非他汀类降脂药的临床应用评价

氟伐他汀的非降脂作用及用途
江启蓉;叶云;戚明双
【期刊名称】《中国药物与临床》
【年(卷),期】2004(004)010
【摘要】近年来的研究提示炎症反应在动脉粥样硬化的发生和发展中起着很重要的作用。

有关他汀类药物临床试验都证实他汀类药物不仅可调整血脂水平。

而且能够减少致死性和非致死性心血管事件，改善内皮细胞，抑制平滑肌细胞的增生，改善血流动力学作用及对骨骼等影响。

氟伐他汀(fluvastatin)，商品名来适可(1escol)是第一个完全经化学合成的亲水性羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，其化学结构与其他
【总页数】2页(P783-784)
【作者】江启蓉;叶云;戚明双
【作者单位】泸州医学院附属医院药剂科,646000;泸州医学院附属医院药剂
科,646000;泸州医学院附属医院药剂科,646000
【正文语种】中文
【中图分类】R9
【相关文献】
1.缓释型氟伐他汀和速释胶囊型氟伐他汀对高脂血症患者动脉僵硬度影响的比较[J], 薛世荣;杨泽福;杨玲;邹军
2.他汀类药物的非降脂作用及用途 [J], 王仁云
3.氟伐他汀非降脂作用研究进展 [J], 孙超;宋娟;田华;赵学梅
4.氟伐他汀单用与氟伐他汀联合非诺贝特治疗糖尿病合并高脂血症的疗效 [J], 董会平
5.他汀类药物非降脂作用的临床用途探讨 [J], 王惠英;张志辉;范例;高林
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他汀类降脂药的临床研究现状及降脂作用外的临床应用
阎姝
【期刊名称】《天津药学》
【年(卷),期】2003(15)3
【摘要】介绍他汀类降脂药的临床研究现状及其降脂作用外的临床应用. 他汀类降脂药治疗稳定型冠心病的疗效至少与心血管成型术加常规治疗相当,或优于后者;用于一、二级心、脑血管事件的预防,可明显改善高血脂症患者的纤溶活性,降低心、脑血管梗死的发生率.他汀类药物具有预防心血管疾病,保护肾脏细胞,抗肿瘤细胞的增殖作用,抗癌中的增敏及减少不良反应,抗骨质疏松,预防痴呆, 免疫抑制作用等.【总页数】2页(P73-74)
【作者】阎姝
【作者单位】天津市南开医院,天津,300100
【正文语种】中文
【中图分类】R972+1.6
【相关文献】
1.他汀类降脂药联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗冠状动脉病变的临床研究 [J], 赵季红;李玉明;田军;李学文;姜铁民;孙婧
2.他汀类降脂药的实验与临床研究 [J], 刘媛媛
3.他汀类降脂药的非降脂作用 [J], 王蔚;童步高;韩琴琴
4.他汀类降脂药临床研究现状 [J], 高庆利
5.他汀类降脂药临床研究现状 [J], 高庆利
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精选全文完整版（可编辑修改）《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020）要点动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为“极高危”，但ASCVD患者主要不良心血管事件（MACE）的再发风险存在差异。

本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。

一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。

（一）ASCVD二级预防的风险因素评估全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。

ASCVD患者直接列为极高危人群。

然而，即使在ASCVD患者之间，再次发生ASCVD事件的风险也截然不同：其10年严重血管事件的再发率在17%，其中18%的人再发率<10%，22%的人再发率>30%。

对ASCVD 人群，虽然可通过合理应用他汀类药物改善预后，但近年发表的多项临床研究结果显示，对极高危ASCVD患者，LDL-C水平在达到1.8mmol/L的降脂目标后，仍有较大的残余风险，进一步降低LDL-C水平可能存在更多获益。

（二）超高危ASCVD患者的定义基于亚洲及中国人群的临床血脂管理经验，同时参考2018年AHA/ACC 胆固醇管理指南，建议中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义为发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者（表1）。

二、超高危ASCVD患者的治疗（一）血脂异常的治疗原则1. 干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。

