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“第三次全球心肌梗死定义”五大亮点

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心梗新定义

心梗新定义

刘仁光：心梗第三次定义——临床心电图诊断新理念心梗第三次定义心电图诊断长城会2015急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，其诊断依靠典型临床表现、特征性心电图及血清酶学的动态变化。

2015年，来自辽宁医学院附一院的刘仁光教授在长城会上做了题为“心梗第三次定义：临床心电图诊断新理念”的精彩报告。

一、心梗定义分类和诊断标准的演变心肌梗死是指临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据，即由缺血引起的心肌坏死才能称之为心梗。

临床上将心肌梗死分为自发性心梗（1型）、继发于缺血的心梗（2型）、突发意外性心源性死亡（3型）、PCI相关的心梗（4型）及CABG 相关的心梗（5型）。

1型心梗由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层）引起，2型心梗由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压），3型心梗常伴有心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病例证实的新鲜血栓证据，4a型心梗伴发于PCI的心肌梗死，4b型心梗是冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死，5型心梗是伴发于CABG的心肌梗死。

2007年的急性心梗诊断标准历经5年的临床应用后，2012年第三次全球心肌梗死定义对诊断标准进行了更新。

2012年心肌梗死临床诊断标准包括5条内容：①有心肌坏死证据，即标志物升高+1/5诊断标准（缺血证据、新出现ST-T或LBBB、新出现病理性Q波、影像提示新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠脉血栓），主要针对1型和2型心梗；②突发心脏死亡+缺血症状/新ST-T/新LBBB，针对3型心梗；③PCI术、标志物升高于正常上限5倍+1/4缺血证据（症状/新ECG/冠脉造影符合并发症/影像）；④支架后标志物＞上限+冠脉造影证据及尸检支架内血栓；⑤搭桥术后标志物＞正常上限10倍+异Q、LBBB/冠脉造影新闭塞/影像证据。

心肌梗死的全球统一定义

心肌梗死的全球统一定义

2023
心肌梗死的全球统一定义
contents
目录
• 引言 • 心肌梗死的全球统一分类 • 心肌梗死的全球流行病学趋势 • 心肌梗死全球防治策略及实践 • 全球及中国心肌梗死防治现状和挑战
01
引言
背景介绍
心肌梗死是临床常见的急危重症，具有较高的致死率和致残 率，对人类健康造成严重威胁。
心肌梗死的诊断和分类在各国临床实践中存在差异，可能导 致不准确诊断和不良预后。
通过抑制心脏β受体，降 低心肌收缩力和减慢心 率，减轻心肌耗氧量。
通过抑制血管紧张素转 换酶或血管紧张素受体 ，扩张血管，减少血栓形 成，降低心肌梗死风险 。
05
全球及中国心肌梗死防治现状和挑战
全球现状和挑战
高发病率
01
心肌梗死是全球范围内的主要健康问题，每年有大量的新发
年龄趋势
随着年龄的增长，男性和女性心肌梗死的发病 率均逐渐上升，且男性发病率高于女性。
3
性别差异
除了年龄趋势外，心肌梗死的发病率还存在性 别差异，男性比女性更容易发生心肌梗死。
全球范围的预防和治疗措施
预防策略
全球范围内针对心肌梗死的预防策略主要 包括改善生活习惯、控制危险因素、规范 诊疗流程等。
VS
局限性
心肌梗死分类标准的适用范围可能受到一定限制，例如某些 患者可能不符合分类标准，导致诊断困难。此外，分类标准 的制定可能存在一定的主观性和局限性，需要进一步研究和 改进。
03
心肌梗死的全球流行病学趋势
全球范围的发生率
1 2
地域差异
心肌梗死在全球范围内的发生率存在地域差异 ，发达国家和发展中国家的发生率有所不同。
研究目的和意义
制定全球统一的心肌梗死定义，以促进各国间的交流和比 较，提高诊断准确性和一致性。
第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)

第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)

