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最新：双胎妊娠侵入性产前诊断技术及诊断后处理（全文）近年来，双胎妊娠的发生率逐年升高。
美国近20余年来双胎妊娠发生率上升了77%,1980年为18.9/1000,2006年上升至32.1/100OrL其增长可能与生育年龄的延迟和辅助生殖技术的广泛应用有关。
美国从1990年到2002年，35-39岁的孕妇增长了31%,并且30-50%的双胎妊娠是源于辅助生殖技术⑵.众所周知，随着孕妇年龄的增长，胎儿染色体异常的风险度增加，并且双卵双胎染色体非整倍体异常的发生率是单胎妊娠的两倍，其出现结构异常的风险也较单胎妊娠有所增加,而单卵双胎染色体非整倍体异常发生率与单胎相似但先天结构异常发生率更高于单胎妊娠⑵.以上均提示双胎妊娠产前筛查和产前诊断的重要性。
双胎妊娠行侵入性产前诊断技术风险度高于单胎妊娠，且面临双胎之一异常时的后续处理问题。
故在决定性侵入性产前诊断技术前必须进行详细的、非意向性的咨询。
咨询时应考虑到孕妇可能是不孕症行辅助生殖技术，充分告知及讨论，并尊重孕妇的选择。
咨询讨论的内容应包括：（1）目前可供选择的方案：绒毛穿刺或羊水穿刺；（2）各个方案的优点与风险；（3）需告知双胎妊娠的自然流产的背景风险为6・7%;（4）充分告知双胎核型不一致可能及可选择的方案及风险⑸。
在进行双胎妊娠的侵入性产前诊断前，对于双胎妊娠的绒毛膜性判断至关重要已如前所述，还需在行诊断技术前进行全面的超声评估：（1）对两个胎儿的生长发育和结构进行全面检查，尤其对于单绒毛膜双胎更为重要，确定发育是否一致、有无结构异常。
（2）应用文档或图像准确评估与记录羊膜腔、胎儿、胎盘、脐带插入的位置，必要时辅助胎儿性别以便确定样本属于哪个胎儿。
（3）经阴道超声测量宫颈管长度评估流产风险。
如为单绒毛膜双胎发育一致且无超声异常,只需采集其中一个胎儿的标本即可。
如单绒毛膜双胎有发育不一致、NT不一致、或有不同结构异常，应对两个胎儿分别采集标本。
双绒毛膜双胎应分别采集两个胎儿的标本。
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎, 约占双胎妊娠的70%,与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
两个受精卵的遗传基因不完全相同。
2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。
一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。
受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：(1)双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑奁期(早期胚泡)，相当于受精后3 日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。
约占单卵双胎的30%。
(2)单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4〜8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。
约占单卵双胎的68%。
(3)单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9〜13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
约占单卵双胎的1〜2%。
(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。
二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。
单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“入”征）。
单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS, sIUGR, TRAPS , TAPS等。
而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。
因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。
单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。
赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿 )》 (上)本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负责主笔。
在 7 月 13 日刚刚结束的第四届中国胎儿医学大会上，中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了初步内容，该指南预计今年年底发布。
北京大学第三医院产科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读。
中国妇产科网将分上、下两期将指南相关精彩内容呈现给大家，供学习和讨论。
双胎妊娠指南编写背景双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。
结合我国妇幼保健工作和临床实践现状；参考 CRT 研究及相关文献；参考2000 年版加拿大妇产科协会（SOGC）、2008 年英国皇家妇产科协会（RCOG ）和 2006 年香港妇产科学院指南（ HKCOG ）；本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证医学的强度分为 4 级。
本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。
