04国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)

iciqsf评分意义目的为了评价尿失禁对患者生活质量的影响,国际尿控协会开发了ICIQ-SF 问卷.我们将其翻译成中文版,再次有效化,并评价其在确定尿失禁类型中的诊断价值.方法将ICIQ-SF问卷翻译成中文版,并再次有效化.患者完成问卷后接受尿动力学检查,其尿动力学结果与ICIQ-SF问卷的第6个问题进行比较.用Kappa(k)检验进行分析.结果ICIQ-SF问卷中文版很有效.其检验-再检验稳定性良好,内部一致性良好,对改变反应良好.问卷与尿动力学结果一致性良好.问题6(漏尿可感知的原因)是尿失禁客观病因的一个很好的指标(Kappa值0.77).结论ICIQ-SF 问卷中文版是评价尿失禁的一个有效,可靠的问卷.除了能评价尿失禁对患者生活质量影响,它还具有诊断尿失禁类型价值.目的明确急迫性尿失禁患者的ICIQ-SF评分与尿动力学检查结果之间的相关性并了解抗胆碱能治疗前后这些参数的变化情况.方法我们对2007年8月～2009年7月间北京大学深圳医院泌尿外科就诊的急迫性尿失禁女性患者进行研究.常规采集病史,查体后,每个患者均完成ICIQ-SF问卷,然后接受尿动力学检查,尿动力学检查结果表现为逼尿肌过度活动性尿失禁的患者给予3个月的抗胆碱能药物治疗.治疗后,每个患者再次完成ICIQ-SF问卷并接受尿动力学检查.结果患者年龄介于43～70(58.8±13.6)岁之间.我们发现治疗前后的平均ICIQ-SF评分,初始感觉容量,最大膀胱容量,最大逼尿肌压力,膀胱顺应性均具有显著性差异(P〈0.01).治疗前平均ICIQ-SF评分和初始感觉容量之间存在负相关(相关系数-0.275,P 〈0.05).治疗前平均ICIQ-SF评分与最大逼尿肌压力呈正相关(相关系数为0.412,P〈0.01).结论ICIQ-SF问卷是急迫性尿失禁患者治疗前和治疗后可靠且易于使用的评价工具.ICIQ-SF评分和尿动力学检查参数之间存在显著地相关性.ICIQ-SF问卷在临床实践中具有良好的应用前景.。

尿失禁评估谢谢压⼒性尿失禁------充盈⾄200ml时运⽤腹压出现漏尿充盈性尿失禁------尿流率低、⾼压低流、残余尿量多完全性尿失禁（真性尿失禁）充盈期在没有逼尿肌收缩、没有腹压增加时尿道⼝滴尿影像尿动⼒学检查⽰意图40容量73毫升?男性，19岁，圆锥肿瘤术后，尿失禁，双肾积⽔。

影像尿动⼒学显⽰：充盈期膀胱顺应性明显减低，膀胱感觉存在，膀胱测压容积明显减⼩(141毫升)，排尿期逼尿肌反射不能，仅依靠腹压排尿。

充盈期灌注⾄73毫升时膀胱压⼒升⾄40厘⽶⽔柱，故膀胱安全容积⼩于73毫升。

?⼥性，38岁，先天性肛门闭锁术近，⾃幼排尿困难，近年发现双肾积⽔，影像尿动⼒学检查⽰充盈期膀胱稳定，顺应性良好，出现双侧膀胱输尿管反流，右侧输尿管异位开⼝于尿道。

?男性，42岁，T10截瘫，⽬前尿失禁；影像尿动⼒学⽰：充盈期膀胱稳定，膀胱感觉消失，顺应性良好，最⼤膀胱测压容积⼤于550毫升；排尿期逼尿肌反射不能，同步透视显⽰未见膀胱输尿管反流。