2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。

STEMI急诊治疗

STEMI急诊治疗


溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟； 但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。 介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；
选择再灌注治疗的原则 “时间就是心肌”
无论采取何种冠状动脉再灌注策略， 缩短心肌缺血时间是关键， 即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间， 它将增加患者远期获益， 大大降低死亡风险！
3.1溶栓治疗
⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞 证据时，有急诊PCI的指征； ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征 实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影； ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉 血运重建治疗的急诊血管造影； ⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳 时机是3–24小时。
3.1溶栓治疗
⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用 特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来 替普酶）； ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外， 还有指征应用氯吡格雷； ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗， 直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间 连续8天；
3.1溶栓治疗
心肌梗死分型
• 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 • 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关； • 2型：是继发于缺血 失衡的MI ，主要因 心肌氧供与需氧量不 平衡（如冠脉痉挛或 其他重大疾病）而非 冠脉疾病引起；
心肌梗死分型
• 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有 些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图 改变，但标志物水平 改变无临床意义；
直接PCI
⑹应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP） 受 体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过 氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不 足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛 ；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时， 应用氯吡格雷； ⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定 优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于 普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患 者，必须使用普通肝素。
全球心肌梗死通用定义

全球心肌梗死通用定义

全球心肌梗死通用定义心肌梗死，又称心梗，是一种严重的心血管疾病，它是由于冠状动脉阻塞导致心肌血液供应不足而引起的心肌组织坏死。

心肌梗死是全球范围内最常见的死亡原因之一，对患者的生活质量和生存率产生了显著影响。

心肌梗死的通用定义是指冠状动脉阻塞引起心肌缺血和坏死的临床综合征。

其发病过程主要包括血栓形成、冠状动脉狭窄和心肌缺血等阶段。

一旦发生心肌梗死，患者往往会出现胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等症状，严重时还可能导致心力衰竭、心律失常甚至猝死。

心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图变化和心肌生物标志物的改变。

常见的心肌生物标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶和肌红蛋白等，它们在心肌梗死后会显著升高。

心电图检查可以显示心肌缺血和坏死区域的变化，如ST段抬高和Q波增宽等。

此外，冠状动脉造影可以明确冠状动脉的狭窄程度和位置，为后续治疗提供依据。

治疗心肌梗死的关键是尽早恢复冠状动脉的通畅，以减少心肌损伤。

常用的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术等。

药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝药物和血管扩张剂等，它们可以减少血小板聚集、预防血栓形成和扩张冠状动脉。

介入治疗是通过导管在冠状动脉内放置支架或进行血栓抽吸等操作来恢复血流通畅。

冠状动脉旁路移植术则是将其他血管连接到冠状动脉上，绕过狭窄或闭塞的部位，以恢复心肌灌注。

预防心肌梗死的关键是控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和吸烟等。

保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等也对预防心肌梗死具有重要意义。

此外，定期进行体检和心血管评估也可以早期发现并控制潜在的风险因素。

全球心肌梗死的通用定义是冠状动脉阻塞导致心肌缺血和坏死的临床综合征。

早期诊断和治疗对于患者的生存和生活质量至关重要。

预防心肌梗死的关键在于控制危险因素和保持健康的生活方式。

通过全球范围内的努力，我们可以减少心肌梗死的发生率，提高患者的生活质量和生存率。

心肌梗死全球新定义

心肌梗死全球新定义


• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
第三次全球心肌梗死定义五大亮点

第三次全球心肌梗死定义五大亮点

8
诊断标准细化
PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外， 还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺 血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍， 如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超 过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波 或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活 性丧失或新发的局部室壁运动异常。
4
诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和 超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：
4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型 心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程， 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍， 并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管 缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型 心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见 有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考 值上限。
2012年心肌梗死新定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％ 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室 壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
心肌梗死的全球统一定义 共37页

心肌梗死的全球统一定义 共37页


④
基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（CABG） 的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分 位值提示围手术期心肌坏死（indicative of periprocedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL 的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支阻滞，或 冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞，或有 活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的 心肌梗死（CABG-related myocardial infarction）。其 中一个亚型与支架血栓形成有关
缺血症状并不特异，有时不典型，甚至 没有任何症状
如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的 依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术 （cardiac imaging）的检查结果
②
突发、意外的心脏性死亡，涉及（involving）心 脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血 的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高 或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新 鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或 生物标志物在血中状：静息或用力时胸部、上 肢、下颌或上腹部的不适（discomfort）， 部位可有不同组合
AMI相关胸部不适常表现为：时间至少 超过20 min，部位呈弥散性（diffuse） 而非局限性（not localized），非体位性 （not positional）且不受局部运动影响 （not affected by movement of the region），可 伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥
ST段抬高31 min后出现室颤，猝死
心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定 肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不 高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝 死前有心肌缺血的临床证据，此时仍应 诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造 影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜 血栓，AMI的诊断将更为明确
第三次全球心肌梗死统一定义