《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理一、双胎绒毛膜性的诊断问题 1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？推荐：早中孕期（6-14 周）超声发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）推荐：如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（√）二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断问题 2：如何对双胎妊娠进行产前非整倍体及结构筛查？推荐：有条件的医疗机构于孕 11-13W 6 通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险（ B ）推荐：不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（√）推荐：建议在 18-24 周进行超声结构筛查（ C）问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？推荐：对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（√）推荐：有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产前诊断中心（B）推荐：双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。
双胎早产诊治及保健指南双胎妊娠是指孕妇同时孕育两个或多个胎儿，这是一种相对较为特殊的妊娠状态。
由于双胎妊娠的特殊性，双胎早产的风险也相对较高。
本文将就双胎早产的诊治及保健进行详细阐述，以期为相关孕妇提供有益的参考。
双胎早产的诊治早产的识别双胎孕妇在妊娠28周后出现子宫收缩频率增加、宫颈管缩短、宫颈扩张等症状时，应警惕早产的可能性。
此时，应及时就医进行详细检查，以确定是否为早产。
早产的原因双胎早产的原因有多种，包括子宫过度扩张、宫颈发育不良、感染、母体疾病等。
医生应根据具体情况进行相应的检查和治疗。
早产的处理对于双胎早产，应根据孕妇和胎儿的具体情况制定相应的处理方案。
一般来说，应尽量延长孕周，提高胎儿的存活率。
具体措施包括：（1）抑制子宫收缩：对于子宫收缩过频的双胎孕妇，医生可采取药物治疗方法抑制子宫收缩，如使用β受体激动剂等。
（2）维持母体健康：孕妇应确保充足的休息和营养摄入，以保持身体健康。
同时，应积极治疗或控制任何可能导致早产的母体疾病。
（3）促进胎儿肺成熟：对于可能早产的孕妇，医生可采取措施促进胎儿肺成熟，如使用糖皮质激素等。
双胎早产的保健定期产检双胎孕妇应定期进行产前检查，以便及时发现并处理任何可能导致早产的问题。
产前检查还能帮助医生更好地了解胎儿的发育情况，为孕妇提供更为全面的保健指导。
充足休息双胎孕妇应保持充足的休息，避免过度劳累。
休息时尽量采取左侧卧位，以增加子宫血流量，改善胎儿的氧供。
同时，避免长时间站立或行走，以免增加子宫收缩的风险。
均衡饮食双胎孕妇应注意均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鱼、肉、蛋、奶、豆类等。
同时，应控制食盐和糖分的摄入量，以降低妊娠期糖尿病和高血压的风险。
控制情绪双胎孕妇应保持平和的心态，避免过度焦虑和紧张。
遇到问题时，可向医生寻求帮助和建议，以积极应对妊娠期的不良情绪。
禁止吸烟和饮酒双胎孕妇应严格禁止吸烟和饮酒，以免对自身和胎儿的健康造成不良影响。
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及
处理
中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
【期刊名称】《中国产前诊断杂志（电子版）》
【年(卷),期】2015(007)003
【摘要】前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多,双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料,且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此,中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
【总页数】8页(P1-8)
【作者】中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.双胎妊娠一胎宫内死亡15例临床处理分析 [J], 商恒翠;姚瑞萍
2.双胎妊娠临床处理指南(第二部分)——双胎妊娠并发症的诊治 [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
3.双胎妊娠临床处理指南(2020年更新) [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
4.双胎妊娠临床处理指南(2020年更新) [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
5.双胎妊娠的系统监护及适宜处理 [J], 邱爱芝;马庭元
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胎膜早破的诊断与处理指南（2015）2015-02-03产科学组中国围产医学网胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。
足月单胎PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一。
PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。
目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。
因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南。
本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。
一、总论（一）PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。
具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。
1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。
2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。
2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新）前言2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。
