脑干病变。

双侧眼球固定，说明昏迷较深。

（3）瞳孔：正常瞳孔的直径为2.5~4mm。

小于2mm为瞳孔缩小；大于5mm为瞳孔散大。

双侧瞳孔缩小见于吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥盐类中毒、桥脑受损。

桥脑病变时瞳孔可为针尖样，小于1mm。

瞳孔直径达6mm，应考虑为病理性的，双侧瞳孔散大见于阿托品、山莨蓉碱、多巴胺、格鲁米特（导眠能）、多虑平等药物中毒。

中脑受损，瞳孔也可散大。

瞳孔散大而且对光反应消失，说明病情严重。

两侧瞳孔相差0.5mm，称为两侧瞳孔大小不等，见于小脑天幕疝及Horner征。

Horner征除一侧瞳孔缩小外，同时有同侧眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗，多为脊髓睫状体交感中枢受损所致。

（4）视乳头：视乳头水肿的主要原因为颅内压增高引起。

早期表现为视乳头充血，边缘模糊，初出现于鼻侧，最后波及颗侧边缘，进一步发生视乳头生理凹陷消失及视乳头隆起，静脉搏动消失而呈怒张、纡曲。

在视乳头周围有放射状出血。

（5）眼部反射
1）对光反射：对光反射消失，说明病情危重。

支配瞳孔括约肌的高级中枢可能在顶盖前区。

2）瞬眼反射：该反射消失，说明桥脑网状结构受损。

（6）肢体运动
1）偏瘫：说明内囊病变。

2）去皮质强直：说明双侧大脑半球皮质有严重病变。

在压眶上神经末梢时，对疼痛刺激的反应表现为双侧上肢屈曲内收，两下肢伸直内旋。

3）去皮质强直：说明脑干、间脑及大脑皮质受损。

在压眶上神经末梢时，表现为双上、下肢均伸直内旋。

4）四肢弛缓，对疼痛刺激无反应，说明昏迷深。

（7）感觉：浅昏迷对疼痛刺激有反应，随着昏迷加深，痛感减弱或消失。

（8）反射：反射可分为两大类，即生理反射及病理反射。

1）生理反射：又分为浅反射及深反射。

A.浅反射：即刺激皮肤或黏膜引起的反射。

临床常检查的浅反射有角膜反射、腹壁反
射、提睾反射等。

角膜反射是临床上最常用的浅反射检查。

传入神经为三叉神经眼支，中枢在桥脑，传出神经为面神经。

如果两侧角膜反射均减低或消失，说明大脑两侧广泛性损害，如深昏迷，表示侵犯了角膜反射的脑内反射弧。

B.深反射：即刺激骨膜、肌腱引起的反射。

临床上最常用的深反射检查有肱二头肌反
射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。

肱二头肌反射传入神经为皮神经，中枢在颈髓5~6，传出神经为肌皮神经。

膝腱反射传入神经为股神经，中枢在腰髓2~4，传出神经为股神经。

对昏迷病人检查生理反射可判断昏迷的深浅。

2）病理反射：在成年人锥体束病变时，临床可出现下述病理体征，包括巴彬斯基（Babinski）征、查多克（Chaddock）征、奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）
征、霍夫曼（Hoffmann）征。

（五）意识障碍的伴随症状或体征对病因诊断有参考价值
（1）伴有抽搐者：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、感染中毒性脑病、脑缺氧等。

（2）伴有颅内压增高者：常见于脑水肿、脑膜炎、脑炎、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑脓肿等。

（3）伴有高热者：常见于颅内感染、中暑、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等。

（4）伴有低体温者：常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、安眠药中毒等。

（5）伴有高血压者：常见于脑出血、子痫、高血压脑病等。

（6）伴有低血压者：常见于失血性休克、心源性休克、感染中毒性休克、甲状腺功能减退危象。

（7）伴有深大呼吸者：常见于各种原因引起的代谢性酸中毒。

（8）伴有浅弱呼吸者：常见于肺功能不全、中枢神经损害、药物中毒。

（9）伴有浅快呼吸者：常见于癔症。

（10）伴有呼吸节律不整者：常提示中枢神经病变。

（11）呼出气体的气味
1）尿味，见于尿毒症。

2）苹果味，见于糖尿病酮症酸中毒。

3）肝臭味，见于肝昏迷。

4）酒味，见于酒精中毒。

（六）根据病史对意识障碍的鉴别诊断亦有帮助
（1）高血压病史：易发生脑血管意外、高血压脑病。

（2）糖尿病病史：易发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷；应用胰岛素或格列本脲时，易发生低血糖昏迷。

（3）肝病史：易发生肝昏迷。

（4）肾脏病史：易发生尿毒症。

（5）心脏病史：易发生阿-斯综合征、急性心肌梗死泵衰竭。

（6）肺脏病史：易发生肺性脑病。

（7）内分泌病史：易发生甲状腺功能亢进危象、垂体危象、甲状腺功能减退危象、肾上腺皮质危象。

（8）头颅外伤史：易发生颅内血肿、脑挫裂伤、脑震荡。