双胎妊娠临床处理指南
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《中国产前诊断杂志(电子版)》 2015年第7卷第3期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南(第一部分)———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多,双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料,且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此,中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述,结合我国临床实践现状,并参考2011年英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4,5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结,并给出推荐等级供参考。
本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表1。
本指南分为3部分:第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择(已完成);第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理(已完成);第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识(今后逐步推出)。
希望通过本指南,对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究,规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程,以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。
本指南并非强制性标准,也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。
随着新的循证医学证据出现,本指南将不断完善和更新。
DOI:10.13470/j.cnki.cjpd.2015.03.001参与本指南编写的主笔专家:孙路明(同济大学附属第一妇婴保健院),赵扬玉(北京大学第三医院),段涛(同济大学附属第一妇婴保健院)参与本指南编写的专家:邹刚(同济大学附属第一妇婴保健院),杨颖俊(同济大学附属第一妇婴保健院),周奋翮(同济大学附属第一妇婴保健院),魏瑗(北京大学第三医院),王颖(北京大学第三医院),原鹏波(北京大学第三医院),赵文秋(北京大学第三医院)参与本指南讨论的专家:边旭明(北京协和医院),杨慧霞(北京大学第一医院),孙瑜(北京大学第一医院),陈超(复旦大学附属儿科医院),陈欣林(湖北省妇幼保健院),陈敏(广州医科大学附属第三医院),方群(中山大学附属第一医院),谢红宁(中山大学附属第一医院),周祎(中山大学附属第一医院),胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院),廖灿(广州市妇女儿童医疗中心),刘兴会(四川大学华西第二医院),刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院),卢彦平(解放军总医院),王谢桐(山东大学医学院附属省立医院),邹丽(华中科技大学同济医学院附属协和医院),余海燕(四川大学华西第二医院),刘俊涛(北京协和医院)一、双胎绒毛膜性的判断问题1:如何判断双胎妊娠的绒毛膜性?【专家观点或推荐】①妊娠早、中期(妊娠6~14周)超声检查发现为双胎妊娠时,应该进行绒毛膜性的判断,保存相关的超声图像(推荐等级B)。
双胎妊娠病人的临床护理【关键词】双胎妊娠病人临床护理一次妊娠有两个胎儿时称为双胎妊娠(twinpregnancy)。
其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
我国统计双胎与单胎之比为1:66~104。
【病因及发病机制】(一)遗传孕妇或其丈夫家族中有多胎妊娠史者,多胎的发生率增加。
(二)年龄和胎次双胎发生率随着孕妇年龄增大而增加,尤其是35~39岁者最多。
孕妇胎次越多,发生多胎妊娠的机会越多。
(三)药物曾因不孕症而使用了促排卵的药物,导致多胎妊娠的发生率增加。
【临床表现】1.症状妊娠期早孕反应较重,持续时间较长,子宫增大大于孕周,尤其是妊娠24周以后。
因子宫增大明显,使横膈抬高,引起呼吸困难;胃部受压、胀满,食欲下降,摄入量减少,孕妇会感到极度疲劳和腰背部疼痛。
孕妇自诉多处有胎动,而非固定于某一处。
2.体征宫底高度大于正常孕周,腹部可触及两个胎头、多个肢体,胎动的部位不固定且胎动频繁,在腹部的不同部位可听到两个胎心音,且两者速率不一、相差>10次/分。
过度增大的子宫压迫下腔静脉,常引起下肢浮肿、静脉曲张等。
【处理原则】(一)妊娠期及早诊断出双胎妊娠者,增加其产前检查次数,注意休息,加强营养,注意预防贫血、妊高征、早产、羊水过多、胎膜早破、产前出血等并发症。
(二)分娩期监测产程和胎心变化,如发现有宫缩乏力或产程延长,应及时处理。
第一个胎儿娩出后,应立即断脐,助手扶正第二个胎儿的胎位,使保持纵产式,等待15~20分钟后,第二个胎儿自然娩出。
如等待15分钟仍无宫缩,则可人工破膜或静脉滴注催产素促进宫缩。
如发现有脐带脱垂或怀疑胎盘早剥时,即手术助产。
如第一个胎儿为臀位,第二个胎儿为头位,应注意防止胎头交锁导致难产。
(三)产褥期为预防产后出血的发生,第二个胎儿娩出后应立即肌注或静滴催产素,腹部放置沙袋,防止腹压骤降引起休克。
【护理评估】(一)病史询问家族中有无多胎史、孕妇的年龄、胎次,孕前是否使用促排卵药。
双胎妊娠护理常规
[概述] 1次妊娠有2个或2个以上胎儿称为多胎妊娠。
人类多胎妊娠可达2~8个,其中以双胎妊娠(twinspregnancy)最为多见。
多胎妊娠时可发生早产、贫血、妊高症、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破等并发症
[临床表现]
子宫增大快且大于孕周。
早孕反应较重。
[护理诊断]
1、有受伤的危险与多胎妊娠引起早产及分娩时胎头交锁等因素有关
2、潜在并发症与多胎妊娠时可发生早产、贫血、妊高症、羊水过多、前置胎盘、胎膜早破等并发症有关
[护理措施]
(一)一般护理
1、按产前产后护理常规。
