国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7
编号，姓名，
填表日期，术前 /术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。

本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：
如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509。

iciqsf评分意义目的为了评价尿失禁对患者生活质量的影响,国际尿控协会开发了ICIQ-SF 问卷.我们将其翻译成中文版,再次有效化,并评价其在确定尿失禁类型中的诊断价值.方法将ICIQ-SF问卷翻译成中文版,并再次有效化.患者完成问卷后接受尿动力学检查,其尿动力学结果与ICIQ-SF问卷的第6个问题进行比较.用Kappa(k)检验进行分析.结果ICIQ-SF问卷中文版很有效.其检验-再检验稳定性良好,内部一致性良好,对改变反应良好.问卷与尿动力学结果一致性良好.问题6(漏尿可感知的原因)是尿失禁客观病因的一个很好的指标(Kappa值0.77).结论ICIQ-SF 问卷中文版是评价尿失禁的一个有效,可靠的问卷.除了能评价尿失禁对患者生活质量影响,它还具有诊断尿失禁类型价值.目的明确急迫性尿失禁患者的ICIQ-SF评分与尿动力学检查结果之间的相关性并了解抗胆碱能治疗前后这些参数的变化情况.方法我们对2007年8月～2009年7月间北京大学深圳医院泌尿外科就诊的急迫性尿失禁女性患者进行研究.常规采集病史,查体后,每个患者均完成ICIQ-SF问卷,然后接受尿动力学检查,尿动力学检查结果表现为逼尿肌过度活动性尿失禁的患者给予3个月的抗胆碱能药物治疗.治疗后,每个患者再次完成ICIQ-SF问卷并接受尿动力学检查.结果患者年龄介于43～70(58.8±13.6)岁之间.我们发现治疗前后的平均ICIQ-SF评分,初始感觉容量,最大膀胱容量,最大逼尿肌压力,膀胱顺应性均具有显著性差异(P〈0.01).治疗前平均ICIQ-SF评分和初始感觉容量之间存在负相关(相关系数-0.275,P 〈0.05).治疗前平均ICIQ-SF评分与最大逼尿肌压力呈正相关(相关系数为0.412,P〈0.01).结论ICIQ-SF问卷是急迫性尿失禁患者治疗前和治疗后可靠且易于使用的评价工具.ICIQ-SF评分和尿动力学检查参数之间存在显著地相关性.ICIQ-SF问卷在临床实践中具有良好的应用前景.。

尿失禁评估谢谢压⼒性尿失禁------充盈⾄200ml时运⽤腹压出现漏尿充盈性尿失禁------尿流率低、⾼压低流、残余尿量多完全性尿失禁（真性尿失禁）充盈期在没有逼尿肌收缩、没有腹压增加时尿道⼝滴尿影像尿动⼒学检查⽰意图40容量73毫升?男性，19岁，圆锥肿瘤术后，尿失禁，双肾积⽔。

影像尿动⼒学显⽰：充盈期膀胱顺应性明显减低，膀胱感觉存在，膀胱测压容积明显减⼩(141毫升)，排尿期逼尿肌反射不能，仅依靠腹压排尿。

充盈期灌注⾄73毫升时膀胱压⼒升⾄40厘⽶⽔柱，故膀胱安全容积⼩于73毫升。

?⼥性，38岁，先天性肛门闭锁术近，⾃幼排尿困难，近年发现双肾积⽔，影像尿动⼒学检查⽰充盈期膀胱稳定，顺应性良好，出现双侧膀胱输尿管反流，右侧输尿管异位开⼝于尿道。

?男性，42岁，T10截瘫，⽬前尿失禁；影像尿动⼒学⽰：充盈期膀胱稳定，膀胱感觉消失，顺应性良好，最⼤膀胱测压容积⼤于550毫升；排尿期逼尿肌反射不能，同步透视显⽰未见膀胱输尿管反流。

