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人身损害赔偿三期鉴定（天津司法鉴定协会）时间：2014-12-05本准则规定了人体损伤后受伤人员误工期、营养期和护理期评定的原则、方法和内容。
本准则适用于人身伤害、道路交通事故、工伤事故、医疗纠纷、保险理赔等人身损害赔偿案件中受伤人员的误工期、营养期和护理期评定。
1、范围本准则规定了人体损伤后受伤人员误工期、营养期和护理期评定的原则、方法和内容。
本准则适用于人身伤害、道路交通事故、工伤事故、医疗纠纷、保险理赔等人身损害赔偿案件中受伤人员的误工期、营养期和护理期评定。
2、总则2.1目的本准则为人体损伤后受伤人员“误工期、营养期和护理期”的评定提供依据。
2.2评定原则受伤人员误工期、营养期和护理期的确定应以原发性损伤及后果为依据，包括损伤时的伤情、损伤后的并发症和后遗症等，并结合治疗方法及效果，全面分析个案中受伤人员的年龄、体质等因素，进行综合评定。
2.3鉴定人应当由具有法医临床学鉴定资格的鉴定人进行评定。
3、术语和定义3.1误工期误工期，是指人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定所需要的时间。
3.2营养期营养期，是指人体损伤后，需要补充必需的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。
3.3护理期护理期，是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活不能自理，需要他人帮助的时间。
4、头部损伤4.1头皮血肿4.1.1头皮下血肿：误工10日〜15日，无需营养，无需护理。
4.1.2帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿范围较小，经加压包扎即可吸收自愈者：误工15日〜30日，营养7日，护理1〜7日。
4.1.3帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿范围较大，需穿刺抽血和加压包扎者：误工25日〜60日，营养15日，护理1〜15日。
4.2头皮裂伤4.2.1钝器创口长度W6cm、锐器创口累计长度W8cm：误工30日，营养1〜7日，护理1〜7日。
4.2.2钝器创口长度＞6cm、锐器创口长度＞8cm：误工45日〜60日，营养7〜15日，护理1〜7日。
胸外科创伤性血胸临床诊疗指南【概述】胸膜腔积血称为血胸。
血胸来源于：①心脏或大血管损伤出血.量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。
②肋间动、静脉或胸廓内动、静城岀血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。
③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的1/4-1/5,加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都有利于自然止血。
但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。
④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感染而成为脓胸。
血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改变和临床表现。
急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。
大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。
血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。
如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固性血胸。
凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细菌感染，形成脓胸。
【临床表现】1.小量血胸指胸腔积皿在500ml以下，立位X线胸席可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶。
小量血胸在平卧位X 线检查时难以发现，而CT检查可更清楚的显示。
临床上多无内岀血的症状和体征。
2.中量血胸指胸腔积血在500〜1500ml, X线胸片见积液达肩胛角平面。
由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内出血症状，而色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱。
