腹部损伤诊疗指南

腹部损伤诊疗规范腹部损伤是一种平时，战时都常见的急危重病，约占日常损伤的0.4%--1.8%，战伤的5%--8%，死亡率高达10%--40%。

致死原因：休克，内出血，严重腹膜炎，感染。

早期正确诊断，及时合理治疗是降低死亡率的关键。

其损伤分为三型：（一）空腔脏器损伤。

（二）实质性脏器损伤。

（三）混合性腹内脏器损伤。

其发生率最高的为脾脏，依次为小肠，肝，结肠，直肠，肾，胰，十二指肠及胃。

开放性损伤体表有创口，易及时获得诊断；闭合性损较难，更具重要临床意义。

【诊断】一、有外伤史，注意暴力的强度，速度，着力部位和作用方向等，还应注意解剖特点，脏器功能状态及原有病理情况。

二、临床表现（一）腹痛1.早期腹部剧痛区常是腹内脏损伤部位。

2.常呈全腹持续疼痛，呼吸，咳嗽加重。

3.肝，脾破裂可刺激膈肌产生放射痛。

4.十二指肠损伤，肠液流入后腹膜间隙产生右大腿放射痛。

（二）恶心，呕吐：约1/3患者受伤后引起反射性呕吐，多在并发腹膜炎后出现。

（三）腹胀：出现较晚，提示腹腔内出血或腹膜炎引起肠麻痹。

（四）休克：半数以上出现脉率加快，血压下降，出汗等症状，提示腹腔内出血。

三、体检（一）腹膜刺激征（二）肠鸣音减弱或消失（三）移动性浊音（四）直肠指诊有触痛，饱满，血迹等四、辅助检查（一）腹穿及灌洗术：抽出为血性不凝固液，考虑血管及实质脏器损伤。

抽出为混浊渗液，多为空腔脏器损伤。

抽出尿液，提示膀胱破裂。

（二）血液：常规检查红细胞，血红蛋白，红细胞压积低于正常。

胰腺损伤时血清淀粉酶增高。

（三）尿常规有红细胞应考虑尿路损伤及附近组织损伤刺激尿道，尿淀粉酶升高应注意有无胰腺损伤。

（四）X线，B超，CT，MRI均有较高的诊断准确性。

在绝大多数伤员中，经病史，体检，血尿等检查和腹腔穿刺即能诊断。

如诊断不明，条件许可，可行上述检查。

【治疗】积极治疗休克二、抗菌素的应用三、探查手术腹部穿透伤进入腹腔者，闭合性损伤已明确有内脏损伤者，争取尽快剖腹探查。

腹部创伤急诊鉴别诊疗指南【临床表现】由于伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异。

1．肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管受损主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血表现。

(1)面色苍白。

(2)脉搏增快、细弱、脉压变小，休克。

(3)持续性腹痛，一般不很剧烈。

(4)腹肌紧张、压痛、反跳痛也不如空腔脏器破裂时2．胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。

（1）上消化道损伤时，漏出的胃液或胆汁对腹膜的强烈剌激导致剧烈腹痛，腹膜剌激征典型。

（2）下消化道操作时，漏出物的化学剌激征较轻，腹膜炎体征出现较晚，呈渐进性，感染中毒症状较重。

（3）胃、十二指肠损伤可有呕血。

（4）直肠损伤可有呕血。

3．腹部以外的严重创伤，如颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等常比腹部伤更引人注目，从而掩盖后者，造成诊断错误。

【院前处理】1.有威胁生命的损伤，如气道阻塞、张力性气胸、心脏损伤等应优先处理危及生命的情况。

2.建立静脉通路，尽管积极的液体复苏目前存在争议，但仍作为医疗标准。

3.转运至就近医院。

4.生命体征正常并不能排除重要的腹内病损。

【急诊检查及诊断】（一）基本检查1．详细了解受伤时间、暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位，以及受伤后到就诊时的病情发展经过。

2．腹部开放伤，易得到及时的诊断和处理，但也应注意穿透伤的入口或出口不在腹部，仍有穿透腹膜，伤及脏器的可能。

3．闭合伤的诊断相对困难，有以下情况应考虑有腹内脏器损伤：(1)早期出现休克。

(2)有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)有固定的腹部压痛和肌紧张。

(4)呕血、便血、尿血。

(5)腹部出现移动性浊音。

(二)进一步实验室检查l．血常规，生化(包括BUN、转氨酶、淀粉酶等)检查，尿常规，便常规。

2．查血型并交叉配血备用。

3．完善术前检查，如胸片、心电图等。

4．动脉血气分析，酸中毒有助于诊断低血容量性休克和指导复苏。

5．X线检查，最常用的胸片、平卧位及左侧卧位腹平片，根据需要拍摄骨盆片。

外科腹部损伤临床诊疗精要一、诊断和鉴别诊断腹部创伤的诊断首先应排除其他系统器官的威胁生命的严重损伤，接着再认定有否腹内脏器的损伤，其次才是考虑可能是哪类脏器或哪个脏器损伤。