2、注意休息,最好取左侧卧位,以增加子宫、胎盘的供血,减少早产的发生。
3、多胎妊娠易发生妊娠高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘等并发症,应加强病情及产程观察,及时发现异常报告医师。
4、加强营养,多胎妊娠孕妇由于胃区受压致胃纳差、食欲减退,应指导孕妇少量多餐。
5、临产后严密观察产程和胎心率变化,发现宫缩乏力或产程延长,及时处理。
(二)分娩护理
1、分娩中,第一个胎儿娩出后,立即断脐,台下助手及时检查胎位,使第二个胎儿的胎位保持纵产式,等待第二个胎儿自然娩出。
如等待15分钟仍无宫缩,应报告医生,给人工破膜或遵医嘱静脉滴注催产素。
2、应预防产后出血,胎儿全部娩出后立即宫肌注射或遵医嘱静脉滴注催产素,腹部放置沙袋,必要时以腹带包扎腹部,防止腹压骤降引起休克。
(三)健康教育
指导产妇应卧床休息,加强营养,观察阴道出血量和子宫复旧情况,指导产妇正确进行母乳喂养。
单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读相比双绒毛膜双胎,单绒毛膜双胎发生不良结局的风险更大,同时具有较高的胎儿畸形率、早产率、胎儿及新生儿死亡率。
加拿大妇产科医师学会(the S ociety of Obstetrician and G ynaecologists of C anada,SOGC) 回顾了正常和复杂性单绒毛膜双胎妊娠的系统评价结果、随机对照临床试验和观察性研究结果,发布了第440号临床实践指南。
该指南旨在为产科医师提供适当的指导,及时并洽当地识别和处理单绒毛膜双胎的各种并发症,从而降低围产丿切茵率和死亡率。
推荐1:在自然妊娠中,建议使用头臀长较大的一个胎儿来估计胎龄(弱推荐,中等质量证据L推荐2:在所有的多胎妊娠中,应在妊娠11+O ~ 13+6周评估发育清况、胎龄、绒毛膜性和羊膜性(强推荐、高质量证据1推荐3:如果不能通过超声检查确定绒毛膜性,则应按照单绒毛膜双胎进行孕期管理(弱推荐,中等质量证据).解读双胎妊娠应在头臀长(crown-rump length, CRL)45 ~ 84mm(妊娠11+0~13+6周)时核实孕周。
虽有研究提出,可以使用较小胎儿的CRL或两胎儿平均CRL来确定孕周。
然而,使用较小胎儿CRL估计孕周时,可能误认为较大胎儿的生长速度超过实际孕周,进而错误地认为较小胎儿的生长速度与实际孕周相符。
因此,最常用的方法是利用较大胎儿的CRL来估算孕周[1 1绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要决定因素。
在妊娠11+0~13+6周时,通过测量绒毛膜的厚度和评估其插入胎盘时的外观,可以可靠地确定绒毛膜性[2-3].双绒毛膜双胎胎盘的绒毛膜实质插入双胎隔膜间隙产生“入"征。
单绒毛膜双胎胎盘的两层羊膜间没有绒毛膜插入而形成"T“征。
单绒毛膜双胎由于胎盘血管共享不平衡,较易发生双胎输血综合征等并发症,且较双绒毛膜双胎具有更高的围产期死亡率、坏死性小肠炎发生率及神经系统疾病发生风险[2,4-5].,当绒毛膜性不能确定时,特别是在单一或融合胎盘和胎儿性别一致的情况下,应视为单绒毛膜双胎[1-2].,推荐4在双胎妊娠的产前超声检查中,应根据其横向(右/左)或垂直(上/下)方向进行标记,而不是根据其靠近子宫颈的口位置进行标记;在随后的所有超声检查中都应保持同种标记(强推荐、中等质量证据).,解读:在横向(右/左)定位的双胎中,母亲右侧的胎儿通常被标记为双胎A。
2023版:双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南,为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。
本指南基于最新的研究和临床经验,旨在提供全面的临床管理方案。
诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。
- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。
监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查,以确保胎儿的健康发育。
- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。
- 确保孕妇的健康状况良好,并进行定期的孕期检查。
孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。
- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。
- 孕妇应遵循医生的建议,根据个人情况进行营养补充。
分娩方式
- 对于双胎妊娠,根据胎儿的位置和母体情况,可以选择分娩或剖宫产。
- 医生应根据具体情况评估风险和利益,与孕妇共同决定分娩方式。
关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症,如早产、胎盘问题等。
- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状,及时处理并发症。
结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南,旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠,并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。
医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。
双胎妊娠的诊治措施双胎妊娠的定义:一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠。
发生率:在不同国家、地区、人种之间有一定差异。
近年来,医院性因素导致双胎妊娠的发生率升高。
双胎妊娠的并发症:贫血妊娠期高血压疾病羊水过多胎儿畸形双胎一胎丢失前置胎盘胎盘早剥产后出血早产胎膜早破(发生率高)FGR、宫内死胎、胎位异常剖宫产率高。
双胎妊娠的诊断流程:1、病史采集:是否有多胎妊娠病史。
2、体检:子宫大于相应孕周。
3、辅助检查:超声检查。
双胎妊娠孕期管理:资料有限,ACOG和SOGC均没有太多描述,但营养指导是孕期保健的重要内容,国内外均缺乏权威性和实用性的指导方案。
超声是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段,还有NST、胎儿生物物理评分及S/D。