膀胱安全容量⼤于550毫升。

静态尿道压⼒描计最⼤尿道闭合压≤20厘⽶⽔柱提⽰III型压⼒性尿失禁该标准与ALPP≤60厘⽶⽔柱基本⼀致。

尿道括约肌功能评估1尿道测压⽅法同UPP在尿道测压孔即将进⼊后尿道时嘱患者间断咳嗽可判断后尿道有⽆下移现象。

PuraPvesPura.diff压⼒性尿道压⼒描计压⼒性尿道压⼒描计PuraPves咳嗽两种作⽤:-结构性传导-神经性传导压⼒长度PuraPve sSuSv时间27to40ms传导率PTR=Su/Sv%测压导管拉杆尿道括约肌功能评估2腹压性漏尿点压⼒测定ALPP≤60cmH2O提⽰尿道固有括约肌缺失，为III型压⼒性尿失禁直肠压膀胱压30°膀胱灌注200ml我正在使劲增加腹压以达到漏尿！！！记录直肠压和膀胱压，尿流率记录漏尿点的位置，也可⼿⼯标记漏尿点的位置尿道括约肌功能评估3尿失禁的评估尿道内尿失禁即为狭义的尿失禁（临床通指）暂时性因素持续性因素前⾔暂时性因素谵妄（精神不清状态）感染－－泌尿系感染（有症状者）急迫性为主萎缩性尿道炎或阴道炎可急迫性，也可加重压⼒性药物精神失常，尤其是严重的抑郁症尿液过多活动受限便秘前⾔尿失禁持续性因素（真正需重点了解，导致临床尿失禁的主要因素）膀胱异常膀胱过度活动症（OAB）低顺应性膀胱逼尿肌收缩⽆⼒尿道异常男性：前列腺良性、恶性增⽣前列腺术后尿道外伤神经原性尿道功能障碍⼥性：尿道过度下移尿道固有括约肌功能减低压⼒性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁前⾔急迫性尿失禁与强烈排尿感（尿急）相关的尿液溢出压⼒性尿失禁腹压升⾼时膀胱内压⼒超过尿道压⼒造成尿液溢出病状（如跑步等－咳嗽喷嚏等－⾛路等－改变体位等）混合性尿失禁通常指压⼒性尿失禁与急迫性尿失禁混合，常见于⽼年⼥性充盈性尿失禁与膀胱过度充盈有关的尿液不⾃主溢出病状。

□在所有时间内漏尿。
评估者:日期:
012345678910
没有影响有很大影响
ICI-Q-SF评分(把第3、4、5个问题的分数相加):
6.什么时候发生漏尿?
(请在与您情况相符合的那些□打✓)。
□从不漏尿。
□未能到达厕所就会有尿液漏出。
□在咳嗽或打喷嚏时漏尿。
□在睡着时漏尿。
□在活动或体育运动时漏尿。
□在小便完和穿好衣服时漏尿。
□在没有明显理由的情况下漏尿。
2
□每天大约漏尿1次。
3
□一天漏尿数次。
4
□一直漏尿。
5
4.我们想知道您认为自己漏尿的量是多少?在通常情况下,您的漏尿量是多少(不管您是否使用了防护用品)。(在一空格内打✓)。
□不漏尿。
0
□少量漏尿。
2
□中等量漏尿。
4Hale Waihona Puke □大量漏尿。65.总体上看,漏尿对您日常生活影响程度如何?
请在0(表示没有影响)~10(表示有很大影响)之间的某个数字上画圈。
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)
许多患者时常漏尿,该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状,尽可能回答以下问题。
1.您的出生日期：2.性别：
3.您漏尿的次数? (在一空格内打✓)。
□从来不漏尿。
0
□一星期大约漏尿1次或经常不到1次。
1
□一星期漏尿2次或3次。

