病例采集

病史摘要女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天初步诊断：病毒性肝炎问诊内容：（一）现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史②尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频3．伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿⑤一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况2 诊疗经过a) 曾否到医院就诊？作过哪些检查？b) ②治疗用药情况（二）其他相关病史：1.是否有药物过敏史 2.与该疾病有关的其他病史：有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史病史摘要：女，30岁，左侧甲状腺肿大一月初步诊断：单纯甲状腺肿大问诊内容：（一）现病史：①病因，有无缺碘，有无饮食不规律②甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛，有无增大 3分③其他伴随症状：有无心悸，有无突眼，有无气管压迫2分④大小便、饮食、睡眠情况 1分2 诊疗经过（2分）①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况及其效果1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 既往有无甲状腺肿大，甲亢等病史 2分病史摘要：男，42岁，突发右胸痛伴呼吸困难一小时送来急诊，术后在家卧床3天至今初步诊断：肺栓塞问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）①发病诱因，长时间坐位、长期卧床、手术等 1分②胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系 2 5分③咯血的颜色、量 1 5分④呼吸困难的程度，加重和缓解的方式 2分⑤伴随症状：有无发热、咳嗽、下肢水肿 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分②治疗用药情况 1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 与该疾病有关的其他病史：既往有无心、肺疾病史，有无结核病史，有无肿瘤、创伤及手术史，个人职业，是否服用避孕药 2分病史摘要：男，30岁，咳嗽，发热，胸痛3天初步诊断：肺炎问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因 1分②发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2分③有无咳痰，痰的性状 2分④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分⑤二便、睡眠、饮食 2分2 诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分②治疗用药情况，病情演变过程 1分（二）其他相关病史：1 有否药物过敏史 1分2 既往有无类似发作，患过什么疾病 2分病史摘要：男，65岁，搬重物时突发腹痛，腹胀，停止排便排气3小时初步诊断：急性肠梗阻问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有无腹部手术、外伤史 1分②腹痛部位、性质、有无转移性腹痛，腹痛与呕吐的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气2分③腹痛时腹部情况如何（腹胀？肠型？蠕动波？）2分④伴随症状：有无全身中毒症状 2分⑤尿量、饮食、睡眠、体重 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？1分②治疗用药情况1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病，肠蛔虫病 2分病史摘要：肝炎肝硬化病史,4天前呕血，血便,医院就诊好转,今天突然意识障碍,初步诊断：肝性脑病问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，呕血诱因、性质、量。

0 5分②是否与胃液相混2 5分③意识障碍发生快慢，程度 2分④有无呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻 2分⑤发病以来睡眠及体重变化情况，饮食习惯、二便情况，黑便性状 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分②治疗情况如何？ 1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 与该疾病有关的其他病史：既往有无肝炎、溃疡病和胃肠道疾病史，肝胆胰等上腹部脏器疾病史和其它肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。

2分病史摘要：呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。

病史摘要：呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。

5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水初步诊断：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1分②呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量 3分③休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化 2分④伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状2分2 诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？1分②治疗用药情况 1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体消炎药 2分病史摘要：间歇右上腹疼痛3周`皮肤黄染5天初步诊断：急性胆囊炎问诊内容：（一）现病史：①发病诱因，与饮食的关系 2分②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2分③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分⑤二便、饮食、睡眠 1分⑥缓解方式与效果 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？ 1分②治疗用药情况及疗效 1分（二）其他相关病史：1 有否药物过敏史 1分2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分初步诊断：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，与饮食的关系 2分②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分⑤二便、饮食、睡眠 1分⑥缓解方式与效果 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分②治疗用药情况及疗效1分（二）其他相关病史：1 有否药物过敏史 1分2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分初步诊断：急性肾小球肾炎问诊内容：（一）现病史：①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）其他相关病史：1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）初步诊断：急性消化性溃疡穿孔问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛发生的时间、诱因、部位、性质、程度和有无放射痛 3分（助理医师答出4项者给3分）②消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量 2分③其他伴随症状：有无发热、寒战、腰痛和尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难2分④大小便、饮食、睡眠情况 1分2 诊疗经过（2分）①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况及其效果1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 既往有无溃疡病、胆道疾病、胰腺炎及阑尾炎病史 2分初步诊断：急性心肌梗死（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分4、饮食、睡眠和二便情况1分②、诊疗经过(2分)1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分2、治疗情况如何？1分（二）其他相关病史：1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分病史摘要：发现颈部肿块8年，突然增大3天初步诊断：甲状腺腺癌问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①病因②甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛，有无增大 3分③其他伴随症状：有无心悸，有无突眼，有无气管压迫2分④大小便、饮食、睡眠情况 1分2 诊疗经过（2分）①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况及其效果1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 既往有无甲状腺肿大，甲状腺肿瘤，甲亢等病史 2分病史摘要：低热左胸痛呼吸困难4天初步诊断：结核性胸膜炎问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 2分②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 2分③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗 2分④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿 1分⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分2 诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分②治疗用药情况？ 1分（二）其他相关病史：1 是否有药物过敏史 1分2 与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分病史摘要：颈部肿物10余年,近期肿大。

初步诊断：问诊内容：（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否伴发热？是否进行性增大？其他部位还有无肿块？ 2分2 有无局部外伤？感染？ 2分3 发病诱因及盗汗和消瘦，心悸等伴随症状 2分4饮食、二便、睡眠情况 1分2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分2 治疗情况如何？ 1分（二）其他相关病史：1、药物过敏史 1.5分2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史 1.5分病史摘要：跌倒致左髋疼痛2月，加重20多天初步诊断：问诊内容：（一）现病史：1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）(1) 髋部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的关系。

(2)有无关节功能受限及程度。

(3)有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感(4)是否伴有低热盗汗、消瘦乏力等，以与关节结核榴鉴别。

2．诊疗经过(1)影像学检查和化验检查结果。

如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。

(2)全身或局部用药情况，如抗生素、抗结核药或局部封闭治疗及其效果。

(3)局部理疗情况，是否有效。

期。

（二）其他相关病史：l。

髋关节外伤史，手术史。