第三次全球心肌梗死统一定义

壁运动丧失而无非缺血性病因。 .既往心肌梗死的病理学证据。
6
心肌损伤的病因
7
肌钙蛋白升高的临床意义
8
9
心肌梗死分类
10
根据冠脉情况类型与解析
11
心肌梗死的心电图诊断
12
陈旧心肌梗死的心电图
13
心电图诊断心肌梗死的误区
14
临床中肌钙蛋白升高解析
15
肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
16
4
急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
5
陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
第三版心肌梗死全球定义解读_杨跃进

第三版心肌梗死全球定义解读_杨跃进

·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。

世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini-tion）。

2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。

其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。

并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。

2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型 5型）。

此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。

1诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。

诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST-T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。

第三次MI全球定义后心电图的地位-刘仁光

第三次MI全球定义后心电图的地位-刘仁光


正常或临界改变：不能排除（时间、部位）
△：应以间隔15-30分复查 △：加做V3R、V4R和V7-V9导联 注：出现在2个以上相邻导联；伴症状一过性出现（有动态变化）
NSTEMI:ST↓和T(-)更明显、更长；T波演变；部分出现Q。
标记物↑是二者鉴别关键
MI坏死心电图表现
新出现异常Q波标准
1
V2-V3导联： Q≥0.02s
合并急性心肌缺血梗死的诊断 同时累及旁路和房室结的表现
Am J Emerg Med. 2013;31(11)； Int J Cardiol. 2014;176(3)； Int J Cardiol.2013;167(3)； CMAJ. 2014;186(8)；
结
语
心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病
22
I、II、avL、 avF、V4-6--9: Q≥0.03s 且≥0.1mV
3
V1-V2导联： R/S≥1
R＞ 0.04s, (无传导阻滞)
（多个或成组出现，意义更大）
特殊类型MI有意义的心电图改变
再梗死：ST段再次抬高≥0.1或新出现坏死Q（≥2个相邻导联） P C I术：缺血性ST段改变或新出现的病理性Q波 CABG ：新出现的病理性Q波或LBBB 心脏术：非手术部位新出现的坏死性Q波
心电图、标记物、影像和病理改变是客观指标 心肌梗死三次定义体现标记物和影像学进展
促进心电图的发展完善诊断、地位有增无减
建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） （2）V3——V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无 ST↓ 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联ST↓ 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血） （4）如同时伴V3R、V4R导联ST↑ 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血） （5）8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑ 应想到：缺血原因为多支或左主干病变

第三次全球心肌梗死定义




低血压
高血压（伴或不伴左室肥厚）
Ⅲ型心肌梗死 (突发心脏性 死亡)
·常伴心肌缺血症状 ·伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发
LBBB
·死亡常发生在获取血标本或心脏标志物
升高之前
诊断困难 (标准 2）
Ⅳ型 心肌梗死(PCI相关的 MI)
Ⅳa型： PCI相关的心肌梗死 (标准 3）
cTn≥5X 或 >20%
0.25 mV
亮点 4
增补心电图诊断内容
揭示诊断“新陷阱” 与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见 原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图 形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊 炎、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。
性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死定义标准
符合以下任何一条标准即可诊断
发现新的病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功能),且排除
了非缺血性病因 病理检查发现陈旧性心肌梗死
心肌梗死的临床分型
1型
2型 3型 4型 5型
自发性MI（原发冠脉事件）
继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓） 突发意外性心源性死亡 PCI相关的MI（a.b） CABG相关的MI
心肌梗死的定义与分型
旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高
型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义， 为溶栓和PCI治疗提供依据。
而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种
WHO
1979 ACC/ESC 2000 AHA/ACC/ESC/WHF 2007 AHA/ACC/ESC/WHF 2012