近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。

单 ， 与传 统 心 理学 理 论 对 量 表
稳 定性 的要 求不 一致 。 ２ ． ２ 国际 尿 失 禁 咨 询 问 卷 简 表 （ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｏ ｎ －
ｓ ｕ ｌ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ Ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｅ ｎ ｃ ｅ Ｑｕ ｅ ｓ ｔ ｉ ｏ ｎ ｎ ａ ｉ ｒ ｅ — ｓ ｈ ｏ ｒ ｔ ｆ ｏ ｒ ｍ，
・
１ ０ ７ ・
尿 失 禁 症 状 评 估 工 具 的研 究 进 展
沈丽 琼 ， 金 晓 燕 ， 王攀峰 ， 李葆 华。
Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｕ ｒ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｙ ｍｐ ｔ ｏ ｍ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｍｅ ｎ ｔ ｔ ｏ ｏ ｌ ｓ Ｓｈ ｅ ｎ Ｌｉ ｑ ｉ ｏ ｎ ｇ，Ｊ ｉ ｎ Ｘｉ ａ ｏ ｙ ａ ｎ， ｎ ｇ Ｐａ ｎ ｆ ｅ ｎ ｇ，Ｌｉ Ｂａ ｏ ｈ ｕ ａ
以及 目前 的研 究进 展 ， 并 进 行 了对 比 ， 旨在 为尿 失 禁 相 关 研 究 以及 临床 选择 评 估 工 具提 供 参 考 。 关键 词： 尿失禁 ； 尿 失 禁症 状 ； 评估工具 ； 综述 文 献 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ２ ． ９ ２ 文 献 标 识 码 ： Ａ Ｄ ＯＩ ： ｌ Ｏ ． ３ ８ ７ ０ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ — ４ １ ５ ２ ． ２ ０ １ ７ ． ０ １ ． １ ０ ７
主要用 于评 估女 性 尿失禁 的发生 频 率 、 导致 尿 失 禁 的
原 因 以及对 生 活质 量 的影 响 。该 简 表 包 括 ３个 计 分 题， 归于 １ 个 维度 ， 分 别评 价尿 失 禁 的频 率 、 严 重 程度 和 对生 活 质 量 的 影 响 ， 分别计 为 ０ ～ ５分 、 ０ ～６ 分、 Ｏ ～１ Ｏ分 ， 总分 ０ ～２ １分 ， １个 非计 分 题 ， 量表 Ｃ ｒ ｏ ｎ — ｂ ａ ｃ ｈ Ｓ ａ系 数 ０ ． ９ ２ ＿ 】 。 ２ ０ ０ ９年 ， Ｋｌ ｏ ｖ ｎ ｉ ｎ ｇ等口 将 Ｉ Ｃ Ｉ Ｑ和 Ｉ Ｓ Ｉ 同时用 于 女性尿 失禁 的评 估 ， 通过 便 利抽 样及 网络应答 调 查 １ ８ １ ２名成 年 女 性 ， 结果 ３ ４ ３名 女 性存 在 尿失 禁症 状 ， 研究 发 现 Ｉ Ｃ Ｉ Ｑ与 Ｉ Ｓ Ｉ 高度 相 关 ；

14.小便失禁的最好的治疗方法通常是动手术
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
合计分值：最后评分（合计分-22）/88*100(范围0～100)
—&
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□
1
□
2

立规律排便时间表） • 膀胱训练（BT）：需要患者能控制尿急的感觉， • 按照时间排尿而不是根据尿急的反应。 • 要求患者在预先定制的时间内排尿，并形成习惯，防止尿失禁 • 排尿日记
日期：2018-06-06
受损或膀胱出口梗阻。
日期：2018-06-06
盆底电生理检查盆腹动力学检查
日期：2018-06-06
Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度
• 持续1S肌力为Ⅰ级， • 持续2S肌力为Ⅱ级， • 持续3S肌力为Ⅲ级， • 持续4S肌力为Ⅳ级， • 持续5S肌力为Ⅴ级。 • 起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。
日期：2018-06-06
压力性尿失禁的分型诊断
• 分型诊断并非必须，但对于临床表现 与体格检查不甚相符，以及经初步治 疗疗效不佳患者，建议进行尿失禁分 型诊断。1．解剖型／尿道固有括约肌 缺陷型
• 也有作者采用最大尿道闭合压(MUCP) 进行区分，MUCP<20cm H2O提示ISD型。
• 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力 学分型
IIA 和 IIB 类: 阶段性收缩, 快速短暂, 易疲劳 振幅达到60%～70%为ⅡA类纤维在收缩 振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩
日期：2018-06-06
肌肉疲劳度
• 从黄色模块的红色曲线起点的最高点 到终点的最低点之间的下降比率的百 分比为疲劳度，正常为0%。
日期：2018-06-06
I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳 耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68% 黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格 为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。

10.经常跑厕所对我来说很重要
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非 常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项 目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非 常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非 常

