(推荐)医嘱执行不到位鱼骨图
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2018年十月份护理安全事件分析
事件经过:
10月13日,护士雷煜中夜班,接班时患者不在病区。21:00查病房,准备执行胰岛素时患者仍未返院。22:00左右患者因发热不适,返院,进行退热补液治疗。因夜班治疗过多,加上收了急诊,忘记执行47床病人睡前胰岛素。
10月14日患者空腹血糖结果不理想,管床医生查问患者胰岛素执行情况,病人向医生反映护士夜间并未给他注射胰岛素。
原因分析:
整改措施:
1、严格执行交接班制度,特殊治疗,特殊用药要重点交接,着重强调。
2、特殊治疗医嘱记在备忘录上,防止遗漏治疗。
3、提高患者和家属共同参与治疗的意识,医患共同参与到监督用药安全管理中来,对治疗、用药有疑问,及时寻问、提醒护士。
4、加强护理核心制度的学习,提高责任心,做好督查。
(注:专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)