再生障碍性贫血诊断及治疗ppt

再生障碍性贫 血
（Aplastic anemia,AA）
定义
简称再障，是指由于获得性骨髓功能衰竭， 造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细 胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和 出血为特征。
病因和发病机制
（一）病因 1、原发性：病因不明 2、继发性：
a．生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 b．物理因素：X线、放射性核素 c．化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药等），工业 用化学物品：苯，除草剂和杀虫剂，染发（氧化染发 剂和金属染发剂）
临床表现
贫血、出血、感染 再障的临床表现与受累细胞系的多少及其程度有关。 患者就诊时多呈中至重度贫血。粒细胞明显减少时，患 者易发生感染并出现不同程度的发热。除皮肤粘膜表浅 感染外，严重粒细胞减少者可发生深部感染如肺炎和败 血症。以细菌感染为常见，亦可见霉菌感染。患者有出 血倾向，主要因血小板减少所致。常见皮肤粘膜出血， 如出血点、鼻衄、齿龈出血、血尿及月经过多等。严重 者可发生颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。再障 罕有淋巴结和肝脾肿大。
2、骨髓增生异常综合征（MDS）（病态造血） 3、自身抗体介导的全血细胞减少 4、低增生性白血病（白血病细胞） 5、急性造血功能停滞（回顾性，2-6周恢复） 6、恶性组织细胞病
治疗
（一）、祛除病因（对继发性） （二）、对症、支持疗法：再障的治疗在短期内不 易见效，在治疗本病的药物尚未取效之前，支持疗 法是再障治疗的基本保证
（二）发病机制：目前尚未阐明，可能的机制形象地归纳为 种子（造血干细胞损伤、缺陷）、土壤（造血微环境异常 ） 和虫子（免疫异常）学说。
近年来，很多研究表明，再障患者免疫功能特别是细胞 免疫出现异常，骨髓造血组织（造血干祖细胞）作为靶器官遭 受免疫损伤是再障发病的重要机制。然而，对于异常免疫攻击 的始动以及造血细减少，网织红细胞绝对值减少。 2、一般无肝、脾肿大 3、骨髓多部位增生减低或重度减低（如增生活跃， 需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增 多。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、 MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相关 性全血细胞减少。
排他性诊断
（二） 分型
（三）鉴别诊断
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾 大；酸溶血试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验 （尿Rous试验）阳性。血细胞免疫表型分析出现 补体调节蛋白（如CD55 和CD59）异常阴性表达群 体。 再障中约5%~15%发生PNH，PNH中约25%发生 再障。AA-PNH综合征
1、纠正贫血：输血（Hb＜60g/L） 2、控制出血：主要原因BPC少，对迅速发展的 紫癜、口腔或视网膜出血、血尿或BPC<20×109／L， 可有自发性颅内出血，输注单采BPC，一般止血药 效果不明显。
3、感染：层流室、注意卫生、应用抗生素。
（三）、非重型再障的治疗
❖ 国内治疗非重型再障仍以雄激素为首选，总有效 率50%~60 %。
是无匹配供髓者及不适合异体骨髓移植重型再障患者首 选治疗药物。治疗重型再障的有效率为40%～70%，并可使 40%～80%患者脱离输血。
❖ 雄激素联合免疫抑制剂可望提高疗效，常用者为 环孢素（cyclosporin），剂量5mg/kg，分2～3 次口服，应较长时间的用药（1年）并缓慢逐渐 减量，以减少复发。
❖ 中药治疗：缺乏严格的前瞻性随机病例对照研究 资料，且多与雄激素或环孢素合用，故对其确切 价值仍有待进一步评估。
（四）、重型再障的治疗：
实验室检查
一、血象： 特点是全血细胞减少 （pancytopenia），而三系细胞减少程度不一。少 数患者可呈二系细胞减少，但无血小板减少时再障 的诊断宜慎重。网织红细胞计数降低。贫血一般为 正细胞正色素性，但也可为大细胞性。
二、骨髓像 包括穿刺和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓 颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细 胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血现象，非造 血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状 细胞增多。非重型病例骨髓中仍可残存造血增生灶。该 部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好，但恒有巨核细胞 减少。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主 要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均 减少（<25%）。
三．其他检查 主要用于不典型病例的诊断。① 骨髓核素扫描：选用不同放射性核素，可间接判 断骨髓的整体造血功能；②体外造血祖细胞培养： 细胞集落明显减少或缺如；③T细胞亚群：部分患 者CD4+/CD8+比例倒置；其他：粒细胞碱性磷酸酶 活性升高，血液红细胞生成素水平升高等。
诊断和分型
（一） 诊断 病史询问中应注意既往用药史及可 疑化学和物理因素接触史。根据周围血全血细胞减 少，骨髓增生不良，再障的诊断不难确立，但应排 除其他表现为周围血全血细胞减少的疾病。体征中 如有淋巴结或脾肿大，再障的诊断宜慎重。
再障是一组异质性疾病，不同类型的治疗 原则及预后各异，故诊断确立后应进行分型。 重型AA-I：SAA-I 非重型AA：NSAA 重型AA-II:SAA-II
❖ 血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值 ＜15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L，血小板 ＜20×109/L
❖而ANC< 0.2×109/L者为极重型再障（very severe aplastic anemia, VSAA）。
1、异基因造血干细胞移植：
（a）年龄不宜超过40岁。 （b）患者不应有其它致命性严重疾患，如严重心 脏病、肝肾功能严重受损及精神病等。 （c）有组织配型（HLA配型）合适的供者。 （d）费用来源充足。
主要障碍是供者难寻、移植排斥和移植物抗宿主病
2、免疫抑制治疗：
（1）抗淋巴细胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin， ALG） 或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺细胞或胸导管淋巴 细胞免疫动物后得到的一种抗血清，可抑制T淋巴细胞或非特 异性自身免疫反应。