膀胱安全容量⼤于550毫升。

静态尿道压⼒描计最⼤尿道闭合压≤20厘⽶⽔柱提⽰III型压⼒性尿失禁该标准与ALPP≤60厘⽶⽔柱基本⼀致。

尿道括约肌功能评估1尿道测压⽅法同UPP在尿道测压孔即将进⼊后尿道时嘱患者间断咳嗽可判断后尿道有⽆下移现象。

PuraPvesPura.diff压⼒性尿道压⼒描计压⼒性尿道压⼒描计PuraPves咳嗽两种作⽤:-结构性传导-神经性传导压⼒长度PuraPve sSuSv时间27to40ms传导率PTR=Su/Sv%测压导管拉杆尿道括约肌功能评估2腹压性漏尿点压⼒测定ALPP≤60cmH2O提⽰尿道固有括约肌缺失，为III型压⼒性尿失禁直肠压膀胱压30°膀胱灌注200ml我正在使劲增加腹压以达到漏尿！！！记录直肠压和膀胱压，尿流率记录漏尿点的位置，也可⼿⼯标记漏尿点的位置尿道括约肌功能评估3尿失禁的评估尿道内尿失禁即为狭义的尿失禁（临床通指）暂时性因素持续性因素前⾔暂时性因素谵妄（精神不清状态）感染－－泌尿系感染（有症状者）急迫性为主萎缩性尿道炎或阴道炎可急迫性，也可加重压⼒性药物精神失常，尤其是严重的抑郁症尿液过多活动受限便秘前⾔尿失禁持续性因素（真正需重点了解，导致临床尿失禁的主要因素）膀胱异常膀胱过度活动症（OAB）低顺应性膀胱逼尿肌收缩⽆⼒尿道异常男性：前列腺良性、恶性增⽣前列腺术后尿道外伤神经原性尿道功能障碍⼥性：尿道过度下移尿道固有括约肌功能减低压⼒性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁前⾔急迫性尿失禁与强烈排尿感（尿急）相关的尿液溢出压⼒性尿失禁腹压升⾼时膀胱内压⼒超过尿道压⼒造成尿液溢出病状（如跑步等－咳嗽喷嚏等－⾛路等－改变体位等）混合性尿失禁通常指压⼒性尿失禁与急迫性尿失禁混合，常见于⽼年⼥性充盈性尿失禁与膀胱过度充盈有关的尿液不⾃主溢出病状。

近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

ICIQ 尿失禁调查表
许多人有时会漏尿。

我们正尝试找出有多少人漏尿，以及困扰他们的程度。

如果你能回答下列问题，并想想你过去四周内的平均感受，我们将会很感激。

请选择最佳答案即对于每个问题你觉得最好的描述。

1、你是：
男
2、漏尿的频率？
从不
1 一周
1次或不经常
2
一周2或
3次
3
一天1次
4 一天数次
5
一直
3
、我们想知道你漏尿的量。

你通常漏多少尿（你是否带尿垫）？
0 一点也没有
1
少量
2
中等量
大量
4、总的来说，漏尿对你的日常生活影响有多大？
请从0（不影响）和10（巨大影响）之间选一个数 不影响 巨大影响
5、什么时候漏尿？（请选择你的所有情况）
从不——从不漏尿
在你到厕所之前漏尿
当你咳嗽或打喷嚏时漏尿
当你睡觉时漏尿
当你运动/锻炼时漏尿
当你排完尿并穿好裤子时漏尿
漏尿无明显原因
一直漏尿
非常感谢回答这些问题。

ICIQ 得分：总分2+3+4。

【医学评估模板】老年患者尿失禁评估
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表
（ICI-Q-SF）
仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

（漏尿指不自主的尿液自尿道外口漏出，多出现在喷嚏、咳嗽、大笑、运动等腹压增加时）
当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受
1. 您漏尿的次数？
1 周大约漏尿1 次或经常不到1 次
1 周
2 或
3 次
每天大约漏尿1 次
1 天漏尿数次
2. 对您来说这问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0 表示无任何问题而10 表示问题极为严重）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. 您认为自己漏尿的量是多少？
在通常情况下，您漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
ICI-Q-SF 评分（把1、2、3 问题的分数相加）：
4. 什么时候发生漏尿？。