2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。
本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。
如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。
第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。
一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐（一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治“双胎妊娠临床处理指南（第二部分）”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。
由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。
本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。
一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。
加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%。
我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。
胎膜早破的诊断与处理指南（２０１５）中华医学会妇产科学分会产科学组 胎膜早破（ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅ， ＰＲＯＭ）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月ＰＲＯＭ和未足月ＰＲＯＭ（ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅ， ＰＰＲＯＭ）。
足月单胎ＰＲＯＭ发生率为８％；单胎妊娠ＰＰＲＯＭ发生率为２％ ～４％，双胎妊娠ＰＰＲＯＭ发生率为７％～２０％，ＰＰＲＯＭ是早产的主要原因之—［１－４］。
ＰＲＯＭ的诊治，尤其是ＰＰＲＯＭ的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。
目前，国内对于不同孕周ＰＰＲＯＭ的处理原则缺乏共识；对于足月ＰＲＯＭ短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于ＰＰＲＯＭ期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。
１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１５．０１．００２万方数据万方数据万方数据万方数据＠＠［１］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ． Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｂｕｌｌｅｔｉｎ Ｎｏ． １３９： ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎ－ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１３，１２２（４）：９１８－９３０．＠＠［２］ Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ （ＲＣＯＧ）． Ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ （Ｇｒｅｅｎ－ｔｏｐ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｎｏ． ４４） ［ＥＢ／ＯＬ］． ２０１０ ［２０１４－０９－２８］． ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｒｃｏｇ．ｏｒｇ．ｕｋ／ ｇｌｏｂａｌａｓｓｅｔｓ／ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ／ｇｔｇ４４ｐｐｒｏｍ２８０２２０１１ ．ｐｄｆ．＠＠［３］ Ｄｉ Ｒｅｎｚｏ ＧＣ， Ｒｏｕｒａ ＬＣ， Ｆａｃｃｈｉｎｅｔｔｉ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｐｒｅｔｅｒｍ ｌａｂｏｒ： ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｐｒｅｔｅｒｕｍ ｌａｂｏｒ， ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ， ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｔｏｏｌｓ ｆｏｒ ｐｒｅｔｅｒｍ ｂｉｒｔｈ［Ｊ］． Ｊ Ｍａｔｅｒｎ Ｆｅｔａｌ Ｎｅｏｎａｔａｌ Ｍｅｄ， ２０１１，２４（５ ）：６５９－６６７．＠＠［４］ Ｃａｕｇｈｅｙ ＡＢ， Ｒｏｂｉｎｓｏｎ ＪＮ， Ｎｏｒｗｉｔｚ ＥＲ． Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ｒｅｖ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００８，１：（ １ ） １１－２２．＠＠［５］ Ｅｒｄｅｍｏｇｌｕ Ｅ， Ｍｕｎｇａｎ Ｔ． Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｉｎｓｕｌｉｎ－ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｂｉｎｄｉｎｇ ｐｒｏｔｅｉｎ－１ ｉｎ ｃｅｒｖｉｃｏｖａｇｉｎａｌ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎｓ： ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｎｉｔｒａｚｉｎｅ ｔｅｓｔ ａｎｄ ａｍｎｉｏｔｉｃ ｆｌｕｉｄ ｖｏｌｕｍｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ［Ｊ］． Ａｃｔａ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｓｃａｎｄ， ２００４，８３ （７）： ６２２－ ６２６．