（一）开放性腹部创伤的诊断1.伤口部位凡是前胸乳头平面、后背肩胛下角之下，会阴部、大腿上段之上这一范围之内的伤道入口或出口，均有损伤腹腔内脏器的可能。

2.伤口出血量多、色鲜，应考虑有实质性脏器或血管受损。

3.伤口内有消化道内容物外溢，可确认消化道损伤。

4.伤口较小，无明显出血，伤员亦无明显的腹部症状及体征时，可试用钝头探针探测伤道。

无脱空感，探针进入深度不足以穿透该处腹壁时，可考虑为腹壁盲管伤。

必要时可插入软质导管做伤道造影鉴别之。

5.伤口内仅有大网膜脱出，无内出血和腹膜炎的临床表现，应密切观察。

6.开放性腹部损伤除利器的直接损伤之外，高速投射物的冲击效应、同时性或异时性的其他暴力可引致类似闭合性创伤的脏器伤。

一般说来，中下前腹壁的开放性小伤口，经6～24小时观察，无内出血及腹膜刺激征，一般情况转好，可认定为单纯腹壁损伤。

（二）闭合性腹部损伤的诊断1.临床表现详尽的受伤现病史有助于伤情的判断。

致伤原因、时间、地点，致伤物的种类，受伤时的体位及受伤的部位，转送的方式及工具，所接受的救护措施等均应综合分析，以明确致伤暴力的作用方式及大小、方向，有无间接暴力致伤的可能并确定伤后时限。