第二层次是夜尿是否对睡眠产生影响。

夜起次数增多，影响睡眠是常见的结果；对睡眠的影响分为几个方面：睡眠无法维持足够时间，睡眠质量下降影响次日正常的注意力、记忆力，睡眠满足感没有获得、日间思睡而影响正常生活。

对于睡眠明显受影响者，可采用以下表格进一步评估。

阿森斯睡眠障碍量表分值说明：总分范围0-24分，得分越高表示睡眠质量越差。

总分＜4分为无睡眠障碍；4-6分为可疑睡眠障碍；＞6分为存在睡眠障碍。

第三个层次是因睡眠不能得到满足，继而出现心境的异常，如焦虑、抑郁。

焦虑和抑郁可以伴发许多躯体症状，如头晕、心悸、胸闷、乏力，食欲下降、早饱、上腹闷痛等。

老年人可疑抑郁者，可采用下表评估。

老年抑郁量表(GDS-15）指导语：请选择最切合您最近一周来的感受的答案。

总分：结果判断：1、5、7、11回答“否”者记1分，其他回答“是”者记1分。

正常0-5分；轻度抑郁5-10分；重度抑郁11-15分。

注：老年抑郁量表（GDS-15）是专为老年人设计的抑郁自评筛查表，可用于社区或养老机构。

严重的排尿异常：尿失禁被称为老年人的“社交癌”，是下降老年人生活质量的拦路杀手；需要更加专业的综合评估。

排尿增多简单分类为：排尿次数增多（尿意频数），但24小时排尿总量不多和排尿总量过多，伴随着次数的增多。

排尿次数增多（尿意频数）、24小时排尿总量不多，病因繁多，老年男性常见原因是前列腺增生和/或伴有膀胱过度活动症，女性常见原因是膀胱过度活动症；泌尿路感染常常使其短期内症状明显加重。

24小时排尿总量的增多原因较多，常常并不是泌尿系本身的疾病所引起，其中常见的原因有尿崩症、高钙血症、糖尿病（未治疗或血糖未得到有效控制时）、低钾血症、精神性多饮，肾小管疾病，等。

这部分明确病因需要针对性的专科检查。

做一些简单、必要的检查，可以区分出大部分的病因，如尿液分析+沉渣镜检、尿渗透压测定、血肾功能电解质测定、泌尿系彩超+残余尿测定+尿流率测定或泌尿系CT，必要时盆腔CT及膀胱镜检查，等。

尊敬的女士：您好！为了更好地了解女性轻度失禁的现状，提高公众对这一问题的认识，我们特开展此次调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：- 18岁以下（不含18岁）- 18至25岁- 26至35岁- 35岁至40岁- 40岁以上2. 您的居住地：- 城市居民- 乡镇居民- 农村居民3. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶4. 您的职业：- 企业/公司管理人员- 私营业主- 公务员- 教师、律师- 行政、职员- 技术人员- 其他二、轻度失禁情况1. 您是否有轻度失禁的经历？ - 是- 否2. 您轻度失禁的主要症状是： - 尿失禁（尿急时无法控制） - 粪失禁（粪急时无法控制） - 憋尿困难- 其他（请说明）3. 您轻度失禁的频率：- 每日多次- 每周几次- 每月几次- 几个月一次- 几年一次4. 您轻度失禁时的活动情况： - 站立时- 坐立时- 活动时- 其他（请说明）5. 您轻度失禁时对生活的影响：- 对生活影响较大- 对生活有一定影响- 对生活影响较小- 没有影响三、心理及社会因素1. 您是否因为轻度失禁而感到焦虑或抑郁？ - 是- 否2. 您是否因为轻度失禁而影响社交活动？ - 是- 否3. 您是否因为轻度失禁而改变饮食习惯？ - 是- 否4. 您是否因为轻度失禁而寻求过医疗帮助？ - 是- 否5. 您对轻度失禁的疾病知识了解程度：- 非常了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解四、其他1. 您认为轻度失禁的主要原因是什么？ - 生理因素- 心理因素- 社会因素- 其他（请说明）2. 您希望获得哪些关于轻度失禁的帮助？ - 医疗治疗- 心理辅导- 健康知识普及- 社会支持- 其他（请说明）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查问卷结束]。