(完整版)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表

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尿失禁影响问卷简版IIQ-7

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7
编号，姓名，
填表日期，术前 /术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。

本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：
如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509。

03尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

□1
□2
□3
□4
□5
16.尿失禁等问题让我觉得很无助
□1
□2
□3
□4
□5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□1
□2
□3
□4
□5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□1
□2
□3
□4
□5
19.我觉得我没法控制膀胱了
□1
□2
□3
□4
□5
20.我很注意喝什么、喝多少.避免发生尿失禁等问.
□1
□2
□3
□4
□5
21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物
□1
□2
□3
□4
□5
22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑
□1
□2
□3
□4
□5
计算方法:
最后评分=(合计分-22)/88*100
得到一个在0-100之间的数值。
得分越高,生活质量越高。
由Wager等于1996年编制,为评估女性尿失禁患者生活质量的自评量表,属于国际尿控协会(ICS)推荐的A类问卷,包括行为限制(8个条目)、心理影响(9个条目)、社会功能限制(5个条目)3个维度,内部一致性良好。采用李克特5分制评分。分数越高,则生活质量越高。
尿失禁生活质量问卷(I-QOL)
量化评分
完全如此
常常如此
有时这样
很少这样
从未如此
1.我害怕不能及时赶到厕所
□1
□2
□3
□4
□5
2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁担心会有尿失禁.我从座位上起立时会分外小心
□1
□2
□3
□4
□5
4.在新环境中.我特别注意厕所的位置

近期是否有尿失禁问题

近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷(ICIQ-OAB)

2b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3a当您有便意时，会觉得难以忍受必须马上去厕所吗？分值
□从来没有0
□很少有1
□有时有2
□大部分时间是3
□总是4
3b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（ICห้องสมุดไป่ตู้Q-OAB）
患者姓名首字母缩写：年龄：日期：
婚姻：已婚/其他月经状况：绝经前/绝经后生育次数：0/1～6顺产次数：次
教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上总分计算（0～16）：1a+2a+3a+4a=
1a您日间解小便的频率是怎样的？分值
□每小时2次3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□每两小时1次2
□每三小时1次1
□每四小时1次或更长时间0
1b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2a每晚您平均起夜排尿几次分值
□0次0
□1次1
□2次2
□3次3
□4次及以上4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4a当你到厕所排尿前有漏尿发生吗？分值
□从来没有0
□每周少于或等于1次1
□每周2-3次2
□大概每天每一次3
□每天发生几次4
□总是这样5
4b该情况对您产生的困扰达到什么程度？请在下列分值中勾（0为完全没有影响，程度随数值增加而增大，10分为最难以承受的影响）

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)详解

请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上

尿失禁知识问卷(UIQ)

14.小便失禁的最好的治疗方法通常是动手术
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。

请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。

对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。

对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。

3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。

如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。

如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。

请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。

最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。

第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。

6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。

请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。

1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。

国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症调查问OAB-Q

近的厕所
附录2
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗？
量化评分
完全没有略微有些相当大很大极大
1.令人不适的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
2.稍有预兆或毫无预兆的尿急感？ 1 2 3 4 5 6
3.意外的少量尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
4.夜尿带来的困扰？ 1 2 3 4 5 6
3.使您晚上不能充分休息 1 2 3 4 5 6
4.因为在厕所要花很多时间使您感到生气或厌烦 1 2 3 4 5 6
5.使您尽量避免远离厕所的活动（如跑步、散步 1 2 3 4 5 6
、旅游等）
6.使您从睡眠中醒来 1 2 3 4 5 6
7.使您刻意减少体力活动（如健身、锻炼等） 1 2 3 4 5 6
8.使您和性伴侣的关系产生问题 1 2 3 4 5 6
9.和他人共乘交通工具时，因为自己需要下车如 1 2 3 4 5 6
厕而感到尴尬
10.影响了我与家人及朋友的关系 1 2 3 4 5 6
11.该病剥夺了我的睡眠时间 1 2 3 4 5 6
12.该病让我感到难为情 1 2 3 4 5 6
13.当你到达一个陌生的地方，你马上要寻找最 1 2 3 4 5 6
5.夜间因不得不排尿而醒来？ 1 2 3 4 5 6
6.与强烈尿急感相关的尿失禁？ 1 2 3 4 5 6
在过去的1个月里，膀胱过度活动症使您遭受过如下困扰吗
量化评分
从来没有很少有有时有很多时候大部分时间每时每刻
1.在公共场所我会留在方便去厕所的地方 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 2 3 4 5 6
2.使您觉得自己有问题 1 2 3 4 5 6

尿失禁的分类、诊断及电生理个体化治疗

立规律排便时间表） • 膀胱训练（BT）：需要患者能控制尿急的感觉， • 按照时间排尿而不是根据尿急的反应。 • 要求患者在预先定制的时间内排尿，并形成习惯，防止尿失禁 • 排尿日记
日期：2018-06-06
受损或膀胱出口梗阻。
日期：2018-06-06
盆底电生理检查盆腹动力学检查
日期：2018-06-06
Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度
• 持续1S肌力为Ⅰ级， • 持续2S肌力为Ⅱ级， • 持续3S肌力为Ⅲ级， • 持续4S肌力为Ⅳ级， • 持续5S肌力为Ⅴ级。 • 起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。
日期：2018-06-06
压力性尿失禁的分型诊断
• 分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断。1．解剖型／尿道固有括约肌缺陷型
• 也有作者采用最大尿道闭合压(MUCP) 进行区分，MUCP<20cm H2O提示ISD型。
• 腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型
IIA 和 IIB 类: 阶段性收缩, 快速短暂, 易疲劳振幅达到60%～70%为ⅡA类纤维在收缩振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩
日期：2018-06-06
肌肉疲劳度
• 从黄色模块的红色曲线起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。
日期：2018-06-06
I 类: 强直收缩, 长且持久, 不易疲劳耻骨-阴道, 耻骨-直肠 70% 耻-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68% 黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩

尿失禁生活质量问卷

10.经常跑厕所对我来说很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非常

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日
0 1 2 3 4 5
4．我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？
在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）
（在一空格内打 ✓）
不漏尿
0
少量漏尿
2
中等量漏尿
4
大量漏尿
6
5．总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在 0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）
尿潴留的评分
许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细
回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）
1．您的出生日期：
Байду номын сангаас
年
2．性别（在空格处打 ✓）
男
3．您漏尿的次数？（在一空格内打 ✓）
月女
从来不漏尿
一星期大约漏尿 1 次或经常不到 1 次一星期漏尿 2 次或 3 次每天大约漏尿 1 次一天漏尿数次一直漏尿
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响
有很大影响
ICI-Q-SF 评分（把第 3、4、5 个问题的分数相加）：
6．什么时候发生漏尿？
（请在与您情况相符合的那些空格打 ✓）
从不漏尿
未能到达厕所就会有尿液漏出
在咳嗽或打喷嚏时漏尿
在睡着时漏尿
在活动或体育运动时漏尿
在小便完和穿好衣服时漏尿
在没有明显理由的情况下漏尿
在所有时间内漏尿
评估者：
日期：