下胸部叩诊呈浊首，呼吸首明显减弱。
3.大量血胸指胸腔积血在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面甚至充满整个胸腔。
除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，休克症状严重。
检查可见伤侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。
6.心脏及胸内大血管损伤
心脏闭合伤
又称钝性心脏伤，致伤原因包括高速驾驶车时突然减速、方向盘挤压，高处坠落等。
心脏受伤的程度不一，可从心肌挫伤直到心脏破裂。
也可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等。
【诊断】
1. 症状心肌挫伤后常有心前区或胸骨后疼痛，伴心悸、气短等症状；若伴心内结构损伤，可出现急性心功能不全和心源性休克。
2. 体征心前区可听到心包摩擦音，脉搏较快而弱，有时不规则。
严重者有心衰，可出现肝肿大及下肢水肿。
若合并室间隔及瓣膜损伤，心前区可听到相应的病理性杂音。
3.辅助检查①x线检查。
由于心包渗液或心包腔积血，心影可普遍增大。
②心电图。
可呈现类似心包炎的st-t改变，并可出现早搏、房颤及传导阻滞等。
③化验检查。
血清肌酸磷酸激酶(cpk)、谷草转氨酶(ast)及乳酸脱氢酶(ldh)可升高，血沉增快。
④二维超声心动图检查。
能直接观察心脏结构和功能变化，心肌挫伤搏动幅度减弱，节段性射血分数下降，有时可探到心包内积液征象。
⑤心肌钙蛋白t( trropnint,tnt)测定。
在伤后48小时内升高，可作为心肌损伤血清学诊断新标准。
如伴有室间隔穿孔或瓣膜损伤等，在二维超声心动图和彩色多普勒检查，均会出现相应征象，更有助于诊断。
【治疗】
单纯心肌挫伤者应给氧，卧床休息，直至心电图恢复正常。
有心衰者应予强心利尿治疗。
若合并瓣膜破裂、室间隔穿孔等，应在体外循环下进行手术修补。
钝性心脏伤出现急性失血性休克，或急性心包填塞，疑诊心脏破裂，应紧急开胸探查缝合心脏裂伤，方能挽救生命。
心脏穿透伤
多由于锐器、弹丸、弹片经胸壁或腹壁穿透心脏所致，以右心室最多见，依次为左心室，左、右心房。
凡胸、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均需怀疑心脏伤。
心脏穿透伤常导致致命性大出血，但由于心脏外包以无伸缩性的心包，若心包伤口小或为凝血块堵塞，血液迅速积聚于心包腔内则将引起急性心包填塞。
【诊断】
1.症状伤后患者多呈休克状态，皮肤湿冷，呼吸快，烦躁不安，目光散漫，检查不合作。
2.体征血压下降，脉搏细速，心音弱远，若以失血为主者，颜面、皮肤苍白，若有心包填塞，可出现颈静脉怒张。
伴有室间隔穿孔或瓣膜损伤，心前区可听到杂音。
3.辅助检查①x线检查。
心影增宽，有时心包腔内可见液平面，透视下心脏搏动减弱，或呈现大量血胸征。
②中心静脉压测定、有助于鉴别出血及心包填塞。
【治疗】
1.心包穿刺在补充血容量同时对疑有心包填塞者，行心包穿刺。
心包内急性积血150ml～200ml，可导致严重休克，穿刺抽血l0ml～20ml，即可明显缓解症状。
2.手术应紧急施行手术，可经左侧前外剖胸径路或纵劈胸骨切口。
有急性心包填塞者，切开心包后即有大量血液溢出，填塞立即解除，心脏收缩逐渐有力；吸净积血，仔细检查心脏伤的部位，可用带小垫片的缝线缝合止血；邻近冠状动脉的心肌裂伤，可作冠状动脉下褥式缝合，以维持心肌血供。
若伴有瓣膜或室间隔损伤者，应同期或分期在体外循环下行手术矫正。
胸内大血管损伤
无论是闭合性或穿透性胸部损伤，均可伤及胸内大血管，包括胸主动脉及其分支、肺动脉和腔静脉等。
在闭合性损伤中，主动脉最常见的损伤部位为邻近左锁骨下动脉的降主动脉，其次为升主动脉根部。
【诊断】
1.临床表现主动脉损伤有以下几类:①主动脉部分或全部横断，伤员多在数分钟内大出血死亡。
②主动脉损伤出血后，由于主动脉外膜及纵隔胸膜的阻挡，局部形成血肿，伤员可短暂生存，但常在数天内因再次大出血死亡。
③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整，形成假性动脉瘤，伤员可无明显症状，常在x线检查中发现。
2.辅助检查 x线检查可显示上纵隔阴影增宽;mri检查及胸主动脉造影可明确主动脉及其分支损伤的部位及范围。
腔静脉或肺动脉损伤，开胸探查前，临床一般难作出诊断。
【治疗】
降主动脉损伤可经左胸后外切口径路，在左心转流下修补，若血管损伤范围小，受损血管切除后，吻合时无张力，则可行端端吻合；若血管损伤范围广泛者，在修整和切除残缺不齐边缘后植入人造血管。
升主动脉损伤应经纵劈胸骨径路在体外循环下修补。
腔静脉或肺动脉损伤，一般在开胸探查后才能发现，可按常规修复止血。