行为的限制：1.2.3.4.10.11.13.20
心理的影响：5.6.7.9.15.16.17.21.22社会 障碍：8.12.14.18.19尿失禁生活质
生活质量问卷（I-QOL）
完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此 完全如此 常常如此 有时这样 很少这样 从未如此
最后评分（合计分数-22)/88*100
（范围0-100）分数超高，生活质量越高。

总的来说，你对治疗效课满意吗？。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表以下是关于尿失禁情况的调查问卷，请您根据实际情况进行填写。

您的个人信息将严格保密，感谢您的配合。

1. 姓名：____________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 年龄：____________________4. 联系方式：____________________5. 尿失禁的主要症状：(a) 频繁小便(b) 尿急(c) 过多尿量(d) 感觉尿液不能完全排空(e) 感觉尿液泄漏(f) 其他，请说明：____________________6. 尿失禁发生的情况：(a) 咳嗽、打喷嚏或努力工作时(b) 睡觉时(c) 长时间行走或站立时(d) 与性活动有关(e) 其他，请说明：____________________7. 尿失禁的频率：(a) 偶尔(b) 每天1-2次(c) 每天3-5次(d) 每天6次以上8. 尿失禁对您的生活造成了何种影响？(a) 限制了外出活动(b) 影响了社交生活(c) 增加了衣服更换的频率(d) 带来了心理压力和烦恼(e) 限制了性生活(f) 其他，请说明：____________________9. 您是否曾就尿失禁问题咨询过医生或其他专业人士？(a) 是(b) 否，但打算咨询(c) 否，无需咨询10. 您是否正在接受治疗或采取措施来缓解尿失禁症状？(a) 是(b) 否11. 如果是，您正在采取的措施或治疗方式是什么？请详细描述：____________________请您将填写完毕的问卷交至指定位置，谢谢您的参与！。

□1
□2
□3
□4
□5
11.每次做事前我都得考虑周到,避免尿失禁带来麻烦
□1
□2
□3
□4
□5
12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重
□1
□2
□3
□4
□5
13.因为尿失禁等问题,夜间我几乎没有正常睡眠
□1
□2
□3
□4
□5
14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱
□1
□2
□3
□4
□5
15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人
□1
□2
□3
□4
□5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□1
□2
□3
□4
□5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□1
□2
□3
□4
□5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□1
□2
□3
□4
□5
19.我觉得我没法控制膀胱了
□1
□2
□3
□4
□5
20.我很注意喝什么、喝多少,避免发生尿失禁等问题
□1
□2
□3
□4
□5
21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物
5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧
□1
□2
□3
□4
□5
6.尿失禁等问题使我不能外出过久
□1
□2
□3
□4
□5
7.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情,感觉沮丧
□1
□2
□3
□4
□5
8.我担心旁边的人会闻到我身上的尿味
□1
□2

□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICIQ-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

I-QOL）附录5 尿失禁生活质量问卷（量化评分尿失禁使您有以下困扰吗？完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此□□□1.我害怕不能及时赶到厕所□□5 2 4 3 1□□□□ 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□5 4 2 3 1□□□担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心3.□□5 3 4 12□□□ 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□□5 2 4 13□□尿失禁等问题使我觉得很沮丧5.□□□5 4 2 13□ 6.尿失禁等问题使我不能外出过久□□□□5 4 12 3□□□□尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧7.□5 3 4 1 2□□我担心旁边的人会闻到我身上的尿味8. □□□5 4 1 2 3□□□9.我总担心会发生尿失禁等问题□□5 4 1 3 2□□□我经常去厕所小便10.□□5 4 1 2 3□□□每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦11.□□531241 / 3□□□□12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□5 3 2 4 1□因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠13.□□□□13 4 2 5□□□□14.□我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱14 3 2 5□15.□□□□尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人14 2 3 5□□□16.尿失禁等问题让我觉得很无助□□12 53 4□□□17. □□尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了15 3 4 2□□□□18.□我担心尿失禁时弄湿衣物13 24 5□□□□□我觉得我没法控制膀胱了19.14 35 2□□我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□□□20.1 4 2 3 5□尿失禁等问题限制了我挑选衣物□□□21. □12 4 5 3□□□尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□22.□13245～范围）最后评分（合计分合计分值：-22/ 88*100(0100)2 / 3.3 / 3。