麻醉操作(硬膜外麻醉)

硬膜外穿刺操作流程及评分标准硬膜外穿刺是一种常见的神经外科操作，用于诊断和治疗脑部疾病。

本文将介绍硬膜外穿刺的操作流程以及评分标准。

一、硬膜外穿刺操作流程1. 术前准备在进行硬膜外穿刺操作之前，需要进行充分的术前准备工作。

首先，检查病人的病历，了解其病史和相关检查结果。

然后，与病人进行沟通，解释手术的目的、风险以及可能的并发症。

最后，准备所需的器械和消毒物品。

2. 麻醉进行硬膜外穿刺术前，需要对病人进行麻醉。

通常采用局部麻醉，在穿刺部位注射局麻药使其麻木。

有时也会采用全麻，根据具体情况进行选择。

3. 硬膜外穿刺操作（1）定位：使用CT或者X射线等影像学技术，确定穿刺点位置。

通常选择腰椎区域进行穿刺。

（2）消毒：用消毒剂对穿刺点进行彻底消毒，以防感染。

（3）局麻：在穿刺点上进行局部麻醉，使其麻木。

（4）穿刺：医生使用穿刺针沿着硬膜外腔的中线进行穿刺，直到听到或感觉到腰骶隔的阻力，表示已经穿透了硬脑膜。

（5）放置导管：穿刺针穿过硬脑膜后，医生将导管通过穿刺针插入硬膜外腔。

（6）注入药物：通过导管，医生注入药物，用于治疗或者采集脑脊液进行检查。

（7）结束操作：完成操作后，医生逐步将导管拔出，并进行局部处理，如敷药等。

4. 观察和护理完成硬膜外穿刺操作后，病人需要进行观察和护理。

护理人员应当密切观察病人的生命体征，如血压、心率、意识状态等。

同时还需要注意防止感染，保持穿刺点的清洁，避免剧烈活动等。

二、评分标准对于硬膜外穿刺操作的评分标准可以有多种衡量指标，下面是其中一种常见的评分标准。

1. 操作时间：从开始穿刺到结束穿刺的时间，操作时间越短越好。

2. 穿刺成功率：成功穿刺且无并发症的比例，穿刺成功率越高越好。

3. 并发症发生率：穿刺过程中发生的并发症的比例，如脑脊液漏、感染等。

并发症发生率越低越好。

4. 疼痛评分：病人在穿刺过程中或术后的疼痛评分，评分越低越好。

5. 麻醉效果评估：麻醉效果的评估，如麻醉成功率、麻醉时长等指标。

医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。

麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。

采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。

【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。

近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。

【禁忌证】基本上与脊麻相同。

【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。

3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。

（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。

（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。

4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。

5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。

6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。

（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。

硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。

影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。

在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。

另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。

如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。

二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。

孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。

麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。

高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。

还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。

如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。

这同样是利用了局麻药的重力作用。

三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。

例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。

五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。

正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。

穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。

硬膜外麻醉的操作常规与意外并发症处理-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN硬膜外麻醉[1]适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。

[2]、麻醉前准备1、术前禁食、禁水6小时。

2、准备好急救器具及药品。

[3]、操作方法①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

②穿刺点：根据手术范围选择间隙。

两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。

待穿刺针固定，改双手进针，阻力消失表示针入硬脊膜外腔，。

也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜至硬膜外腔。

此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。

④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、脊柱弯曲以及病人的身高、病理生理如腹内压增高等。

其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。

[4]、意外与并发症的预防及处理①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。

处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素6mg、10mg iv，或者多巴胺2mg 3mg iv.。

合并心率减慢阿托品、 iv。

②呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。

平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。

处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。

③恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。

硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。

影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。

在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。

另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。

如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。

二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。

孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。

麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。

高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。

还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。

如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。

这同样是利用了局麻药的重力作用。

三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。

例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。

五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。

正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。

穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。

硬膜外麻醉护理
定义：指局麻药物注入椎管的硬膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法
术前护理
1.术前禁食12小时，禁食6─8消失，若有高血压、心脏病、癫痫等慢性疾病，可用少量开水送服相关药物（降血糖药禁忌服用）
2.术晨测体温、脉搏、呼吸、血压、观察病情，发现异常及时汇报医生
3.男性患者剃须，女性患者去除指甲油、口红，去除指甲贴
4.取下假牙、手表、眼睛、饰品等，贵重物品交予家属或双人清点保管
5.送患者至手术室，与手术室护士交接并填写手术患者接送单
6.准备麻醉床、吸氧装置、心电监护、必要时准备吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板等。

术后护理
1.体位平卧位6小时，6小时后生命体征平稳视病情取舒适体位。

感觉活动未恢复前
卧床休息
2.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧
3.遵医嘱心电监护
4.保持各引流管引流通畅并妥善固定
5.安全护理加护栏、防止坠床/跌倒、意外拔管等，必要时加以约束
6.饮食6小时后根据手术方式及医嘱选择进食时间和饮食种类
7.并发症
1）脊神经根损伤表现为受损神经分布疼痛或麻木，典型症状伴有咳嗽、喷嚏、用力
憋气时疼痛或麻木加重等脑脊液冲击征。

3天内神经根最为剧烈，
一般2周内多能缓解或消失，但麻木感可遗留过数月，可行对症治疗2）硬膜外血肿表现为术后剧烈疼痛，硬膜外腔末次注药2小时后肢体运动、感觉
及反射功能未恢复，呼吸困难伴大便失禁等。

8小时内行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复。

硬膜外麻醉操作规范
1、硬膜外穿刺针：常用17G的Tuohy Weiss穿刺针。

2、患者体位：可用坐位或侧卧位穿刺，具体事项参见脊麻。

3、穿刺入路：无论采用正中或旁正中穿刺，穿刺针均应由中西进入硬膜外间隙，以便减少刺伤硬膜外静脉、脊髓动脉或脊神经的危险性。

穿刺点定位、皮肤消毒及铺巾均与脊麻相同。

a 腰段硬膜外麻醉：用25G长注射针做浸润麻醉。

用15G针破皮后硬膜外穿刺针稍向头侧进针，穿过脊上韧带和棘间韧带抵达黄韧带可有韧性感。

b 胸段硬膜外麻醉：胸段硬膜外穿刺与腰段相同，但进针方向更需向头侧倾斜。

c 置入导管：缓慢将导管置入硬膜外间隙5cm以内。

保留导管退出穿刺针保持硬膜外间隙中的导管深度为4-5cm.
d 试验量：可以经穿刺针护硬膜外导管给予，试验量包括2%的利多卡因3ml和1﹕200000肾上腺素。

e 注入局麻药：局麻药应每3-5min注入3-5ml,直到达到全量。

硬膜外麻醉的手法：硬膜外麻醉即硬脊膜外神经阻滞麻醉。

操作方法如下：(1)侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。

(2)按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，选择好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。

穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。

(3)穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。

当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。

如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。

(4)确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。

常用麻醉药有2%利多卡因(又称赛罗卡因)或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。

利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。

对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。

麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。

(5)如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。

将勺状针头的斜面向上(或向下，按手术要求而定)，输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。

在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。

最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。

硬膜外麻醉的并发症全脊髓麻醉的预防诊断和处理原则问题答案[医疗泉州市]杨晓初浙江新昌中医院麻醉科312500临床中可遇到一些手术后并发症，医生和患者往往误认为是麻醉并发症，其实不然，通过认真仔细地检查，发现很多与麻醉本身并无直接关联。