＠＠［６］ Ｌｅｅ ＳＥ， Ｐａｒｋ ＪＳ， Ｎｏｒｗｉｔｚ ＥＲ， ｅｔ ａｌ． Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ａｌｐｈａ－ｍｉｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ－１ ｉｎ ｃｅｒｖｉｃｏｖａｇｉｎａｌ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００７， １０９ （３）： ６３４－６４０．＠＠［７］ Ｌｅｅ ＳＭ， Ｒｏｍｅｒｏ Ｒ， Ｐａｒｋ ＪＷ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ａ ｐｏｓｉｔｉｖｅ Ａｍｎｉｓｕｒｅ ｔｅｓｔ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｐｒｅｔｅｒｍ ｌａｂｏｒ ａｎｄ ｉｎｔａｃｔ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ｊ Ｍａｔｅｒｎ Ｆｅｔａｌ Ｎｅｏｎａｔａｌ Ｍｅｄ， ２０１２，２５ （９）： １６９０－１６９８．＠＠［８］ Ｔｉｔａ ＡＴ， Ａｎｄｒｅｗｓ ＷＷ． Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈｏｒｉｏａｍｎｉｏｎｉｔｉｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ ｐｅｒｉｎａｔｏｌ ２０１０，３７ （ ２ ）： ３３９－３５４．＠＠［９］时春艳．羊膜腔感染的诊断和处理［Ｊ］．中华产科急救电子杂 志，２０１３，２（１）：３３－３６．＠＠［１０］ Ｆｌｅｎａｄｙ Ｖ， Ｋｉｎｇ Ｊ． Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｆｏｒ ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ａｔ ｏｒ ｎｅａｒ ｔｅｒｍ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００２，（３）： ＣＤ００１８０７．＠＠［１１］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ． Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｂｕｌｌｅｔｉｎ Ｎｏ． １２０： Ｕｓｅ ｏｆ Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ Ｌａｂｏｒ ａｎｄ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎ－ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２０１１， １２２ （４）： ９１８－９３０．＠＠［１２］ Ｖｅｒａｎｉ ＪＲ， ＭｃＧｅｅ Ｌ， Ｓｃｈｒａｇ ＳＪ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｇｒｏｕｐ Ｂ ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ－－ｒｅｖｉｓｅｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｒｏｍ ＣＤＣ， ２０１０［Ｊ］． ＭＭＷＲ Ｒｅｃｏｎｍ Ｒｅｐ，２０１０，５９（ １０）：１－３６．＠＠［１３］时春艳，杨慧霞．Ｂ族溶血性链球菌围产期感染的预防和处 理策略［Ｊ］．中华围产医学杂志，２００８，１１（４）：３１５－３１８．＠＠［１４］时春艳，杨磊，杨慧霞，等．妊娠晚期孕妇Ｂ族链球菌感染的检 测及其对妊娠结局的影响［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１０，４５（１）： １２－１６．＠＠［１５］时春艳，赵扬玉，范玲，等．实时聚合酶链反应方法检测妊娠晚 期孕妇Ｂ族溶血性链球菌的多中心研究［Ｊ］．中华围产医学杂 志，２０１４，１７（７）： ４８９－４９２．＠＠［１６］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ Ｐｒａｃｔｉｃｅ． ＡＣＯＧ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ Ｏｐｉｎｉｏｎ Ｎｏ． ４８５： Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｅａｒｌｙ－ｏｎｓｅｔ ｇｒｏｕｐ Ｂ ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｎｅｗｂｏｒｎｓ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２０１１，１１７（４）：１０１９－１０２７．＠＠［１７］ Ｍｏｚｕｒｋｅｗｉｃｈ Ｅ， Ｃｈｉｌｉｍｉｇｒａｓ Ｊ， Ｋｏｅｐｋｅ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｂｏｕｒ： ａ ｂｅｓｔ－ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］． ＢＪＯＧ， ２００９， １１６ （５）： ６２６－６３６．＠＠［１８］ Ｈａｎｎａｈ ＭＥ， Ｏｈｌｓｓｏｎ Ａ， Ｆａｒｉｎｅ Ｄ， ｅｔ ａｌ． Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｂｏｒ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｐｒｅｌａｂｏｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ａｔ ｔｅｒｍ［Ｊ］． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９６， ３３４ （１６）： １００５－１０１０．＠＠［１９］ Ｄａｒｅ ＭＲ， Ｍｉｄｄｌｅｔｏｎ Ｐ， Ｃｒｏｗｔｈｅｒ ＣＡ， ｅｔ ａｌ． Ｐｌａｎｎｅｄ ｅａｒｌｙ ｂｉｒｔｈ ｖｅｒｓｕｓ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ （ｗａｉｔｉｎｇ）ｆｏｒ ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ａｔ ｔｅｒｍ （３７ ｗｅｅｋｓ ｏｒ ｍｏｒｅ）［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００６，２５ （ １ ）： ＣＤ００５３０２．