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鼻面部基底细胞癌切除及缺损修复摘要】本文通过探讨鼻面部基底细胞癌的手术及术后修复的方法，得出结论：鼻面部基底细胞癌采用Mohs手术多个方向切缘的病理以确保切除彻底，术后依据缺损部位及程度应用各种皮瓣，特别是邻近带蒂皮瓣，修复鼻面部缺损，成活率高，外形整复效果良好。
【关键词】鼻面部肿瘤基底细胞癌外科皮瓣修复手术鼻面部恶性肿瘤多为原发性，常发生于40岁以上中老年人，病理类型多为基底细胞癌和鳞状细胞癌。
鼻面部恶性肿瘤治疗以手术彻底切除为主，由于手术切除后缺损对外观影响较大，所以术后的修复至关重要。
术后缺损修复的目标是：保证修复组织存活率，在恢复外鼻通气功能的同时尽可能达到外形美观、自然，尽可能选择创伤最小的修复方式。
1998年1月至2011年6月，我科共收治31例鼻面部基底细胞癌患者，所有病例行手术肿瘤切除的同时，应用各种带蒂皮瓣、游离耳廓复合软组织瓣等方式修复缺损，效果满意，总结报道如下。
1 资料与方法1.1临床资料31例鼻面部基底细胞癌患者中男10例，女21例；年龄38-74岁，中位数年龄56岁；病史1个月至6年。
除外鼻肿物外无其他明显临床症状者14例次；局部瘙痒并经常搔抓者12例次；应用各种药膏等涂擦者22例次；外院行激光、冷冻等治疗7例次；经过以上外部刺激肿瘤出现表面溃疡、渗液、迁延不愈者13例次，感染并流脓2例次，经刺激后肿物短期内生长迅速11例次，局部疼痛10例次。
外观呈现突出型肿物18例次，凹陷型1例次，周边突出皮肤而中心凹陷低于皮肤2例次，表面被覆痂皮5例次，呈现痂皮样外观3例次。
肿瘤范围：局限于鼻尖3例，其中鼻尖偏一侧1例；局限于鼻翼12例，其中累及鼻翼游离缘8例，局限于鼻背2例；鼻翼累及鼻翼沟1例；鼻背累及鼻翼沟2例；鼻翼鼻尖部分受累4例；面颊部9例。
肿瘤大小为0.5cm×0.5cm至2.0cm；局限于软组织未侵及软骨27例，贯通侵犯至鼻前庭皮肤和(或)鼻腔黏膜4例。
1.2病变切除7例在气管插管全身麻醉下手术，24例在局部浸润麻醉下手术。
鼻缺损畸形的分类及治疗方法（作者：刘彦军）鼻缺损畸形,不仅妨碍鼻子的正常生理功能,且有损容貌,给患者的身心带来不良的影响.鼻整形术的诞生为各种鼻缺损或鼻畸形带来了福音,鼻整形术就是通过手术来重新塑形鼻子,是整形美容外科中最常见的手术之一.鼻整形术能够增加或缩小鼻子的大小;改变鼻背或鼻尖的形状;缩小鼻孔和改变鼻子与上唇的角度等,鼻整形术也能矫正某些先天性或外伤后的畸形,甚至有助于减轻一些呼吸问题.那么鼻缺损畸形有哪些情况呢?刘彦军专家介绍，临床上可按鼻部缺损对衬里的要求不同可被分为三种类型,即:轻度鼻缺损畸形、中度鼻缺损畸形和严重鼻缺损畸形.1、轻度鼻缺损畸形:常见于以下几种情况:①鼻部深Ⅱ度烧伤、创面愈合后,鼻翼及鼻尖部瘢痕挛缩变形,鼻下端缺损少于0.5cm,鼻翼软骨边缘仅少许缺损;②外伤引起的鼻下端缺失.如鼻尖与鼻小柱大部分缺损或鼻翼缺失;2、中度鼻缺损畸形:常见于鼻下部外伤或感染造成的鼻尖及鼻翼缺失.其特点是鼻的梨状孔上缘基本正常、鼻中隔外露,鼻翼一侧或两侧缺失,残留的鼻翼及鼻小柱因瘢痕挛缩明显上提,导致患者的鼻明显缩短.该类鼻缺损临床上最常见,除需再造鼻衬里外,还需要做鼻延长.美容整形医师应发挥自己的主观能动性,根据鼻的美学标准,确定新鼻翼外侧角的位置和再造鼻衬里;3、严重鼻缺损畸形:系指鼻部毁损性创伤,如鼻部Ⅲ度烧伤,创面愈合后,鼻部瘢痕挛缩造成鼻严重畸形.在矫正鼻部缺损的时候要遵循以下的原则:1、应根据病人具体情况选用适合的方法;2、鼻腔有慢性炎症者必须先等炎症好转;3、鼻梁高度不足时可植入软骨或其它隆鼻材料;4、鼻缺损手术后防止鼻孔收缩.下面分别针对鼻部不同部位的缺损给予修复方法:1、鼻尖缺损修复方法(1)局部皮瓣在鼻尖部常出现肿瘤如黑痣、基底细胞癌、鳞癌切除后或被动物、人咬伤后所遗留的缺损、邻近很难有局部皮瓣可利用,只能在周围皮肤较好的情况下,设计一鼻唇沟皮下蒂岛状皮瓣修复鼻尖缺损.