双胎妊娠临床处理指南(第一部分)tgz

多胎妊娠分类及临床表现一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠。

其中以双胎妊娠最多见。

多胎妊娠与孕妇的胎次、家族史及促排卵药物的应用有关。

本节主要讨论双胎妊娠。

【分类】一、双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎。

两个卵子可从同一个成熟卵泡排出，或来自同一卵巢的不同成熟卵泡，或者分别从两则卵巢的成熟卵泡排出。

由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别、容貌可不相同。

双卵双胎的两个受精卵各自种植在子宫内不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊。

有时两个胎盘紧靠一起相互融合，两层绒毛膜亦融合成一层，但两者间血循环并不沟通，胎囊间的中隔仍由两层羊膜和一层绒毛组成。

二、单卵双胎由单一受精卵分裂而成的双胎称单卵双胎。

由于胎儿基因相同，故其性别相同，容貌相似。

单卵双胎的胎盘和胎膜根据受精卵复制时间的不同而有以下几种情况：1在桑椹胚前复制，两胎囊间的中间隔与双卵双胎者相似，每个胎儿具有自己的胎盘，羊膜和绒毛膜。

2在囊胚期，两个胎儿具有共同的胎盘和绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间的中间隔为两层羊膜。

3如在羊膜囊形成后，则两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎膜一层绒毛膜和一层羊膜腔内。

单卵双胎的胎盘间往往有血液循环相通，其中动—静脉吻合可能引起严重的双胎输血综合征，致使一胎儿血量增多，心、肝、肾增大，体重增长快，另一胎儿则出现脱水、心脏小，体重轻，羊水少，严重者可导致胎儿死亡。

无论单卵或双卵双胎，如其中一个胎儿在早期死亡，可被另一个胎压成薄片，称为纸样胎儿。

【临床表现】一、妊娠期一般早孕反应较重，子宫增大明显，24周后尤为迅速。

妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿、静脉曲张等压迫症状。

双胎孕妇易患缺铁性贫血。

双胎妊娠时还容易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘等。

双胎妊娠多为纵产式、以一头一臀最常见。

由于子宫过度膨大，双胎妊娠容易发生胎膜早破和早产。

双胎妊娠的胎盘较大，有时扩展到子宫下段和宫颈内口，形成前置胎盘，造成产前出血。

唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎, 约占双胎妊娠的70%,与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。

两个受精卵的遗传基因不完全相同。

2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。

一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。

受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：(1)双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑奁期(早期胚泡)，相当于受精后3 日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。

约占单卵双胎的30%。

(2)单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4〜8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。

约占单卵双胎的68%。

(3)单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9〜13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。

约占单卵双胎的1〜2%。

(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。

二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。

单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“入”征）。

单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS, sIUGR, TRAPS , TAPS等。

而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。

因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。

单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。

《中国产前诊断杂志（电子版）》　２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组　中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。

双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。

但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。

为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。

指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。

本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。

本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。

本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。

希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。

本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。

随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。

ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。

双胎妊娠中1胎儿死亡之后的处理
侯春梅
【期刊名称】《川北医学院学报》
【年(卷),期】2003(018)003
【摘要】@@ 双胎妊娠中1胎死亡的处理主要取决于孕龄及胎儿死亡的时间,一般来说,孕龄越大,胎儿死亡时间越长,对母体及生存胎儿危害就越大.
【总页数】1页(P171-171)
【作者】侯春梅
【作者单位】武胜县医院,四川,武胜,638400
【正文语种】中文
【中图分类】R714.23
【相关文献】
1.双胎妊娠一胎儿存活一胎儿死亡病例分析 [J], 杨晓琴
2.双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及处理 [J], 中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
3.双胎妊娠临床处理指南(第二部分)——双胎妊娠并发症的诊治 [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
4.待产时观察处理不及时致胎儿死亡 [J],
5.胎膜早破合并脐带脱垂致双胎妊娠之胎儿死亡1例 [J], 王华;张春旺
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单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读相比双绒毛膜双胎，单绒毛膜双胎发生不良结局的风险更大，同时具有较高的胎儿畸形率、早产率、胎儿及新生儿死亡率。