＠＠［２０］郑淑敏，王允锋，孙万卉，等．足月及近足月胎膜早破临床最 佳干预时机的探讨［Ｊ］．中华围产医学杂志，２０１０，１３（６）： ３９８－４０２．＠＠［２１］ Ｌｉ Ｋ， Ｗａｎｇ Ｙ， Ｌｉ Ｈ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ５７９ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ 万方数据 ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ａｔ ｔｅｒｍ［Ｊ］． Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２０１１，１１２（ １ ）：４５－４７．＠＠［２２］ Ｒｏｕｓｅ Ｄ Ｊ， Ｗｅｉｎｅｒ ＳＪ， Ｂｌｏｏｍ ＳＬ， ｅｔ ａｌ． Ｆａｉｌｅｄ ｌａｂｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ： ｔｏｗａｒｄ ａｎ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ． Ｅｕｎｉｃｅ Ｋｅｎｎｅｄｙ Ｓｈｒｉｖｅｒ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ （ＮＩＣＨＤ） Ｍａｔｅｒｎａｌ－Ｆｅｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｕｎｉｔｓ Ｎｅｔｗｏｒｋ （ＭＦＭＵ）．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２０１１，１１７：２６７－２７２．＠＠［２３］中华医学会妇产科学分会产科学组斑娠晚期促宫颈成熟与 引产指南（草案）［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００８，４３（１）：７５－７８．＠＠［２４］ ＡＣＯＧ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｂｕｌｌｅｔｉｎｓ－－ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ．ＡＣＯＧ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｂｕｌｌｅｔｉｎ Ｎｏ． １０７： Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌａｂｏｒ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００９，１１４（２ Ｐｔ １ ）：３８６－３９７．＠＠［２５］ Ｂｒｉｃｋｅｒ Ｌ， Ｐｅｄｅｎ Ｈ， Ｔｏｍｌｉｎｓｏｎ Ａ Ｊ， ｅｔ ａｌ． Ｔｉｔｒａｔｅｄ ｌｏｗ－ｄｏｓｅ ｖａｇｉｎａｌ ａｎｄ／ｏｒ ｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏｌ ｔｏ ｉｎｄｕｃｅ ｌａｂｏｕｒ ｆｏｒ ｐｒｅｌａｂｏｒ ｍｅｍｂｒａｎｅ ｒｕｐｔｕｒｅ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． ＢＪＯＧ， ２００８， １１５ （２）： １５０３－１５１１．＠＠［２６］ Ｔａｎ ＰＣ， Ｄａｕｄ ＳＡ， Ｏｍａｒ ＳＺ． Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｄｉｎｏｐｒｏｓｔｏｎ ａｎｄ ｏｘｙｔｏｃｉｎ ｆｏｒ ｌａｂｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００９，１１３（５）：１０５９－１０６５．＠＠［２７］邹丽颖，范玲，段涛，等．０．８ｍｍ控释地诺前列酮栓用于足月 胎膜早破促宫颈成熟的多中心研究［Ｊ］．中华妇产科杂志， ２０１０，４５：４９２－４９６．＠＠［２８］ Ｂｕｃｈａｎａｎ ＳＬ， Ｃｒｏｗｔｈｅｒ ＣＡ， Ｌｅｖｅｔｔ ＫＭ， ｅｔ ａｌ． Ｐｌａｎｎｅｄ ｅａｒｌｙ ｂｉｒｔｈ ｖｅｒｓｕｓ ｅｘｐｅｃｔａｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ｐｒｉｏｒ ｔｏ ３７ ｗｅｅｋｓ＇ ｇｅｓｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２０１０，（３）： ＣＤ００４７３５．＠＠［２９］漆洪波，吴味辛．重视未足月胎膜早破的研究［Ｊ］．中华妇产科 杂志，２００６，４１（１）：３－６．＠＠［３０］漆洪波．未足月胎膜早破的诊断和治疗策略［Ｊ］．中华妇幼临 床医学杂志，２０１０，６（４）： ３０５－３０７．＠＠［３１］ Ｒｏｂｅｒｔｓ Ｄ， Ｄａｌｚｉｅｌ ＳＲ． Ａｎｔｅｎａｔａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ａｃｃｅｌｅｒａｔｉｎｇ ｆｅｔａｌ ｌｕｎｇ ｍａｔｕｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｗｏｍｅｎ ａｔ ｒｉｓｋ ｏｆ ｐｒｅｔｅｒｍ ｂｉｒｔｈ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００６，（３ ）： ＣＤ００４４５４． ＠＠［３２］ ＡＣＯＧ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃ Ｐｒａｃｔｉｃｅ． ＡＣＯＧ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ Ｏｐｉｎｉｏｎ Ｎｏ． ４７５： ａｎｔｅｎａｔａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｆｅｔａｌ ｍａｔｕ ｒａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙ ｎｅｃｏｌ， ２０１１，１１７ （ ２ Ｐｔ １ ） ：４２２－４２４．