编号：SY-AQ-01646 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 鱼骨图分析法(完整篇) Fishbone diagram analysis
鱼骨图分析法(完整篇) 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、
发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
特需病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 护理文书质量低 已取消医嘱仍签字 制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号 医嘱护士漏签字 转入病人漏血压、体重 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格 医生漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 护士认知 入院评估表 体温单 医嘱单 漏入院时间 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时 抽血漏签名 工作检查不够 体温、脉搏未连接 漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行 年龄漏岁
整理杂物放入床 夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监 急救毒麻药品登记本有漏登记情 况发生 护理质量分析及对策急救器材管 行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单 本季度
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网2012年04月09日21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会 作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧| 护理论文中论题的来源 ·医学会快讯| 《中华普通外科》征稿
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题： 1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱 2. 物品摆放无序 3. 病区人员多，噪声大 4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍 5. 病区床头柜物品杂乱 6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放 7. 物品分类，定点放置不规范 由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】
根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施: 1.设立病区环境质控人员 由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。 2、转变观念，全员参与病区环境管理 将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。 3、制定与完善工作标准、工作流程、检查评分标准 可根据护理部制定的卫生员考核细则与工作流程，结合本科室具体情况，制定工作标准和考核细则，护士长与质控员对照考核细则随时检查，发现不合格，查明责任，责令及时打扫以保持病房清洁。建立环境卫生管理标准评分表，从病室、治疗室、医护办公室、值班室、卫生间五个方面进行评价，每月通报情况。 4、补充人力资源。 增加护理及后勤人员，使护患比达到或接近标准比值0.4：1,从根本上解决人力资源问题，才能正真实现优质护理 5、严格控制加床数量。
和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。 王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。 荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。
马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。 陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。 田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。 朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。 管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。
为什 么满意度 下降 ？ 环境 人 后勤保障 法 护士健康宣教不到位 护士巡视不及时 科室监管不到位 培训不到位 操作流程不全 制度不健全 输液室输液环境欠佳 卫生间打扫不及时 输液室保洁不及时 领导对输液室不重视 房屋使用年限长 房屋年久失修 输液室面积小 儿童输液和成人输液在一起，未分区 护理工作人员少 护士缺乏服 务意识
和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。 王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。
鱼刺图(鱼骨图) 一、定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） （由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主） 三、鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
精心整理 鱼骨图：鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点：
a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控 主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因5．对鱼骨图进行优化整理。
6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将 鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示： 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、
一、定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 三、鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
鱼骨图制作方法 1、用word做鱼骨图： 首先打开菜单：视图—工具栏—绘图。 这样下边就有绘图工具了，在这个工具栏里直线、箭头、文本框都有直接选择使用就可以了。文本框线条颜色可设置成无色。 鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming－BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善。
鱼骨图的三种类型 A. 整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B. 原因型鱼骨图（特性值通常以“为什么……”来写），鱼头一般为左侧。 C. 对策型鱼骨图（特性值通常以“如何提高/改善……”来写），鱼头一般为右侧。 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 (1) 针对问题点，选择分层方法（如人/机/料/法/环/测量等）。
(2) 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 (3) 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 (4) 分析选取重要因素。 (5) 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a) 确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b) 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c) 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
鱼骨图的制作技巧及攻略（附详细图文）导语： 鱼骨图的绘制方法并不复杂，你甚至不需要求助他人都可以自学掌握。但最核心的是拥有一款强大的鱼骨图软件。只要鱼骨图软件给力好用，任何一位绘图新手都可以成为鱼骨图绘制达人。若想要了解详细的绘制技巧和步骤，那就跟随本文一起来探索吧！ 用什么软件画鱼骨图？ 想要快速的掌握一款专业的鱼骨图软件，MindMaster是一个不错的选择。MindMaster软件是免费使用的，操作简单，即使是小白也能轻松上手。软件内可以画的图种有鱼骨图、时间线、概念图、组织架构图等，内置一百多种专业模板可供参考，有丰富的美术素材支持，让你单调的鱼骨图从小白秒秒钟优化成大神出品！ 免费获取MindMaster软件：https://www.doczj.com/doc/7918290376.html,/mindmaster/ 教你巧用模板快速制作鱼骨图
1、首先要在电脑中安装一个MindMaster，这个很简单，打开浏览器，搜索“亿图MindMaster”进入亿图官网，然后找到MindMaster进行下载安装。 2、然后再画一个鱼骨图，打开软件，找到鱼骨图模板，选择一个自己喜欢的，然后双击它。 3、之后进入画布，我们可以看到选择的鱼骨图正在画布中央，我们要做的只是修改其中的内容就行。
4、如果你对这个模板的样式不满意也可以通过右侧的一件修改主题样式来快速切换。 5、全部绘制好以后我们要进行保存，先点击“文件”。
6、然后选择“导出和发送”，自由选择想要保存的格式和地点点击确定即可。 获取更多鱼骨图软件使用技巧：https://www.doczj.com/doc/7918290376.html,/software/mindmap/
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 鱼骨图分析法(通用版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
鱼骨图分析法(通用版) 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发
挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
鱼骨图制作方法 1、用word做鱼骨图: 首先打开菜单:视图—工具栏—绘图。 这样下边就有绘图工具了，在这个工具栏里直线、箭头、文本框都有直接选择使用就可以了。文本框线条颜色可设置成无色。 鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)是由日本管理大师石川馨先 生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法(Brain Storming,BS):一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各 种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善。 鱼骨图的三种类型 A. 整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理) B. 原因型鱼骨图(特性值通常以“为什么……”来写)，鱼头一般为左侧。 C. 对策型鱼骨图(特性值通常以“如何提高/改善……”来写)，鱼头一般为右侧。 鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 (1) 针对问题点，选择分层方法(如人/机/料/法/环/测量等)。 (2) 按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。 (3) 将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 (4) 分析选取重要因素。 (5) 检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点: a) 确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定; b) 大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如…不良); 荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自 c) 脑力激 己能完全掌控或正在执行的中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题 关系，小要因应分析至可以直接下对策; e) 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义:即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。) f) 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因; 2、鱼骨图绘图过程 (1) 填写鱼头(按为什么不好的方式描述)，画出主骨 (2) 画出大骨，填写大要因 (3) 画出中骨、小骨，填写中小要因
鱼骨图分析方法 鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。同时能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点，有利于以团队努力，聚集并攻克复杂难题，以及辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系，采取补救措施，正确行动。鱼骨图基本结构： 本文将从以下八个方面对鱼骨图进行介绍。 一、鱼骨图分析法步骤 1.决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2.特性和主骨。 1）特性写在右端，用四方框圈起来。 2）主骨用粗线画，加箭头标志。记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
3.大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4.中骨、小骨、孙骨。 1）中骨「事实」。、 2）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 3）孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
5.深究要因。 1）考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 2）追查要因的时候，要由全员讨论决定。 3）将深究的要因称为主要因」，用〇标记。 4）「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 5）决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO.记入关联事项。 6）在制成的鱼骨图下栏标注名称。 7）标注制图日期。 8）标注制图人姓名。 二、绘制因果图应注意的事项 1、要集合全员的知识与经验。 2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W1H的方法
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析
防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
鱼骨图制作及案例分析 鱼骨图：鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 鱼骨图绘图过程： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
病房管理整改措施 篇一：护理质量管理与持续改进记录本 护理质量管理与持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，
现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。 科室护理质量管理小组成员及职责分工 护理质量控制小组成员名单： 唐翠兰陈晓丽唐慧何伶莉何华吴肖曹丹聂子涵具体职责分工： 职责：一.根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方案。