(2)全厚皮片移植鼻尖部肿瘤或瘢痕切除后,其缺损可用全厚皮片移植修复.(3)复合组织移植鼻尖较小的缺损,可取耳垂复合组织移植修复.(4)远位皮瓣修复可用颞浅动脉额支为蒂形成一带蒂的额部皮瓣修复.2周后断蒂,蒂部皮瓣摊开缝回原供皮区.2、鼻翼缺损修复方法(1)局部皮瓣修复法鼻翼缺损组织不多,其附近组织正常而没有明显瘢痕时,可采用局部皮瓣或局部皮瓣与游离皮片联合运用的方法修复.①鼻下端皮瓣转移法:此法仅适用于小缺损或裂隙形缺损.②局部皮瓣翻转法:自缺损鼻孔的上部设计一皮瓣翻转向下折叠成鼻孔缘,其上部缺损全厚皮修复之.③鼻唇沟皮瓣法:利用患侧鼻唇沟部皮瓣翻转到鼻翼缺损处,与鼻尖缝合,使皮瓣形成鼻翼的衬里,再在皮瓣的创面移植中厚皮片或全厚皮片.(2)远位皮瓣法常用额部带蒂皮瓣法.3、鼻小柱缺损修复方法(1)复合组织移植由于先天性鼻中柱短缺或创伤性中柱缺损时,其中隔或中柱尚余有部分组织时,可用耳郭或耳垂切除相当的复合组织修复.(2)上唇人中沟皮瓣法这种方法适用于先天性鼻小柱过短或缺损.(3)皮管形皮瓣修复术因感染或创伤后感染鼻小柱缺损者,周围局部无可利用皮瓣时,可选择上臂皮管形皮瓣的修复方法.4、鼻半侧缺损修复方法(1)额部皮瓣法由于外伤或感染的结果,造成鼻半侧缺损,如果鼻尖与中隔还基本完好,可考虑利用内眦动脉与眶上动脉为蒂,设计一额部正中皮瓣修复;如缺损超过中线或鼻尖已缺损时,则应考虑全鼻再造.(2)额部镰状皮瓣法于患侧颞浅动脉额设计一镰状皮瓣,切开皮瓣远端部分,于耳窝内取耳郭软骨连同其前面皮肤复合组织片埋藏于皮瓣远端下,作为鼻翼再造之用.同时切开设计的整个镰状皮瓣行延迟手术,待创面全部愈合后,再将镰状皮瓣切开掀起移至患部修复鼻半侧缺损.鼻缺损修复手术切口一般都是鼻内部,术后不易留疤痕,所以修复鼻缺损还您一张漂亮自信的脸.。
耳廓复合组织瓣游离移植修复先天性鼻翼缺损目的:探讨用自体耳廓游离组织瓣修复先天性鼻翼缺损的方法和效果。
方法:切取同侧耳廓全层楔形复合组织瓣,插入鼻翼缺损区,牢固固定,供区拉拢缝合。
结果:自2006年以来,应用该方法修复先天性鼻翼缺损畸形8例,缺损最大面积1.6cm×1.4cm,最小面积1.3cm×1.1cm。
均取得了良好的效果,随访1～4年,耳廓组织瓣收缩小于10%。
结论:应用自体耳廓复合组织瓣游离移植修复先天性鼻翼缺损可以较好地恢复鼻翼形态,仔细地形成鼻侧衬里,阶梯状耳廓复合组织瓣的形成,局部良好的固定是手术成功的关键。
Abstract:ObjectiveTo discuss the method effect of rapairing congenital alae nasi defects with autoauricular free tissues.MethodsWe performed wedge-shaped excision of auricle combination tissue, then inserted it into the alae nasi defect areas, fixed stablely, donor sites were sutured.Results8 patients with congenital alae defects have recepted this treatments since 2006. The maximum defect area was 1.6cm×1.4cm and minimum was 1.3cm×1.1cm. Over 1～4 years follow-up,all patients had satisfactory results.The volume of auricle combination tissues reduced less than 