＠＠［３３］ Ｏｎｌａｎｄ Ｗ， ｄｅ Ｌａａｔ ＭＷ， Ｍｏｌ ＢＷ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎｔｅｎａｔａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｇｉｖｅｎｐｒｉｏｒ ｔｏ ２６ ｗｅｅｋｓ＇ ｇｅｓｔａｔｉｏｎ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ［Ｊ］． Ａｍ ＪＰｅｒｉｎａｔｏｌ，２０１１， ２８ （ １ ）： ３３－４４．＠＠［３４］中华医学会妇产科学会产科学组．早产临床诊断与治疗指南 ［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１４，４９（７）：４８１－４８５．＠＠［３５］ Ｇｏｍｅｚ Ｒ， Ｒｏｍｅｒｏ Ｒ， Ｎｉｅｎ ＪＫ， ｅｔ ａｌ． Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ｄｏｓｅ ｎｏｔ ｅｒａｄｉｃａｔｅ ｉｎｔｒａ－ａｍｎｉｏｔｉｃ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｊ Ｍａｔｅｒｕ Ｆｅｔａｌ Ｎｅｏｎａｔａｌ Ｍｅｄ， ２００７，２０（２）： １６７－１７３．＠＠［３６］ ＤｉＧｉｕｌｉｏ ＤＢ， Ｒｏｍｅｒｏ Ｒ， Ｋｕｓａｎｏｖｉｃ ＪＰ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ ｍｉｃｒｏｂｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ａｍｎｉｏｔｉｃ ｆｌｕｉｄ， ｔｈｅ ｆｅｔａｌ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ， ａｎｄ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅ－ｌａｂｏｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｉｍｍｕｎｏｌ， ２０１０，６４（ １ ）：３８－５７．＠＠［３７］ Ｍｅｒｃｅｒ ＢＭ， Ｍｉｏｄｏｖｎｉｋ Ｍ， Ｔｈｕｒｎａｕ ＧＲ， ｅｔ ａｌ． Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｆａｎｔ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ． Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ｍａｔｅｒｎａｌ－Ｆｅｔａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｕｎｉｔｓ Ｎｅｔｗｏｒｋ［Ｊ］． ＪＡＭＡ， １９９７，２７８ （１２） ：９８９－９９５．＠＠［３８］ Ｋｅｎｙｏｎ ＳＬ， Ｔａｙｌｏｒ Ｄ Ｊ， Ｔａｒｎｏｗ－Ｍｏｒｄｉ Ｗ． Ｂｒｏａｄ－ｓｐｅｃｔｒｕｍ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｆｏｒ ｐｒｅｔｅｒｍ， ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｔａｌ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ： ｔｈｅ ＯＲＡＣＬＥ Ｉ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ． ＯＲＡＣＬＥ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ｇｒｏｕｐ ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ， ２００１，３５７ （９２６１ ）： ９７９－９８８．＠＠［３９］ Ｋｅｎｙｏｎ Ｓ， Ｂｏｕｌｖａｉｎ Ｍ， Ｎｅｉｌｓｏｎ Ｊ． Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｆｏｒ ｐｒｅｔｅｒｍ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００４，１０４（５ Ｐｔ １ ）：１０５１－１０５７．＠＠［４０］ Ｃｏｍｂｓ ＣＡ， Ｍｃ Ｃｕｎｅ Ｍ， Ｃｌａｒｋ Ｒ，ｅｔ ａｌ． Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｔｏｃｏｌｙｓｉｓ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｐｒｏｌｏｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｒ ｒｅｄｕｃｅ ｎｅｏｎａｔａｌ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００４，１９０（６）： １７２３－１７２８．＠＠［４１］ Ｍａｃｋｅｅｎ ＡＤ， Ｓｅｉｂｅｌ－Ｓｅａｍｏｎ Ｊ， Ｇｒｉｍｅｓ－Ｄｅｎｎｉｓ Ｊ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｃｏｌｙｔｉｃｓ ｆｏｒ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２０１１，（ １０）： ＣＤ００７０６２．＠＠［４２］ Ｇｉｒａｌｄｏ－Ｉｓａｚａ ＭＡ， Ｂｅｒｇｈｅｌｌａ Ｖ． Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｃｅｒｃｌａｇｅ ａｎｄ ｐｒｅｔｅｒｍ ＰＲＯＭ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２０１１，５４（２）： ３１３－３２０．＠＠［４３］ Ｌａｓｋｉｎ ＭＤ， Ｙｉｎｏｎ Ｙ， Ｗｈｉｔｔｌｅ ＷＬ． Ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｍｂｒａｎｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｃｅｒｃｌａｇｅ： ｉｓｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆｏｒ ｉｎｔｒａ－ｕｔｅｒｉｎｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｎｅｏｎａｔａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ？ ［Ｊ］．Ｊ Ｍａｔｅｒｎ Ｆｅｔａｌ Ｎｅｏｎａｔａｌ Ｍｅｄ， ２０１２，２５ （４）：４２４－４２８．２０１４－０９－２８万方数据。
