明清时期痰瘀互结理论与临证运用综述关键词：痰瘀互结证、痰瘀互结证治疗、目的意义：明清时期痰瘀互结理论受到很多医家的重视，在理论认识上比古人有很大的进步，本综述旨在对明清时期中医医家们对痰瘀互结理论的认识和临证治疗进行归纳，了解痰瘀互结证形成的病因病机，包括其他病性病位的致病作用特点，从而掌握痰瘀互结证的复杂征候表现，也把握医家们的治疗经验，将复杂的的证候分解为较为单一的、相对容易认识的证候要素进行研究，从而指导现代疾病中有关痰瘀互结证的研究，为临床中遇到痰瘀互结证提供更多借鉴和治疗的新思路。
1 痰瘀互结证的概念痰指“痰浊”，是津液代谢异常、水湿停聚、津液不归正化的病理产物。
[1]瘀指“瘀血”，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。
阻滞经脉与脏腑之内，均可做瘀血。
离经之血或排于体外可见，或存于体腔，或停滞肌肤，无论何种，总有血液停聚成瘀。
[2]痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，他们既是病理产物又是致病因子，在某种致病条件下有分有合，可以相互转化。
痰瘀互结证指的是在痰瘀互结病症的形成发展过程由痰证的临床表现又有瘀的临床表现所组成的一系列复杂的证候群。
也有人明确的也指出：痰瘀互结证同义词为痰瘀内阻证、血瘀痰凝证，临床表现为局部肿块刺痛，肢体麻木，痿废，胸闷痰多，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见的证候。
津液与血液同源于水谷精微，行于脉中为血，渗于脉外为津，“津血同源”为痰瘀相关的生理基础，“痰瘀相关”源自“津血同源”，津液与血液同源于水谷精微，行于脉中为血，渗于脉外为津，两者相互影响，而痰和瘀分别是机体水液、血液代谢障碍的病理产物，一种病理产物的生成必然为另一种病理产物的产生创造条件。
各种原因导致得血液运行障碍，瘀滞不行，气不流通，升降失职，水津不布，痰液由生，最终相互搏结为患。
因此，痰瘀之间存在密切联系，从某种意义上讲，可以说“痰瘀同源”。
2．痰瘀互结理论发展的过程2．1 明清以前对痰瘀互结理论的认识中医学关于痰瘀具有相关性的认识源远较早，在《黄帝内经》中已经在生理上阐明津血同源的相互关系，《灵枢．痈疽》指出：“津液和调，变化而赤为血，”《灵枢．邪客》有云：“营气者，泌其津液，注之以脉，化以为血，以荣四末，以注五脏六腑”。
《灵枢．百病始生》指出：“湿气不行，凝血蕴里而渗涩，著而不去，而积成已”，《灵枢．百病始生》说：“凝血蕴里而不散，津液渗涩，著而不去而积成矣，”这说明了两者在病理上的联系。
另外《黄帝内经》也提出了津液与血瘀相互影响的病理过程，在《灵枢．百病始生》有云：“胃肠之络伤，则血瘀于肠外，肠外有寒，汁沫与血搏结，则合并凝聚不得散，而积不得散。
”“怒盛气逆”则血苑于上，积在膈间，碍气升降，津液因聚，为痰为饮。
痰瘀共同存在，相互为患，必成瘕瘕积聚。
隋巢元方《诸病源侯论》：“诸痰者，此由血脉壅盛，饮水结聚而不消散，故能痰也，或冷或热，或结食，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸侯非一，故云诸痰。
”李东垣《脾胃论》谓：“油腻厚味，滋生痰涎”。
朱丹溪对痰瘀关系较前人更为注重，提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”［3]的论点，开创了痰瘀致病之说，且丹溪的”痰随气行，气顺痰消”，主要是指肝气，故肝气的舒畅条达与否也是津液凝滞为痰的重要原因。
《丹溪心法》诸病皆有痰而生，凡人身上、中、下游块者，多是痰。
同时丹溪也认识到：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。
”在治疗上提出了“痰瘀同治”的观点，并择其痰瘀多寡而治。
[4]在宋代时期陈无择《三因极一病症方论》中说：“津液流润，营血之常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血乱矣，”它论证了津液营血间的生理联系，说明痰水之化生，乃气血逆乱所致。