10%.ConclusionsApplication of autoauricular free tissues for repairing congenital alae nasi defect could properly restore the shape of nasal alae.The key of success is the forming of nasal lateral lining and ladder-shaped auricle combination tissues.Key words:extensive auricle combination tissues; alae nasi defect; repairing先天性鼻翼缺损的修复方法可根据鼻翼缺损的程度采取不同的手术方法[1]。
J ournal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,June 2013,Vol .9No.3鼻缺损在整形外科较为常见，是治疗难点之一。
导致鼻缺损的病因众多，最常见的是外伤、人或动物咬伤，其他还包括明火或化学烧伤、面部肿瘤、感染、自身免疫性疾病、先天性疾病等。
鼻全层缺损包括衬里、支架、外被，修复时也必须同时包括这3个部分。
其中，鼻衬里的修复方法最多，受鼻部缺损程度、位置等影响因素而有不同的选择[1]。
自2003年1月至2012年10月，我们完成各类鼻缺损修复共195例。
根据缺损情况分别采用残留的局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、独立于外被皮瓣的另一皮瓣（双瓣法）、预制皮瓣等方法来修复衬里，取得了良好的效果。
1临床资料本组共195例，其中男114例，女81例；最大年龄54岁，最小5岁。
缺损原因包括：各类外伤（含咬伤）119例，烧伤45例，肿瘤术后11例，先天性缺损8例，其他原因12例。
所有入组患者均为衬里、支架、外被的全层缺损。
外被修复的方法包括：额部扩张皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、左上臂皮瓣等，支架的修复方法包括：肋软骨支架、耳廓软骨支架、硅胶假体支架等。
2衬里修复手术方法2.1残留的局部组织翻转皮瓣适用于衬里缺损不多、周围残留组织血运较可靠的患者。
以鼻旁、鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残鼻缺损修复术中衬里组织的修复王盛尤建军王欢徐奕昊胡小东刘征田乐范飞·论著·doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.008作者单位：100144北京市中国医学科学院整形外科医院鼻整形与再造中心。
通讯作者：范飞（E-mail ：fanfeiplastic@ ）。
【摘要】目的探讨鼻缺损修复术中衬里组织的修复方法。
方法自2003年1月至2012年10月，根据鼻缺损的情况，对195例各类鼻缺损患者采用局部组织翻转皮瓣、外被皮瓣远端折叠、双瓣法、预制皮瓣等方法来修复衬里，并观察术后效果。
结果所有方法衬里皮瓣均成活良好。
随访6个月至5年，局部组织翻转皮瓣法最大的并发症是皮瓣挛缩导致的鼻孔狭窄、通气不良，其他方法未见明显并发症。
结论在鼻缺损的衬里修复中，需要正确评估鼻部缺损范围、程度，以及周围可利用的残留组织量，选择合适的衬里修复方法，以获得良好的手术效果。