降血脂药物临床应用情况及合理用药分析高血脂作为循环系统病变、心肌疾病、血管病变的高危因素，而高血脂一般都会包括到胆固醇偏高、TG偏高、复合偏高型三种。

关于降低胆固醇的评定标准，在临床上一般为血浆中TC、TG、LDL-C水平，但降低胆固醇用药一般能够有效减少血浆中一个或多个指标，即TC、TG、LDL-C，以作用机制的不同为基础可把降低胆固醇用药分为很多种形式，如促进LDL分解药、复合调节剂、TC吸入剂/TC综合抑制药、促进TG水解药等[1]。

临床中，降胆甾醇药属于常规药剂一种，可以使血浆中的胆固醇和甘油三酯减少，对胆固醇转换有作用，而且对细胞膜上的LDL受体表现也有作用，因而可以使脂蛋白代谢酶活化，对甘油三酯产生水解过程，因而起到了减低高脂的目的[2]。

降血脂药分为许多类型，但怎样选用合理且安全的药品成为人们关心的重点。

虽然临床上存在许多降血脂药物，但由于个体差异，也有很多患者由高脂血症引发的疾病并没有得到非常好的治疗与控制[3]。

在此背景下，本文将对降低胆固醇药物药物的临床使用状况和合理用药情况加以分析，并试图通过剖析降低胆固醇药物临床使用状况，以促进降低胆固醇药物的合理应用，为当前临床应用的药物和防止不良反应发生率提供了依据。

血脂蛋白血症，俗称为高血脂症(Hyperlipoidemia，HLP)是指因脂类新陈代谢或运作反常致使血清脂蛋白(下列俗称"血脂")水准偏高，从而引起一连串的如冠心病，脑中风以至心肌梗塞等的重大结果[4]。

同样，高血脂症还会引起高血糖、脂肪肝和肝硬化等慢性病。

降血脂药物指能明显降低人体血浆中TC、TG水平的药品，其多以树脂工艺类药物、烟酸类、贝特类药物、他汀类等西药和中药的复方居多[11]。

现代科学研究已经表明从药用植物中提取的生物活性化合物，在人体慢性病预防与治疗上具有很大意义。

文献资料中指出，在近些年，人们通过大量动物实验和临床试验已经证实了天然药物提取物的保健品和功能性食物，在调节血脂方面所具有的潜在功效。

他汀类药物降脂及非降脂疗效评价一、机理、药理特点和调脂作用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶是肝脏和其它组织中胆固醇合成的限速酶，他汀类药物通过抑制HMG CoA还原酶，减少肝脏细胞的胆固醇含量,增加LDL受体的表达，而后者通过受体介导的胞饮作用更多摄取血液中的LDL，使血中LDL-C水平下降。

他汀类具有显著的降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用，在临床使用中约使LDL-C下降18%~55%。

除了降低LDL-C之外，他汀类药物还能轻度升高HDL-C水平，（约5%-15%）和降低甘油三酯水平（7%~30%）表1 五种他汀类药物调脂作用的比较（Jones等）：534例高胆固醇血症患者的分组比较，疗程均为8周二、他汀类药物与心血管事件五项大规模临床实验的结果表明，他汀类药物在改变血脂异常的同时，能降低心血管事件的发生率和病死率，无论接受治疗者的血胆固醇增高或仅为一般水平。

4S，CARE和LIPID的结果显示，他汀类药物治疗对LDL-C水平增高和一般水平者的冠心病的二级预防均非常有益。

因此，大多数冠心病患者能够从他汀类药物治疗中获益。

三、他汀类药物对动脉粥样硬化病变的作用在冠心病患者动脉粥硬化的发展过程中，肌体能通过血管重构延缓血管腔狭窄的发生，但通过降胆固醇治疗也有可能延缓甚至逆转动脉硬化病变的过程。

一些非他汀类药物的临床实验，如脂质研究诊所冠心病一级预防实验（LRC-CPPT,采用消胆胺）和赫尔辛基研究（采用吉非罗齐）的结果均支持这一假说，同时均伴有冠心病事件的显著减少。