【每周一课】NO.84孙路明教授：胎儿疾病宫内治疗的指征和原则本期主讲孙路明，博士，主任医师，博士生导师。
上海市第一妇婴保健院胎儿医学部主任及产前诊断中心副主任。
取得北美正规母胎医学专家资格证书，是美国超声诊断医学注册协会（ARDMS）妇产科超声及胎儿心超注册超声师。
专业协会任职：现任国际妇产联盟(FIGO)母婴健康安全委员会委员，中国卫生行业协会母胎医学分会副主委，中华围产协会胎儿医学学组委员及秘书，中国遗传学会遗传咨询分会顾问, 中国医师协会医学遗传医师分会青委，上海围产学会、上海医学遗传学会, 上海罕见病学会委员；上海优生优育协会理事，中国产前诊断杂志编辑部主任。
【本期课程摘要】随着“胎儿也是人，患病的胎儿也是病人”这一理论的提出，以及产前影像学、产前血清生化筛查、产前介入诊断技术、细胞及分子遗传，临床遗传，小儿外科等方面的迅速发展，使胎儿疾病的孕前，产前筛查，诊断，甚至胎儿宫内治疗成为可能。
今天由孙路明教授带领大家学习胎儿宫内治疗的知识，本次讲座主要分为三个部分，分别是胎儿宫内治疗的指征、胎儿宫内治疗知情同意的内容，以及国内开展宫内治疗新技术的尝试。
第一部分：胎儿宫内治疗指征一、胎儿宫内治疗指征确认胎儿宫内治疗指征分为三步，分别为精确的产前诊断，胎儿预后评估，以及评估宫内治疗可能给母胎带来的利弊及风险。
第一步：精确的产前诊断精确的产前诊断是胎儿宫内治疗的重要前提。
孙教授举例说明了精准产前诊断的重要性。
首先，2010-2014共232例因疑似双胎输血综合征（TTTS）转诊至上海第一妇婴胎儿医学部就诊，其中115例确诊为TTTS（50%），仅占一半，83例为选择性胎儿宫内生长受限SIUGR，24例为羊水分布不均，1例为无并发症的单绒双羊双胎（MCDA），8例甚至为双绒双羊双胎（DCDA）。
首先要明确TTTS的诊断，然后才能考虑是否需要做胎儿镜治疗。
另外还有一例病例，患者30岁，G4P0，孕26+3周，因胎儿医学超声发现胎儿宫内生长受限FGR，以及左侧重度膈疝就诊寻求宫内治疗，但染色体核型检查发现15号染色体缺失，因此没有做宫内干预的价值。
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。
本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。
希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。
本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。
随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。
ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。
②如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级Ｅ）。
绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎，甚至联体双胎。
故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。
单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎动脉反向灌注序列征（ｔｗｉｎ ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之１·临床指南·《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期表１ 循证医学证据等级及推荐等级分类循证医学证据等级推荐等级分类Ⅰａ：证据来自随机对照的荟萃分析文献Ⅰｂ：证据至少来自１个随机对照研究Ⅱａ：证据至少来自１个设计严谨的非随机对照研究Ⅱｂ：证据至少来１个设计严谨的试验性研究Ⅲ：证据至少来１个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告Ⅳ：证据来自专家委员会的报告或权威专家的经验Ａ：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）Ｂ：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）Ｃ：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）Ｅ：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。
因此，诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠管理至关重要。
单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的３．６倍［６］，在妊娠２４周前发生流产的风险是后者的９．１８倍（证据等级Ⅱａ）。
在妊娠６～９周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性［８］。
妊娠１０～１４周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。
单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“Ｔ”征，而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征）［９－１１］。
妊娠中期“双胎峰”或“Ｔ”征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。
如为２个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜双胎；如２个胎儿共用一个胎盘，性别相同，缺乏妊娠早期超声检查资料，绒毛膜性判定会很困难。
以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性，但准确性不佳。
如绒毛膜性诊断不清，建议按单绒毛膜双胎处理（证据等级Ⅱａ或Ⅱｂ）。