【关键词】鼻衬里鼻缺损鼻再造术【中图分类号】R622【文献标识码】A 【文章编号】1673－0364（2013）03－0150－03Repair of Nasal Lining in Rhinoplasty WANG Sheng,YOU Jianjun,WANG Huan,XU Yihao,HU Xiaodong,LIU Zheng,TIAN Le,FAN Fei.Center of Rhinoplasty and Nasal Reconstruction,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:FAN Fei (E-mail:fanfeiplastic@).【Abstract 】Objective To investigate the optimal methods for the repair of nasal lining in rhinoplasty.Methods FromJanuary 2003to October 2012,195cases with nasal defects were received rhinoplasty.Regard of the location and size of nasal lining defects,turnover flaps,folded flaps,bi-flaps or prefabricated flaps were used for lining repair.And the efficacy was assessed.ResultsAll the lining flaps were healed by first intention in all approaches.All the patients were followed upfor 6months to 5years.The airway obstruction were observed in some patients using turnover flaps.No complications were observed in other approaches.Conclusion It is important to evaluate the exact size,level of the defects and the volumes ofthe surrounding tissues before repairing the lining.Choosing the adequate operation approach can provide good aesthetic andfunctional results.【Key words 】Nasal lining;Nasal defect;Nasal reconstruction150··组织工程与重建外科杂志2013年6月第9卷第3期留皮肤、瘢痕翻转以形成衬里，再行支架、外被修复。
2.2外被皮瓣远端折叠适用于衬里缺损较严重、周围残留组织不足或者残留组织血运不可靠的患者。
鼻部受区处理完成后，先行外被皮瓣的设计，设计时要同时考虑外被和衬里修复所需要的组织量。
采取外被皮瓣后，根据需要进行折叠以形成衬里，注意折叠边缘要保持柔和，以保证血运良好。
2.3双瓣法适用于鼻部严重缺损的患者。
预先根据需要设计两个供区皮瓣（如双侧额部皮瓣、一侧额部皮瓣和一侧鼻唇沟皮瓣等），先将一个皮瓣翻转以形成衬里，然后再行支架的修复及外被皮瓣的转移。
2.4额部预制皮瓣适用于鼻翼缺损的患者。
术前用超声多普勒探测双侧滑车上血管蒂的走行，选择优势侧血管蒂设计复合皮瓣术区。
一期手术于供区（额部）埋置扩张器的同时，行支架植入（支架预制）和额肌深面中厚植皮（衬里预制）。
扩张完毕后，二期手术将携带衬里、支架的外被皮瓣同时转移，行鼻缺损修复术。
3结果本组共195例鼻缺损患者，其中衬里修复采用局部翻转皮瓣法115例，采用皮瓣远端折叠法66例，采用双瓣法5例，采用预制皮瓣法9例。
患者术后随访6个月至5年。
所有患者术后衬里均成活良好，未出现衬里坏死和支架外露等并发症。
由于修复后组织臃肿、形态不够满意，大部分患者进行了1~3次局部修整术，效果满意。