虽然这些血管造影研究采用不同的病例选择标准、基线胆固醇水平和不同的剂量、疗程，但他们均发现非治疗组斑块进展，常见40%至50%患者，而接受他汀类药物治疗组则要减少三分之一以上。

未治疗组十分明确的斑块消退并不多见（10%的患者），而他汀类药物治疗消退率可增加到两倍以上。

四、他汀类药物和脑卒中对血浆胆固醇和脑卒中危险之间的关系，尽管还缺少明确的流行病学证据，但他汀类药物对减少脑卒中的作用在多个临床实验中均已观察到。

非他汀类调脂药物在冠状动脉斑块消退中的研究进展黄 万,程 果,马 丽,赵金河摘要 脂质代谢异常,尤其低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C )水平升高,是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )发生的重要危险因素,不稳定斑块破裂是ASCVD 病人发生急性缺血性事件的主要原因㊂许多研究已证实通过他汀强化降低LDL -C 水平能够诱导冠状动脉斑块稳定和消退㊂然而,由于不能耐受他汀的不良反应,病人依从性差,导致LDL -C 达标率低㊂即使LDL -C 控制达标,仍有相当一部分病人存在较高的残余心血管风险㊂近年来,非他汀类调脂药物发展迅速,如依折麦布㊁前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂等已被证实可提高LDL -C 的达标率,降低残余心血管风险,促进冠状动脉斑块的消退㊂现就非他汀类调脂药物对冠状动脉斑块消退影响的相关研究进行综述,以期为ASCVD 的预防和治疗提供更有利的决策㊂关键词 动脉粥样硬化性心血管疾病;冠状动脉斑块;斑块;非他汀类调脂药物;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.06.015 脂质代谢异常,尤其低密度脂蛋白胆固醇(low -density lipoprotein cholesterol ,LDL -C )水平升高,是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease ,ASCVD )发生的重要危险因素,不稳定斑块的破裂是ASCVD 病人发生急性缺血性事件的主要原因㊂许多研究已证实,通过他汀强化降低LDL -C 水平能够诱导冠状动脉斑块稳定和消退㊂然而,由于不能耐受他汀的不良反应,导致ASCVD 病人依从性差,LDL -C 达标率低㊂此外,即使LDC -C 控制达标,仍有相当一部分病人存在较高的残余心血管风险㊂近年来,非他汀类调脂药物发展迅速,如依折麦布(ezetimibe )㊁前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等已被证实可提高LDL -C 的达标率,降低残余心血管风险㊂许多研究亦探讨了非他汀类调脂药物对冠状动脉斑块消退的影响,现就相关研究进行综述㊂1 依折麦布依折麦布是一种肠道胆固醇吸收抑制剂,主要作为他汀类药物的联合用药㊂依折麦布单药治疗可使LDL -C 水平降低18%~20%,具有良好的安全性和耐受性[1]㊂与他汀类药物联合应用时,依折麦布阻断胆基金项目 湖北省教育厅科学研究计划指导性项目(No.B2019013)作者单位 武汉科技大学附属天佑医院(武汉430000)通讯作者 赵金河,E -mail :********************引用信息 黄万,程果,马丽,等.非他汀类调脂药物在冠状动脉斑块消退中的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(6):1061-1066.