国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

近期是否有尿失禁问题近期是否有尿失禁问题的体检表格姓名：年龄：性别：联系电话：邮箱：一、病史信息1. 您是否有近期出现过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 尿失禁问题的详细描述（请在下方空格中填写）：____________________________________________________________________ __3. 您是否曾经有过尿失禁问题？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 请提供过去尿失禁问题的信息（如何以及何时出现，是否有特定的触发因素以及频率等）：____________________________________________________________________ __5. 您目前是否正在接受任何治疗尿失禁的方式？A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

6. 您当前正在接受的治疗方式是什么？请提供相关详细信息（包括药物名称、治疗频率等）：____________________________________________________________________ __7. 请提供其他与尿失禁问题相关的信息或病历（如手术史、诊断报告等）：____________________________________________________________________ __二、生活习惯1. 您目前是否有喝酒的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题2；如果否，请跳至问题3。

2. 您每周平均饮酒的频率和数量是多少？__3. 您目前是否有吸烟的习惯？A.是B.否如果是，请回答问题4；如果否，请跳至问题5。

4. 您每天平均吸烟的数量是多少？____________________________________________________________________ __5. 您是否有饮食习惯上的特殊要求？（如素食、无麸质饮食等）A.是B.否如果是，请回答问题6；如果否，请跳至问题7。

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7
编号，姓名，
填表日期，术前 /术后月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。

本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：
如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-LF)本文没有明显的格式错误和需要删除的段落。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）用于调查尿失禁的发生率和对患者的影响程度。

请认真回想近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

第一部分：尿失禁及其严重程度请填写个人信息和出生年月。

对于2a问题，请用✓标注最符合的答案，表示您是否经常逸尿。

对于2b问题，请圈出一个数字，表示逸尿对您的影响程度。

3问题请用✓标注所有符合情况的答案，表示何时出现逸尿。

如果您需要使用保护措施，请回答4a问题，并用✓标注最符合情况的答案。

如果您采用了保护措施，请回答4b问题，并用✓标注所有符合情况的答案。

请回答4c问题，表示每天需要更换保护护垫的次数。

最后，请回答5a和5b问题，表示您自己估计的逸尿量和近四周内逸尿量最严重的一次。

第二部分：日常生活请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题。

6问题表示逸尿对您的家务劳动的影响程度，7问题表示逸尿对您的户外活动的影响程度，8问题表示逸尿对您的工作的影响程度。

请用无、有点、中等、明显四个选项回答问题。

1.逸尿对您的日常活动有多大影响？（如散步、与孩子玩耍、跑步、锻炼）无影响轻微影响中等影响明显影响2.当您处于不熟悉的环境时，是否担心厕所的位置？无担心轻微担心中等担心非常担心3.您是否因担心逸尿而减少饮水量？从不偶尔（少于三分之一的时间）时常（三分之一到三分之二的时间）多数时候（超过三分之二的时间）总是4.您是否因逸尿而避免旅游（如乘坐小车、公交车和长途汽车）？无避免偶尔避免时常避免总是避免5.在近四周内，逸尿对您的生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无123456789106.总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无影响123456789107.在近四周内，您如何评价自己的生活质量？请在（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字最差12345678910最佳第三部分：性生活问题请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题8.您是否有疼痛或不适？无轻微中等严重9.您目前是否有性生活？有没有，因为我有逸尿没有，因为其他原因如果选择“没有”，请跳至问题12 10.您同房时是否感到疼痛？无疼痛轻微疼痛中等疼痛严重疼痛11.您同房时是否有逸尿？无逸尿轻微逸尿中等逸尿严重逸尿12.在近四周内，逸尿对您的性生活造成了多大的破坏？请在（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字无不适用于我12345678910第四部分：情绪方面请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题13.逸尿症状是否让您感到抑郁？没有有一点中等严重14.逸尿症状是否让您感到焦虑或神经紧张？没有有一点中等严重15.逸尿症状是否让您感到沮丧？没有有一点中等严重16.由于逸尿，您曾否感到难堪？没有有一点中等严重17.逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？没有有一点中等很多第五部分：其他泌尿系症状尿失禁常常伴随其他泌尿系症状。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果_________________________________________________1、您的出生日期？2、性别?3、您溢尿的次数？O从来不溢尿1一星期大约溢尿1次或经常不到一次2一星期溢尿2次或3次3每天大约溢尿1次4一天溢尿数次5一直溢尿4、在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管是否使用了防护用品）O不溢尿2少量溢尿4中等量溢尿6大量溢尿5、总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在O（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间的某个数字做出评分0-106、什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符的选项前画4）口从不溢尿口在睡着时溢尿口在活动或体育运动时溢尿□在没有明显理由的情况下溢尿口未能到达厕所就会溢尿口在咳嗽或打喷嚏时溢尿口在小便完和穿好衣服时溢尿□在所有时间内溢尿注：ICI-Q-SF评分：把第3—5个问题的分数相加为总分。

总分范围为0—21分，代表患者症状的严重程度，分值越高症状越重0分：正常，无症状，不需要任何处理1一7分：轻度尿失禁，不需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊或电话咨询，进行自控训练。

8—14分：中度尿失禁，需要佩戴尿垫，到相关科室门诊就诊进行物理治疗或住院手术治疗-21分：重度尿失禁，严重影响正常生活和社交活动，到相关科室接受系统治疗。

注：1、最后8个问题可多选，但不计入问卷评分，目的是帮助临床医师进一步确定尿失禁的类型。

尿失禁是一个复杂的病理过程，包含较多的病理因素，当尿流动力学检查不能确定尿失禁的类型时，医生可以结合患者主诉及临床症状进行推断，患者咳嗽或打喷嚏时出现尿道口溢尿提示为压力性尿失禁，患者在所有时间均溢尿提示为真性尿失禁，从而最终确定尿失禁的具体类型。

2、要求患者仔细回想近4周来的症状，对问卷进行填写。

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到厕所□1□2□3□4□52.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□1□2□3□4□53.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□1□2□3□4□54.在新环境中，我特别注意厕所的位置□1□2□3□4□55.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□1□2□3□4□56.尿失禁等问题使我不能外出过久□1□2□3□4□57.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□1□2□3□4□58. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□1□2□3□4□59.我总担心会发生尿失禁等问题□1□2□3□4□510.我经常去厕所小便□1□2□3□4□511.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□1□2□3□4□512.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□1□2□3□4□513.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□1□2□3□4□514.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□1□2□3□4□515.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□1□2□3□4□516.尿失禁等问题让我觉得很无助□1□2□3□4□517.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□1□2□3□4□518.我担心尿失禁时弄湿衣物□1□2□3□4□519.我觉得我没法控制膀胱了□1□2□3□4□520.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□1□2□3□4□521.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□1□2□3□4□522.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□1□2□3□4□5合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)。