所有患者均采用鼻孔支撑管3个月以上，但仍有部分采用局部翻转皮瓣再造衬里的患者，因术后瘢痕挛缩，出现再造侧鼻孔狭窄、通气不畅等现象，局部修整术时行鼻孔开大术，均取得满意效果。
4典型病例4.1典型病例一男，27岁，外伤致左侧鼻翼缺损6个月。
患者左侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、左侧鼻翼软骨支架及外被皮肤，缺损1.5cm×1.5cm。
术中采用局部残留组织翻转，以完成衬里修复；采用耳廓软骨行支架修复，左侧鼻唇沟皮瓣行外被修复。
术后外形较满意。
4.2典型病例二男，40岁，外伤致全鼻缺损3个月。
患者鼻大部缺损，缺损组织包括衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤。
一期手术埋置额部扩张器，3个月时扩张满意后行二期行鼻再造术，采用额部扩张皮瓣带蒂转移，皮瓣远端翻转完成衬里修复，支架采用肋软骨游离移植。
1个月后行断蒂术、局部修整，术后再造鼻稍显臃肿，有待进一步手术修整。
4.3典型病例三男，25岁，左半鼻先天缺如。
患者鼻背、左侧鼻下部缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架、骨支架及外被皮肤，缺损大小约6.5cm×4cm。
一期手术于额部埋置两个扩张器。
扩张3月余，二期行鼻再造术，术中采用一侧额部皮瓣带蒂向下翻转完成衬里修复，取第七肋软骨完成支架修复，另一侧额部扩张皮瓣带蒂转移完成外被修复。
1个月后行断蒂术、再造鼻局部修整术。
术后外形较满意。
4.4典型病例四女，8岁，外伤后致鼻部分缺损1个月余。
患者鼻尖、左侧鼻翼部分缺损，缺损组织包括内层衬里、软骨支架及外被皮肤，大小约2cm×4cm。
一期手术于额部埋扩张器，同时行耳廓软骨游离移植、中厚植皮、复合皮瓣成形术，完成支架和衬里的预制。
术后规律注水4个多月，二期行额部复合皮瓣带蒂转移鼻再造术。
1个月后行再造鼻断蒂术。
术后外形、功能均满意（图1）。
A：术前正位；B：术前斜位；C：术后正位；D：术后斜位A:Frontal view before operation;B:Lateral view before operation;C:Frontal view after operation;D:Lateral view after operation图1典型病例Fig.1Typicalcase151··J ournal of Tissue Engineering and Reconstructive Surgery,June2013,Vol.9No.35讨论大部分鼻缺损患者都同时伴有外被、支架、衬里三层的缺损。
外被的修复首选额部皮瓣[2]，近年来随着扩张器技术的成熟，额部扩张皮瓣被广泛使用。
支架的修复对于再造鼻最后的形态起着至关重要的作用，一般采用肋软骨、耳廓软骨等自体材料，必要时也可采用硅胶等异体材料[3-4]。
相对于以上两个部分，衬里修复方法的选择最为复杂，这主要是由于其受缺损位置、程度以及周围残留组织情况的影响最大，因此必须针对不同情况采取不同的治疗方法[1]。
良好的鼻衬里最好能同时具备以下条件。
①充足的血运，这是皮瓣成活的基本条件；②足够柔软，符合鼻腔内部正常的生理结构；③足够薄，防止术后出现鼻腔内部阻塞从而影响通气；④张力足够小，减少术后挛缩的发生，以保持再造鼻良好的外形[5-6]。
鼻衬里修复的供区可有多种选择[7]，除了以上提到的几种方法外，还有黏膜瓣、游离植皮、显微外科皮瓣等。
但除了局部组织翻转皮瓣和外被皮瓣远端折叠外，都需要额外增加一个供区。
只要鼻部残留的组织足够多，一般衬里都尽量使用局部组织翻转皮瓣。
该方法最为简单、损伤最小。
但是对于周围残留组织瘢痕较重或肿瘤放疗后的患者，翻转皮瓣的血运不可靠，一旦发生坏死，软骨支架就有外露的危险。
翻转的瘢痕瓣术后较易出现挛缩，可造成鼻孔狭窄、再造鼻翼变形等。