固醇吸收有助于克服他汀在抑制胆固醇合成期间发生的代偿性脂质吸收增强[2],LDL -C 可进一步降低21%~25%[3]㊂IMPROVE -IT 研究[4]评估了他汀联合依折麦布在急性冠脉综合征(ACS )病人中的心血管获益,研究结果显示:与安慰剂组相比,辛伐他汀联合依折麦布治疗组的平均LDL -C 水平和主要终点事件(心血管死亡㊁非致死性心肌梗死㊁需要再次住院的不稳定型心绞痛㊁冠状动脉血运重建或非致死性脑卒中)发生率进一步降低,两组间不良事件发生率比较差异无统计学意义㊂PRECISE -IVUS 研究[5]是一项前瞻性㊁随机对照㊁多中心研究,也是最早应用血管内超声(IVUS )评估依折麦布对冠状动脉粥样硬化斑块影响的经典研究之一㊂该研究纳入246例LDL -C 水平>2.6mmol/L 并成功接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗后的冠心病病人,随机分为阿托伐他汀单独治疗(L 组)或阿托伐他汀加依折麦布治疗(LZ 组),其中依折麦布的剂量为10mg/d ,而阿托伐他汀的剂量逐渐增加,直至达到目标LDL -C <1.8mmol/L ㊂治疗周期为9~12个月,主要疗效终点为动脉粥样硬化斑块体积百分比(percent atheroma volume ,PAV )的绝对变化,次要终点包括标准化动脉粥样硬化斑块总体积(total atheroma volume ,TAV )百分比变化和斑块体积减小的病人比例㊂结果显示:与L 组相比,LZ 组的平均LDL -C 水平更低(1.6mmol/L 与1.9mmol/L ,P <0.001);LZ 组的PAV 绝对变化(-1.4%与-0.3%,P =0.001)和标准化TAV 百分比变化(-6.6%与-1.4%,P <0.001)显著高于L 组;LZ 组的PAV (78%与58%,P =0.004)和TAV(75%与58%,P=0.02)减小的病人比例更高㊂研究表明,与他汀类药物单药治疗相比,他汀联合依折麦布治疗可进一步降低LDL-C水平且冠状动脉斑块体积减小幅度更大㊂此外,根据病人的临床表现分别进行分析时发现,联合治疗对斑块体积的影响在ACS队列中比在稳定型心绞痛队列中更有利,无论是PAV的绝对变化还是标准化TAV的百分比变化㊂这意味着ACS病人的冠状动脉斑块体积更容易随着LDL-C降低而减小㊂随后PRECISE-IVUS研究的亚组分析指出,联合降脂治疗在合并有慢性肾脏病或糖尿病的病人中同样显示出更强的斑块体积减小作用[6-7]㊂通过IVUS评估依折麦布对冠状动脉粥样硬化斑块影响的其他大型试验,如HEAVEN研究[8]㊁OCTIVUS研究[9]㊁ZIPANGU研究[10]等,大多表明在他汀基础上联合依折麦布可使冠状动脉斑块体积减小,但不会导致斑块成分的显著变化㊂Hibi等[11]的研究结果显示,在未使用他汀类药物的ACS病人中,与单独使用他汀类药物相比,依折麦布联合他汀类药物治疗产生的LDL-C较大程度降低并未转化为冠状动脉斑块体积的更大程度减小或组织成分的显著变化㊂Oh等[12]研究指出,与单用高强度他汀治疗相比,依折麦布联合中等强度他汀类药物治疗产生LDL-C降低和冠状动脉斑块体积减小的效果相当,提示冠状动脉斑块体积减小依赖于LDL-C的降低㊂Habara等[13]通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)证实与单独使用氟伐他汀相比,依折麦布联合氟伐他汀治疗可以更大程度增加富脂斑块的纤维帽厚度(fibrous cap thickness, FCT)㊂Meng等[14]通过OCT评估强化他汀与中等强度他汀联合依折麦布治疗对FCT的影响,结果显示,与强化他汀治疗相比,中等强度他汀联合依折麦布治疗使FCT增加更明显㊂一项OCTIVUS子研究显示,积极降低LDL-C导致OCT评估的斑块成分发生显著变化,表现为FCT增加,脂质含量和巨噬细胞浸润减少,但在高强度他汀(阿托伐他汀80mg/d)的基础上加用依折麦布治疗,并未产生斑块成分的额外变化[15]㊂2PCSK9抑制剂2.1依洛尤单抗(evolocumab)多项研究表明,依洛尤单抗在降低LDL-C方面效果显著且耐受性良好㊂GAUSS-2[16]和MENDEL-2[17]的Ⅲ期临床试验结果显示,依洛尤单抗单药治疗可使LDL-C降幅达56%㊂LAPLACE-2研究[18]表明,在中等强度㊁高强度他汀类药物治疗基础上加用依洛尤单抗,LDL-C水平可进一步降至1.3mmol/L和1.0mmol/L以下,且效果优于他汀联合依折麦布㊂FOURIER研究[19]旨在评估依洛尤单抗对ASCVD高危病人心血管终点事件的影响,结果显示,依洛尤单抗组LDL-C水平较基线降低59%;与安慰剂组相比,依洛尤单抗组主要终点事件(心血管死亡㊁心肌梗死㊁脑卒中㊁不稳定型心绞痛住院和冠状动脉血运重建)风险减少15%,次要终点事件(心血管死亡㊁心肌梗死和脑卒中)风险减少20%㊂GLAGOV研究[20]是首个应用IVUS评估依洛尤单抗对冠状动脉粥样硬化斑块影响的研究,这项随机㊁双盲㊁安慰剂对照的大规模临床试验纳入968例有症状的冠心病病人,靶血管狭窄20%~50%,接受至少4周的他汀类药物治疗,且LDL-C水平大于2.1mmol/L 