伤后症状的严重程度及出现时间的早晚有助于伤势的判断。

腹痛的部位、性质和范围，有无恶心、呕吐，有无口渴、肢冷、冷汗、眩晕等休克表现，有无消化道出血均是重要的问诊内容。

牵涉性疼痛亦应注意。

肝、脾损伤时膈受刺激可表现为右、左肩部疼痛。

腹膜后十二指肠损伤时外溢的肠液可刺激腹膜后间隙中的腰神经、精索神经表现为右侧大腿部或睾丸疼痛。

腹部损伤患者的体格检查应恪守全面而有重点的原则，全身一般情况、各系统器官均应顺序检查。

尤应注意休克的体征和其他系统合并损伤的排除。

腹部触诊的重点是腹部压痛、反跳痛、腹肌抵抗的部位及程度。

腹部开放性损伤诊疗常规一．腹部开放性损伤的诊断：1．病史：腹部有锐器、火器、事故等外伤史。

2．症状：疼痛、出血等。

3．体征：①腹壁有开放性伤口。

②单纯腹壁创伤不伴恶心、呕吐、腹膜刺激征。

4．动态观察：病情可逐渐减轻，亦可逐渐加重。

5．辅助检查：①实验室检查：白细胞轻度增多或正常，血红蛋白多正常或偏低。

②（诊断性）腹腔穿刺和腹腔灌洗：有助于鉴别是否合并腹腔内脏器损伤。

③腹部B超：用于检查有无腹内脏器破裂和腹腔内游离液体。

二．腹部开放性损伤的治疗：1．接诊后即应据初步判断开始维护呼吸道通畅、开放静脉通道、配血、补液。

2．清创术，然后一期缝合或延期缝合。

3．伤口较深、范围较大时放置引流，但忌在原伤口做引流道。

4．穿透性腹壁损伤，应另做切口检查，处理脏器伤后再对腹壁伤清创。

5．腹壁缺损较大的可用转移皮瓣覆盖；对不能覆盖者，可用网膜或人造网织物覆盖。

三．注意事项：1．腹部开放性损伤要注意是否为穿透伤：穿透伤入口可不在腹部；入出口及伤道可不在一条直线上；伤口大小与伤情不一定正相关。

2．是否伤及内脏，受损器官是空腔脏器还是实质性脏器。

3．了解病史和检查体征常需和一些必要的治疗措施（如止血、输液、维护呼吸道通畅、抗休克、输血等）同时进行。

4．进行必要的化验检查，辅助明确诊断。

5．诊疗过程中，注意是否有多发性损伤，避免漏诊。

6．伴有内脏损伤时很容易发生休克，故防治休克不容忽视。

7．必要时多个科室协作会诊。

8．需要手术者，尽量在条件允许情况下完成术前检查。

四．剖腹探查指征：（经保守治疗观察后）1．腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大者。

2．肠鸣音减少、消失、出现明显腹胀者。

3．全身情况有恶化趋势，出现口渴、脉快、烦躁、体温及白细胞升高。

4．膈下有游离气体者。

5．血红蛋白进行性下降者。

6．血压由稳定转为不稳定甚至进行性下降者。

7．腹腔穿刺抽出不凝血、气体、胆汁、胃肠内容物者。

8．明确胃肠出血者。

9．积极救治休克，情况不见好转或继续恶化者。

腹部创伤的诊疗常规【病史采集】1、询问受伤原因及伤时姿势。

2、腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。

但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊【体格检查】1、腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。

压痛最明显的部位常是受伤所在的部位。

2、肠鸣音减弱或消失。

3、叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。

实质性脏器破裂，可有移动性浊音。

4、直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。

【辅助检查】1、血常规：了解血色素及红细胞压积，判断失血程度。

2、腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。

3、胸片：可观察有无血、气胸。

4、动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊断。

5、诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。

但阴性结果不能除外内脏伤。

如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。

6、超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。

7、CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。

病情允许时应在急诊时完成。

【治疗原则】1、迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。

2、补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输液。

中心静脉置管监测中心静脉压，指导补液。

3、休克病人应迅速补液、输血，如血压不升或升而复降，大量输血，血色素无明显上升或上升后又下降明显者，提示活动性出血，应边抗休克，边行剖腹探查手术。

4、放置导尿管，记录尿量。

5、放置胃管，持续胃肠减压。

6、开放性创伤应常规皮下注射破伤风抗毒素1500u。

腹部损伤的处理原则主要包括以下几个方面：
评估伤员伤情：检查是否有威胁生命的紧急情况，并迅速给予处理。

保持呼吸道通畅：清除呼吸道的异物和分泌物，保证伤员呼吸道通畅。

维持有效的循环：执行输液原则，特别注意在未明确诊断前，禁止使用吗啡来进行止痛。

当休克发生后，需要尽快输血输液，恢复患者的血容量，使血液回升。

观察伤员病情的变化：观察伤员的意识，呼吸，脉搏等伤情变化。

如果出现呼吸心脏骤停的患者，应同时进行口对口呼吸和心脏复苏。

等待救援或者送往救治：急救处理后等待120救援或者迅速送往就近医院进行救治。

及时止血：如果是闭合性伤口，应及时压住伤口，进行止血；如果是开放性伤口，小肠外露时，应用水打湿上衣，包住小肠，不使其外露于空气中，避免细菌感染，失水干燥坏死。

千万不要把沾染污物的内脏回填腹腔，这样会使内脏在腹内相互感染，产生粘联，加速内脏坏死。

清创处理：如果内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎；有内脏损伤者，同术后一般处理常规；有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。

怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。

以上信息仅供参考，如有需要请及时就医并遵医嘱。

腹膜部外伤抢救流程
1、迅速全身检查：在处理腹部损伤患者时，要迅速进行全身检查，判断患者是否存在呼吸道窒息和其他全身多发性损伤。

如果存在呼吸道梗阻或呼吸循环紊乱，必须及时进行气管切开或气管内插管给氧，以确保患者的呼吸道通畅，并迅速判断多个脏器损伤的程度及机体的影响，为后续处理提供依据；
2、抗休克、补充血容量：腹部损伤患者往往伴随着大量出血，容易出现休克症状，因此，抗休克、补充血容量是急救的关键措施之一。

应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头在上肢穿刺维持2-3条静脉通道，输入平衡盐溶液，必要时迅速输血以提高患者的血容量和血压，为后续治疗赢得时间；
3.放置导尿管：为了观察患者的尿量及颜色，需要放置导尿管。

通过导尿管记录患者的尿量，观察尿液颜色变化，可以判断患者的肾功能及循环状况；
4.放置胃管：为了减轻胃肠胀气、防止误吸和观察胃内出血情况，需要放置胃管。

通过胃管抽净胃内容物，观察有无胃内出血，并持续胃肠减压，以减轻患者的痛苦和防止病情恶化；
5.应用抗生素以防治感染：在处理腹部损伤患者时，还需要应用抗生素，如左氧氟沙星胶囊、头孢克肟分散片等，以防治感染，通过给予患者适量的抗生素，可以预防和治疗伤口感染和其他并发症的发生。

以上措施可以为后续治疗赢得宝贵的时间，提高患者的生存率。

因此，在腹部损伤急救、抢救和术前准备中，必须严格按照规范进行操作，确保患者得到及时、有效的治疗。