杨世瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出：“真心痛，也可由气血痰水所犯引起。
”宋严用和《济生方》中说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰，其为病也，症状非一。
”从这些医书记载中可以看出《内经》中不仅没有痰瘀互结之说，且有关“痰”和“瘀”的名词概念都没有提及，但是对痰和瘀血产生的生理条件和病理机制却有了初步的认识，气血在积聚证形成过程中的病理作用，情志对气血的影响，到了西汉时期，通过仲景才认识到了瘀血的病因和因此产生的病症，随着认识水平的进步，中医医家们逐步认识到外感因素及内伤因素饮食在气血津液病变中的作用，并对痰证、瘀证的证候有了一定的归纳。
在金元时期，尽管著名医家朱丹溪只提到过一句：“痰夹瘀血，随成窠囊”。
但这已经足以说明，由内经到金元，对痰瘀病因病机的认识，从无到有已经历了上千年。
津败为痰，营滞为瘀，津血混浊，痰瘀互结是整个病因病机病理形成的过程。
痰瘀乃正气败坏之物，因此在百脉之中，不太可能只有痰的症候或者瘀的症候。
2.2 明清时期医家对痰瘀互结理论的认识因为痰瘀互结证的形成是一个复杂的过程，既有气血津液的病变表现，又有脏腑既其他病位因素的病变表现，临床症状不一，所以不同的医家对痰瘀互结证的认识各有侧重甚或不同。
2.2 .1痰瘀互结证的病因病机和症候特点明代医家罗赤诚师承丹溪，融汇通达，对痰挟瘀血，瘀血挟痰多有阐发，他说：“或问痰挟瘀血，何以验之？予曰：子知有痰挟瘀血，，不知有瘀血挟痰，如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚名曰瘀血挟痰。
患处按之则痛而不移，其证或吐，或衄，或大便黑，其脉轻举则滑，重按则涩……，若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。
患处痛而稍移，其证或为闷胀，或为寒热，其脉轻举则抠，重按则滑。
”《外证医案汇编》分析道：“流痰，蓄则凝结为痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣，”在生理条件下，津液与血在气化的作用下可相互资生转化，故在病理条件下，气化失常，痰饮和瘀血以可相互影响，终致痰瘀互结。
若气不化津，则津液停滞，凝结而成痰饮，痰饮即成，碍气阻络，可影响血液正常运行，致使血行滞缓而停蓄，日久为瘀，此为由痰致瘀而痰瘀互结的病变过程。
临床常见于哮病、喘证，肺胀患者，既有咳吐痰涎、胸闷气短、不得平卧之痰涎症，又见面青唇绀、舌质紫黯、舍下脉络青紫等瘀血征。
再如血行脉中，赖气推动，若气机瘀滞，血行不畅，或脉络损伤，血溢脉外，即会形成瘀血。
瘀血形成之后，即无以载气，又阻碍气机，影响气对津液之输布、宣发、运化，导致津液凝聚而为痰饮，此为由瘀致痰而痰瘀互结的过程。
临床常见鼓胀患者，既有胁下痞块坚硬、刺痛不移、面青灰、舌紫黯等瘀血征，又有腹大如鼓、肢体颜面浮肿、咳唾痰涎等痰饮症。
痰瘀互结证之瘿瘤的病因病机，明代医家陈实功也有发挥，他说：“夫人生瘿瘤之症，乃五脏瘀血、浊气瘀滞而成，肝统筋，怒动肝火，血燥筋挛，曰筋瘤；心主血，暴急太甚，火旺逼血沸腾，复被外邪所搏而肿，曰血瘤；脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉消薄，土气不行，逆于肉里而为肿，曰肉瘤；肺主气，劳伤元气，腠理不密，外寒搏而为肿，曰气瘤；肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，曰骨瘤。
”血随气运，血载气行，又因痰性流动善走窜，所以其病位多变，形成各种瘿瘤病证。
现代医学中甲状腺良性肿瘤就属于中医“瘿瘤”范畴，结于颈部一侧或两侧，此病发展缓慢。
[5]病因病机多是因为忧思郁怒，气滞，痰浊瘀血凝结而成，或忧思郁怒，肝旺侮土，脾失运化，痰湿内蕴。
气滞、痰湿、瘀血随经络而行，流注于喉结，聚而成形，乃成肉瘿。
[6]，此研究与传统中医对于瘿瘤病因病机的认识一致，正可以藉前人对此证的治疗认识进行创新发挥。