或1.6~2.1mmol/L合并有至少1个主要或3个次要心血管危险因素㊂病人被随机分为安慰剂组(他汀+安慰剂)和依洛尤单抗组(他汀+依洛尤单抗420mg,每月1次),治疗18个月后有846例病人进行了可评价的IVUS检查㊂主要疗效指标是治疗前后PAV的变化,次要疗效指标是标准化TAV的变化和斑块体积减小的病人百分比㊂结果显示,与安慰剂组相比,依洛尤单抗组的平均LDL-C水平更低(0.95mmol/L与2.40 mmol/L,P<0.001);依洛尤单抗组PAV(-0.95%与0.05%,P<0.001)和标准化TAV(-5.8mm3与-0.9 mm3,P<0.001)减小幅度显著大于安慰剂组;依洛尤单抗组的TAV(61.5%与48.9%,P<0.001)和PAV (64.3%与47.3%,P<0.001)减小的病人比例均更高㊂GLAGOV研究首次证明,在最佳他汀类药物治疗的基础上加用依洛尤单抗,可进一步降低LDL-C水平,更大程度减小冠状动脉斑块体积,并增加斑块体积减小的病人比例㊂随后Nicholls等[21]使用虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)在GLAGOV试验基础进一步研究指出,与单用他汀类药物相比,他汀联合依洛尤单抗可进一步减小冠状动脉斑块体积,但未观察到斑块成分的显著差异性变化㊂Yano等[22]通过OCT观察到在他汀类药物治疗中加入依洛尤单抗会导致ACS病人冠状动脉斑块FCT增加和局部巨噬细胞浸润减少更明显,脂质弧更小㊂HUYGENS研究[23]是一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照临床试验,旨在通过OCT和IVUS两种血管内成像方式评估依洛尤单抗对非ST段抬高型心肌梗死病人冠状动脉斑块的影响,随访52周后发现,依洛尤单抗组病人的平均LDL-C水平低于安慰剂组(0.73 mmol/L与2.26mmol/L,P<0.001),LDL-C达标比例(86.4%与20.0%,P<0.001)显著高于安慰剂组㊂OCT评估显示,依洛尤单抗组最小FCT增加约为安慰剂组的2倍(42.7μm与21.5μm,P=0.015),整个节段中最大脂质弧减小显著优于安慰剂组(57.5ʎ与31.4ʎ, P=0.04),巨噬细胞指数显著减少(-3.17mm与-1.45 mm,P=0.04)㊂OCT在富脂斑块区域的成像分析也得到类似结果㊂IVUS评估显示,依洛尤单抗组的PAV (-2.29%与-0.61%,P=0.009)和TAV(-19.0mm3与-8.9mm3,P=0.04)减小显著大于安慰剂组㊂该研究证实在非ST段抬高型心肌梗死后早期联用依洛尤单抗可显著提高LDL-C达标率,减小冠状动脉斑块体积,增加富脂斑块的稳定性㊂2.2阿莫罗布单抗(alirocumab)ODYSSEY CHOICE系列研究表明,对于中度至极高心血管风险的高胆固醇血症病人,无论阿莫罗布单抗单药治疗或是联合他汀类药治疗,均能显著降低LDL-C水平[24-25]㊂ODYSSEY COMBOⅡ研究[26]显示,与依折麦布相比,阿莫罗布单抗组LDL-C水平下降幅度更大,降脂达标率更高,且耐受性良好㊂ODYSSEY OUTCOMES研究[27]评估了阿莫罗布单抗在接受高强度他汀治疗的ACS病人中的获益,结果显示,相较于安慰剂组,阿莫罗布单抗组平均LDL-C水平降低54.7%,主要不良心血管事件(非致死性心肌梗死㊁缺血性脑卒中㊁因不稳定型心绞痛住院及冠心病死亡)风险降低15%,全因死亡率下降15%,首次证明了在他汀基础上加用PCSK9抑制剂能够降低全因死亡率㊂ODYSSEY