二、双胎妊娠的产前筛查及产前诊断问题２：如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？【专家观点或推荐】①妊娠１１～１３＋６周超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（ｎｕｃｈａｌｔｒａｎｓｌｕｃｅｎｃｙ，ＮＴ）评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形（推荐等级Ｂ）。
②不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查（推荐等级Ｅ）。
③建议在妊娠１８～２４周进行超声双胎结构筛查。
双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量，有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查（推荐等级Ｃ）。
对于双绒毛膜双胎妊娠，妊娠１１～１３＋６周双胎ＮＴ检测并结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况，对唐氏综合征的检出率可达８０％，与单胎妊娠的筛查结果相似。
对于单绒毛膜双胎，应按１个胎儿的唐氏综合征发生风险计算（使用头臀长最大值和ＮＴ的平均值）。
对于双绒毛膜双胎，因多数为双卵双胎，则应独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生概率（证据等级Ⅱａ或Ⅱｂ）。
文献报道，唐氏综合征在单胎与双胎妊娠妊娠孕中期血清学筛查的检出率分别为６０％～７０％和４５％，其假阳性率分别为５％和１０％［４，１２］。
由于双胎妊娠筛查检出率较低，而且假阳性率较高，目前并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查。
双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高１．２～２．０倍。
在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形的发生率增加２～３倍［１３］。
最常见的畸形为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。
妊娠早期行胎儿ＮＴ检查时，可对一些严重的胎儿结构异常，如无脑儿、颈部水囊瘤及严重的心脏异常等进行早期产前诊断（证据等级Ⅱｂ）。
建议在妊娠１８～２４周，最晚不要超过２６周对双胎妊娠进行超声结构筛查［１４］。
双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难。
有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊至区域性产前诊断中心（证据等级Ⅲ或Ⅱｂ）。
问题３：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？【专家观点或推荐】①对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇，要及时给予产前诊断咨询（推荐等级２《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期·临床指南· Ｅ）。
②双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。
建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行（推荐等级Ｂ）。
③对于双绒毛膜双胎，应对两个胎儿进行取样。
对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任一胎儿取样；但如出现１胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对两个胎儿分别取样（推荐等级Ｂ）。
双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。
需要注意，单卵双胎的唐氏综合征发生概率与单胎相似，而双卵双胎其中１个胎儿发生染色体异常的概率为同年龄组单胎妊娠的２倍。
有学者提出，双卵双胎妊娠孕妇年龄３２岁时发生唐氏综合征的风险与单胎妊娠孕妇年龄３５岁时相似［３］。
双胎妊娠产前诊断咨询需个体化，并由夫妇双方做出决定。
双胎妊娠可以进行绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺。
有研究显示，羊膜腔穿刺操作导致妊娠２４周前双胎胎儿丢失率为１．６％，绒毛穿刺操作导致妊娠２２周前双胎胎儿丢失率为３．１％［１２］。
由于涉及发现１胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应在有能力进行胎儿宫内干预的产前诊断中心进行。
在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前，要对每个胎儿做好标记（如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等）。
不建议采用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的羊膜腔。
对于早期绒毛膜性不清，或者单绒毛膜双胎其中１个胎儿结构异常、２个胎儿体质量相差较大者，均建议行２个羊膜腔的取样［１５，１６］（证据等级Ⅱｂ）。
三、双胎的妊娠期监护问题４：如何进行双绒毛膜双胎的妊娠期监护？【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测，需要有经验的医师对此种高危妊娠进行妊娠期管理（推荐等级Ｂ）。
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。
建议在妊娠中期每月至少进行１次产前检查。
由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率高于单胎妊娠，建议在妊娠晚期适当增加产前检查次数。
至少每月进行１次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测。
建议妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异，并准确评估胎儿宫内健康状况。
双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见（证据等级Ⅱｂ）。
问题５：如何进行单绒毛膜双胎的妊娠期监护？【专家观点或推荐】①单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的密切合作。
