第三次全球心肌梗死统一定义

第三版心肌梗死全球统一定义更新解读作者:张燚|沈成兴日期:2012-12-25 11:32:25 点击：5814 第112期国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。

张燚沈成兴上海交通大学医学院附属新华医院心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。

1979年WHO制定了心肌梗死定义（表1）。

随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入，继2000年、2007年两个版本后，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2012年10月19日在Circulation（循环杂志）上联合颁布了第三版心肌梗死全球统一定义。

本文将对心肌梗死新定义的主要内容和更新点作一个简单解读。

心肌梗死定义的更新和比较心肌梗死定义是临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）。

新版定义的标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高和(或)降低，至少一次超过99％参考值上限（URL），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG 改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

表1. 急性心肌梗死诊断标准对比因为肌钙蛋白（cTnI、cTnT）具有心肌组织的高度特异性和敏感性，是目前评价心肌坏死的首选标志物（表1）。

2012年新版定义再次将心肌酶标志物升高作为诊断的必要条件，表明肌钙蛋白水平对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。

新版定义中强调，如患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可诊断为心肌梗死。

肌钙蛋白升高提示有心肌损伤，但不能简单地据此做出急性心肌梗死的诊断，如临床无心肌缺血证据，应考虑并排除其他引起心肌损伤的病因（表2），如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。

2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。

·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚 在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。

世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini⁃tion）。

2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。

其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。

并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。

2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型~5型）。

此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。

1　诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。

诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST⁃T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。

一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。

随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。

２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。

２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。

２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。

现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。

02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。

正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。

因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。

尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。

1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。

若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。

多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。

对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。

2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。

本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。

03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。

心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。

19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。

直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。

导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。

1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。

1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。

有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。

1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。

将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。

提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。

心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。

心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。

重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。

患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。

疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。