J-IVUS研究[28]是首个通过IVUS探索阿莫罗布单抗对ACS病人冠状动脉粥样硬化斑块影响的研究㊂这项为期36周的开放标签㊁随机㊁多中心研究纳入了206例因ACS住院的病人,确诊时LDL-C> 2.6mmol/L且病变血管造影显示狭窄>50%㊂入组人群随机分为标准治疗(SoC)组和阿莫罗布单抗组, SoC组接受阿托伐他汀>10mg/d或瑞舒伐他汀>5 mg/d治疗并调整剂量以实现LDL-C<2.6mmol/L,阿莫罗布单抗组在阿托伐他汀10mg/d或瑞舒伐他汀5 mg/d治疗的基础上联合阿莫罗布单抗75mg,每2周1次,第12周LDL-C>2.6mmol/L的病人将其阿莫罗布单抗剂量在第14周增加至150mg,每2周1次㊂主要疗效终点是标准化TAV的百分比变化,关键的次要疗效终点是PAV的绝对变化㊂结果显示,与SoC 组相比,阿莫罗布单抗组的平均LDL-C下降幅度更大(63.9%与13.4%,P<0.001),两组病人标准化TAV 的百分比变化(-4.8%与-3.1%,P=0.23)和PAV 的绝对变化(-1.4%与-1.3%,P=0.79)差异无统计学意义㊂该研究表明,在已接受他汀类药物治疗但高胆固醇血症未得到充分控制的ACS病人中添加阿莫罗布单抗,可观察到标准化TAV百分比和PAV在数值上更大的减少,但差异无统计学意义,未能显示出阿莫罗布单抗减小冠状动脉斑块体积的额外效果㊂Ota等[29]使用近红外光谱血管内超声(NIRS-IVUS)探索了PCSK9抑制剂对冠心病病人非致病冠状动脉节段内斑块的影响,结果显示,与单他汀治疗组相比,PCSK9抑制剂组的PAV㊁标准化TAV百分比及靶病变4mm内最大脂质核心负荷指数减小更大㊂ALTAIR研究[30]应用OCT评估了阿莫罗布单抗对冠状动脉支架植入术后病人的薄帽纤维冠状动脉斑块的影响,结果显示,相比单用他汀治疗组,阿莫罗布单抗组的FCT增加幅度更大,斑块脂质指数和巨噬细胞等级显著下降㊂高霏等[31]研究显示,在他汀类药物治疗中加入阿莫罗布单抗,通过OCT成像观察到冠状动脉斑块最小FCT㊁最小管腔面积增加幅度和脂质弧减小幅度均高于对照组㊂PACMAN-AMI研究[32]是一项双盲㊁安慰剂对照㊁随机临床试验,旨在通过IVUS㊁近红外光谱(NIRS)和OCT3种成像方式评估对阿莫罗布单抗急性心肌梗死病人冠状动脉斑块的影响㊂随访52周后结果显示,阿莫罗布单抗组病人的平均LDL-C水平更低(0.61 mmol/L与1.93mmol/L,P<0.001)㊂IVUS评估显示,阿莫罗布单抗组PA V(-2.13%与-0.92%,P<0.001)和标准化T A V(-26.12mm3与-14.97mm3,P<0.001)减小显著大于安慰剂组,且阿莫罗布单抗组PAV减小的病人比例更高(84.6%与65.9%,P< 0.001)㊂NIRS评估显示阿莫罗布单抗组靶病变4mm 内的最大脂质核心负荷指数下降幅度更大(-79.42与-37.60,P=0.006)㊂OCT评估显示阿莫罗布单抗组平均最小FCT增加显著大于安慰剂组(62.67μm与33.19μm,P=0.001)㊂在同一病人的同一病变处观察到,PAV和4mm内最大脂质核心负荷指数降低,并伴有最小FCT增加㊂该研究表明在急性心肌梗死病人中,高强度他汀联合阿莫罗布单抗可显著减小冠状动脉斑块体积和脂质负荷,同时增加易损斑块的稳定性,促进斑块消退㊂3Omega-3脂肪酸Omega-3脂肪酸是人体必需脂肪酸,临床降脂治疗使用较多的主要是二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)及其高纯度鱼油制剂二十碳五烯酸乙酯(icosapent ethyl,IPE)㊂REDUCE-IT研究[33]结果显示,IPE能够显著降低三酰甘油(triglyceride,TG)水平,并改善其他血脂参数,而不增加低密度脂蛋白(LDL),可进一步降低心血管事件风险㊂一项最新发布的Meta分析亦表明,Omega-3脂肪酸可降低心血管病人死亡率并改善心血管结局[34]㊂CHERRY研究[35]是一项随机㊁非盲法㊁多中心研究,旨在通过背向散射积分血管内超声(IB-IVUS)评估在他汀基础上加用EPA对冠状动脉斑块的影响㊂研究纳入193例接受经皮冠状动脉介入治疗的病人,随机分配到PTV组(匹伐他汀4mg/d)和PTV/EPA组(匹伐他汀4mg/d+EPA1800mg/d),随访周期为6~8个月㊂主要终点为IB-IVUS评估的冠状动脉斑块组织特征的改变,关键次要终点为斑块体积的变化㊂结果显示,两组病人的LDL-C㊁总胆固醇和载脂蛋白B (ApoB)水平均显著降低,载脂蛋白A1水平显著升高,而高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)水平无明显变化㊂在随访期内,仅PTV/EPA组病人的冠状动脉斑块脂质体积显著减小㊂与PTV组相比,PTV/EPA组的标准化TAV和PAV减少幅度更大,TAV减小的病人比例更高(81%与61%,P=0.002)㊂该研究表明,与单他汀类药物治疗相比,EPA联合他汀治疗可显著减小冠状动脉斑块体积,加强斑块的稳定性㊂Niki等[36]亦通过IB-IVUS观察到,在他汀治疗的基础上添加EPA与冠状动脉斑块脂质体积和炎性细胞因子的显著减少有关㊂多项使用OCT的研究结果表明,他汀联合EPA治疗可显著增加冠状动脉斑块的FCT,延缓动脉粥样硬化的进展[37-39]㊂EVAPORATE 研究[40]通过冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)探索IPE对冠状动脉斑块的影响,结果显示,与安慰剂组相比,他汀联合IPE组病人的冠状动脉低衰减斑块㊁纤维脂肪斑块和纤维斑块体积显著减小,斑块更加稳定㊂4其他调脂药物胆固醇酯转运蛋白(cholesterol ester transfer protein,CETP)抑制剂可阻止胆固醇从高密度脂蛋白(HDL)转移到LDL,从而升高HDL-C,降低LDL-C水平㊂ILLUSTRATE研究[41]显示,与他汀单药治疗相比,加入CETP抑制剂Torcetrapid可观察到标准化TAV减小更多,而两组PAV均有轻度增加㊂在随后的研究中,Torcetrapid因可能增加心血管事件风险或并未改善临床结果而终止研发㊂烟酸类属于B族维生素,当其用量超过作为维生素作用的剂量时,可促进含有ApoB的脂蛋白在细胞内降解,抑制肝脏TG合成,并减少HDL-C的清除㊂Lee等[42]的一项研究表明,与单用他汀治疗相比,烟酸联合他汀类药物可显著减小冠状动脉中度狭窄病人的冠状动脉斑块体积,并减轻炎症反应㊂由于缺乏积极的心血管保护作用的证据,现烟酸类药物已很少使用㊂流行病学证据表明,HDL-C水平与ASCVD风险之间存在负相关性,多项研究评估了HDL模拟物输注疗法对冠状动脉斑块的影响,但结果似乎是矛盾的㊂关于HDL模拟物ETC-216的研究结果显示,每周静脉注射5剂ETC-216可显著减小ACS病人冠状动脉斑块体积[43]㊂然而,关于CSL-111[44]㊁CER-001[45-46]和MDCO-216[47]的研究并没有观察到HDL模拟物对冠状动脉斑块消退的增量效应㊂5小结LDL-C降低ң斑块消退ң心血管事件减少 长期以来一直是ASCVD防治的目标㊂新型降脂药物的应用使临床调脂治疗进入 后他汀时代 ,丰富了动脉粥样硬化的治疗手段,有效降低了残余心血管风险㊂非他汀类调脂药物在冠状动脉斑块消退方面也表现出了积极效果,其中,以PCSK9抑制剂最为显著㊂现有资料表明,LDL-C水平越低,冠状动脉斑块消退的程度越大㊂然而,目前尚缺乏充足的证据支持极低LDL-C水平的长期安全性,且斑块消退能否带来远期临床获益尚未确定㊂一项Meta分析显示,降脂治疗导致PAV 每减小1%,与主要心血管不良事件发生率降低20%相关[48],尽管这种关联可能存在,但仍然缺乏直接证据表明斑块消退与心血管事件的减少有关㊂未来需要更多研究来进一步证实这些结论,同时还应注重对斑块消退机制的探索,以期为ASCVD的预防和治疗提供更有利的决策,使病人能够获益更多㊂参考文献:[1]PULIPATI V P,DAVIDSON M H.How I treat 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他汀类降血脂药物的临床治疗应用进展【摘要】近些年存在血脂异常的患者人数不断增加。