加拿大妇产科医师学会(the S ociety of Obstetrician and G ynaecologists of C anada,SOGC) 回顾了正常和复杂性单绒毛膜双胎妊娠的系统评价结果、随机对照临床试验和观察性研究结果，发布了第440号临床实践指南。

该指南旨在为产科医师提供适当的指导，及时并洽当地识别和处理单绒毛膜双胎的各种并发症，从而降低围产丿切茵率和死亡率。

推荐1：在自然妊娠中，建议使用头臀长较大的一个胎儿来估计胎龄（弱推荐，中等质量证据L推荐2：在所有的多胎妊娠中，应在妊娠11+O ~ 13+6周评估发育清况、胎龄、绒毛膜性和羊膜性（强推荐、高质量证据1推荐3：如果不能通过超声检查确定绒毛膜性，则应按照单绒毛膜双胎进行孕期管理（弱推荐，中等质量证据).解读双胎妊娠应在头臀长(crown-rump length, CRL)45 ~ 84mm（妊娠11+0~13+6周）时核实孕周。

虽有研究提出，可以使用较小胎儿的CRL或两胎儿平均CRL来确定孕周。

然而，使用较小胎儿CRL估计孕周时，可能误认为较大胎儿的生长速度超过实际孕周，进而错误地认为较小胎儿的生长速度与实际孕周相符。

因此，最常用的方法是利用较大胎儿的CRL来估算孕周[1 1绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要决定因素。

在妊娠11+0~13+6周时，通过测量绒毛膜的厚度和评估其插入胎盘时的外观，可以可靠地确定绒毛膜性［2-3].双绒毛膜双胎胎盘的绒毛膜实质插入双胎隔膜间隙产生“入＂征。

单绒毛膜双胎胎盘的两层羊膜间没有绒毛膜插入而形成"T“征。

单绒毛膜双胎由于胎盘血管共享不平衡，较易发生双胎输血综合征等并发症，且较双绒毛膜双胎具有更高的围产期死亡率、坏死性小肠炎发生率及神经系统疾病发生风险［2,4-5].,当绒毛膜性不能确定时，特别是在单一或融合胎盘和胎儿性别一致的情况下，应视为单绒毛膜双胎[1-2].,推荐4在双胎妊娠的产前超声检查中，应根据其横向（右／左）或垂直（上／下）方向进行标记，而不是根据其靠近子宫颈的口位置进行标记；在随后的所有超声检查中都应保持同种标记（强推荐、中等质量证据).,解读：在横向（右／左）定位的双胎中，母亲右侧的胎儿通常被标记为双胎A。

2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南，为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。

本指南基于最新的研究和临床经验，旨在提供全面的临床管理方案。

诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。

- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。

监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查，以确保胎儿的健康发育。

- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。

- 确保孕妇的健康状况良好，并进行定期的孕期检查。

孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。

- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。

- 孕妇应遵循医生的建议，根据个人情况进行营养补充。

分娩方式
- 对于双胎妊娠，根据胎儿的位置和母体情况，可以选择分娩或剖宫产。

- 医生应根据具体情况评估风险和利益，与孕妇共同决定分娩方式。

关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症，如早产、胎盘问题等。

- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状，及时处理并发症。

结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南，旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠，并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。

医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。

背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。

与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。

这个风险不只是唯一地与早产相关。

当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。

约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。

不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。

多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。

多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。

多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。

双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。

辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。

这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。

ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。

这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。

ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。

有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。

另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。

动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。

2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。

以下是指南的要点：
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查，确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。

- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项，并指导饮食和营养需求，以确保母体和胎儿的健康。

- 定期产前检查是非常重要的，医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。

2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间，孕妇应定期进行超声检查，以监测胎儿的生长和发育情况。

- 医生应根据超声检查结果，调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位，以确保双胎的平衡生长。

- 孕妇应注意休息，避免剧烈运动和长时间站立，以减轻腰骼和骨盆的压力。

3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估，并与患者讨论最适合的方式。

- 在分娩过程中，医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。

- 如有需要，医生可以采取紧急措施，如剖宫产或使用产钳，以确保母婴安全。

该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。

医务人员应根据患者的具体情况和病史，以及最新的医学研究和指南，为双胎妊娠提供个性化的临床护理。