《外科正宗·卷四·脱疽论》指出：“夫脱疽者，外腐而内坏也。
此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭耗伤⋯⋯多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症；其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。
”乃由于久居寒湿之地，气血为之凝滞，血脉不通，发为脱疽。
2.2 .2痰瘀互结证的辩证要点尤在泾指出：“谷入胃而不能散其精，则化为痰，水入于脾不能输其气，则凝为饮”，张景岳《景岳全书》中说：“而痰涎皆本气血，若化其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。
”认为痰邪为病，阻碍气机，血不得生，又不得畅，脉络瘀滞，或胶结为癥积[7]。
由于气的生化作用，源源不断地将水谷精微转化成津血，并靠着气的推动，保持运行不息的状态。
气行则津布，气运则血运。
津血不足，气亦亏虚；津液停聚，则会阻碍气的运行。
可见气血津液相互依存，彼此影响。
[8]徐灵胎在《医学十二种》中明确指出：“噎嗝之症必有瘀也，王肯堂也认为：“食物下咽，委曲自膈而下，梗涩作微痛，多是瘀血”，说明噎嗝病与瘀血关系密切。
这些关于“癥瘕、积聚、噎嗝”等病症的描述记载与现代医学的某些肿瘤的临床表现很相像，大多数现代医家多认为，血瘀津停，痰瘀互结是恶性肿瘤形成的主要病机。
[9]如胃癌病患者征之临床，常见疼痛、痛处固定不移、夜间较甚、肌肤甲错、面色黢黑、唇色青紫等符合中医血瘀证得征象。
而且痰瘀互结证得形成过程中与热邪相兼，热邪更煎灼精津成痰，滞血为瘀，腐化蕴毒，痰浊瘀血毒邪层层相因，相互搏结，不断新生壮大，形成新的肿瘤病灶。
[10]《景岳全书·杂症谟·痰饮》载有：“脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成气血，焉得留而为痰，惟其不能尽化而十留一二，则一二位痰矣，十留三四，则三四为痰矣”，李用粹《证治汇补》云：“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”。
脾胃气血生化之源，脾虚则诸气必虚。
“气为血帅”，“云血者气也”，气盛则血行滑疾，气虚则血流迟缓滞涩。
可见脾虚不独生痰，更可生瘀。
李中梓也说过：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，瘀而成痰。
脾胃为清纯冲和之气，只有，脾胃运化、受纳的功能正常，才能化为生生之气，生化无穷，人体五脏得养，气血充盛，从而富有活力，[11]使得人体正气存内，五脏安和，邪不可干。
李梴《医学入门》中言：“腹心疼痛，全是瘀血”。
秦景明《证因脉治》云：“心痹之因……痰凝血滞”。
《继志堂医案》载：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，是与与瘀血交阻膈间。
”龚信《古今医鉴·心痛》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血”。
中医学认为“不通则痛”，因心主血脉，若血受寒或者供应不足，以致血行迟涩导致痰瘀产生，阻碍心气之运行是为不通，故疼痛，称胸痹。
老年胸痹是常见的疾病之一，可因肾气虚，蒸化水液功能下降，开和不利，气化失常，水湿上泛，聚而为痰，致胸阳不运心脉痹阻，发为胸痹。
或肾阴亏虚，五脏之阴不能的得以滋养，阴虚火旺炼液为痰，上犯于心发为胸痹。
老年胸痹病因很多，但是痰浊瘀血阻滞心脉是其病理基础。
[12]因痰瘀互阻即易寒化，也易热化。
寒化则伤气耗阳，演变为气虚血瘀，或阳虚血瘀，阳气亏损，不能温通心脉，则见神疲乏力、心悸气短、头晕目眩、肢体麻木、甚至面色苍白、畏寒肢冷、胸痛彻背、下肢浮肿、舌质淡紫、脉象为迟或沉弱；若痰瘀热化则伤津损阴，演变为阴虚血瘀，津血同源，津亏血少，血脉涩滞，则症见胸痛隐隐、头晕目眩、心悸气短、气促汗出、舌象为舌紫红，脉细或促。