预测和预防早产是双胎孕期管理的一项重要内容,仔细询问病史,了解有无晚期流产或早产史;24周前B超测CL;不推荐宫颈环扎术运用于双胎妊娠。
1、重视双胎妊娠规范的超声检查:超声检查在双胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。
1)、早孕超声不仅确定胎儿的数目,更重要的是确定双胎妊娠的绒毛膜性。
绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要因素,单绒毛膜双胎的流产、早产、FGR及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎;绒毛膜性的确定是双胎进行产前诊断的前提。
单绒双胎在进行侵入性产前诊断时只需采集一个胎儿标本;而双绒双胎则应分别取样。
超声时机:6-14W,如超声发现双胎妊娠时,应该进行绒毛膜性的诊断,并建议保存相关的超声图像(B)。
2)、11-136W彩超监测胎儿NT,评估胎儿发生唐氏综合征的风险(B)。
3)、建议在18-24周进行超声结构筛查(C)。
同时阴道超声测量CL,小于25 mm 是预测早产较好的指标(Ⅰa/Ⅱa)。
4)、宫高和腹围检查不能评估双胎胎儿的生长,指南草稿和SOGC均建议在中孕和晚孕期,至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况。
2、重视双胎妊娠的产前筛查和诊断:双胎妊娠胎儿畸形发生率较单胎妊娠增加,因此,双胎妊娠的产前筛查和产前诊断很有必要。
背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障,如脑瘫(10)。
与单胎相比,三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍,双胎妊娠增高4倍(10,11)。
这个风险不只是唯一地与早产相关。
当匹配分娩孕龄时,多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍(12,13)。
约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限,可能是一个混淆因素(14)。
不管胎儿数目,生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比,发病率(包括神经发育异常增多)和死亡率风险明显增高(15-19)。
多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。
多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍,包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血(20-26)。
多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%,因为住院时间更长及产科并发症。
双胞胎中四分之一,三胞胎中四分之三,以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU,平均NICU住院日分别为18天,30天和58天(20,23-25,27-29)。
辅助生育技术的作用1980年,每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠;到2002年,这个数字增加到每100,000次活产中184例(1)。
这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术(ART)和促排卵药物应用的结果。
ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多(各占43%和38%),而其余的为自然怀孕(19%)(30)。
这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重(见表1),而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。
ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。
有一个团队研究了218例接受ART的妊娠,发现单绒毛膜性的发生率为3.2%,而背景值是0.4%(31)。
另有研究报道同时接受ART和促排卵时,单绒毛膜性发生率在1%至5%(32)。
动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎,生育治疗时这些情况都可能发生(33-35)。
2023版:双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。
以下是指南的要点:
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查,确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。
- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项,并指导饮食和营养需求,以确保母体和胎儿的健康。
- 定期产前检查是非常重要的,医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。
2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间,孕妇应定期进行超声检查,以监测胎儿的生长和发育情况。
- 医生应根据超声检查结果,调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位,以确保双胎的平衡生长。
- 孕妇应注意休息,避免剧烈运动和长时间站立,以减轻腰骼和骨盆的压力。
3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估,并与患者讨论最适合的方式。
- 在分娩过程中,医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。
- 如有需要,医生可以采取紧急措施,如剖宫产或使用产钳,以确保母婴安全。
该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。
医务人员应根据患者的具体情况和病史,以及最新的医学研究和指南,为双胎妊娠提供个性化的临床护理。