而血脂异常的出现，也会诱发多种疾病，如冠心病、高血压及心梗等，血脂异常是这些心血管疾病产生的重要诱因，同时血脂异常也会让一些肝硬化或糖尿病等疾病的患者病程加重，因此近些年临床对他汀类降血脂药物的应用场景及作用研究也更加深入，这也是对心血管疾病进行合理降血脂的重要研究，对这心血管疾病患者来说，做好血脂水平的控制非常必要。

他汀类药物在心血管事件的预防中起着重要的作用，也为临床心血管事件发生率降低提供了更多的临床证据。

本文就对他汀类降血脂药物的临床治疗应用进展做具体的分析，为临床他汀类药物降血脂提供部分参考依据。

【关键词】他汀类药物；降血脂作用；药物作用在人体的血液脂质中有多种成分，而最主要的成分是甘油三酯及胆固醇，而如果人体血液脂质中的甘油三酯及胆固醇成分超出了一定的标准，则临床上判定其为高脂血症。

临床上对成人高脂血症有明确的标准，如果成人在空腹状态下，血清胆固醇的水平大于5.72mmol/L、甘油三酯的水平大于1.70mmol/L，则可以确定为高脂血症。

近些年通过大量临床研究数据结果显示，在动脉粥样硬化产生的原因中，高脂血症是其中一类非常重要的诱因，如果人体血管中出现动脉粥样硬化，这会导致其各组织器官的供血明显不足，并且若是人体长时间存在多组织供血不足，就容易引发各种心脑血管疾病，甚至出现脑卒中及心梗等非常严重的心脑血管病症，对人们的健康造成严重威胁。

而他汀类药物属于一种HMG-CoA还原酶抑制剂，最早应用于临床可以追溯到1987年，在当时，首个他汀类药物在临床机体血脂异常改善中发挥了显著作用，并且对心血管疾病死亡率的下降有很大的帮助，因此在随后他汀类药物的临床应用及发展中，逐步奠定了其防治心血管疾病的重要地位。

下面我们就对他汀类药物的应用现状、联合应用其他降脂类药物的疗效、不良反应及发展前景等方面做具体的综述。

一、他汀类药物应用于临床的作用1、调节血脂他汀类药物是目前临床上应用最为广泛的一种降脂药物，且这类药物的降血脂效果非常理想。