心肌梗死定义和心电图诊断新理念


5、MI心电图改变标准
①急性心肌缺血改变
②MI坏死心电图改变
③再梗死心电图改变 ④冠脉重建有意义改变
【急性心肌缺血ECG改变】
（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）
ST段↑ ST段↓ T（－）
两个相邻导联新出 现的在J点的ST↑ V2－V3≥0.2mV 女≥0.15mV 其他 ≥0.1mV
两个相邻导联新出 现的缺血型 ST↓≥0.05mV
心肌梗死再定义和 心电图诊断新理念
主要内容
一.推荐心肌梗死全球统一定义
（2007定义提出、2010编入指南）
二.学习心肌梗死心电图新理念
（2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）
一、心肌梗死全球统一再定义
1 2 3 4 5 6
提出和推荐 定义和分类 诊断新标准 生物标志物 心电图标准 核心与问题
（2） 解剖学相邻导联
是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：V1—V6是从右前→左侧符合解剖顺序
肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序 （Cabrera排列方式，瑞典已应用25年）
Cabrera排列方式
3、ST段改变新标准
AHA/ACCF/HRS 2009 （性别、年龄、导联影响）
男 女
ST ↑： V2-3 ≥0.2mv（40岁内≥0.25mv) ≥0.15mv 其它 ≥0.1mv 同 V3R-4R ≥0.05mv（30岁内≥0.1mv) ≥0.05mv V7-9 ≥0.05mv ≥0.05mv
ST↓： V2-3 ≥0.05mv 其它 ≥0.1mv
LAD近端病变
STI、aVL、V1—V5↑， STIII、aVF、II↓ 广泛前壁AMI

心肌梗死的全球统一定义


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心电图检查
心电图是诊断心肌梗死的重要 手段，可以记录到心肌缺血或
坏死的图形改变。
心肌酶学检查
通过检测血液中的心肌酶，如 CK-MB、肌钙蛋白等，判断
是否有心肌损伤。
超声心动图
超声心动图可以观察心脏的结 构和功能，帮助诊断心肌梗死
。
CT或MRI检查
这些检查可以显示心脏的形态 和结构，有助于诊断心肌梗死
加强公众教育
通过媒体、宣传和教育活动等途 径，向公众普及心肌梗死的知识 和预防方法，提高公众的健康意 识和能力。
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心肌梗死对公共健 康的影响及应对策 略
心肌梗死对公共健康的影响
健康危害
心肌梗死是一种严重的冠心病，会对患者的心肌造成永久性损伤， 严重影响患者的生命质量和生存率。
医疗资源压力
心肌梗死的高发病率和高死亡率给医疗系统带来了巨大的压力，需 要医院、医生和护士投入大量的时间和精力来诊断和治疗患者。
减轻心理压力
心肌梗死患者常常面临较大的心理压力，需要进行心理干预和疏 导，帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪。
控制疼痛和不适症状
心肌梗死患者常常出现胸痛、胸闷等不适症状，需要采取药物或 非药物治疗措施进行缓解。
心肌梗死的社会支持与教育
提供社会支持
心肌梗死患者需要得到社会的关 心和支持，包括家庭、朋友、社 区等提供的支持和帮助。
社会经济负担
心肌梗死的治疗费用高昂，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
心肌梗死应对策略的制定与实施
预防为主
通过宣传教育，提高公众对心肌梗死危险因素的认识和预防意识 ，减少心肌梗死的发病率。
及时诊断和治疗
通过及时的诊断和治疗，提高心肌梗死的治愈率和生存率，减少并 发症的发生。

第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）

第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2012年第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠⼼病 | 标签： |举报 |字号⼤中⼩订阅ESC/ACC/HAH/WHF⼼肌梗死全球通⽤定义⼯作组柳州市⼈民医院⼼内科胡世红教授译⾃：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语⼼肌梗死的定义急性⼼肌梗死的定义既往⼼肌梗死的定义引⾔⼼肌缺⾎和梗死的病理特征⼼肌损伤伴坏死的⽣物标志物的检出⼼肌缺⾎和⼼肌梗死的临床特征⼼肌梗死的临床分型⾃发性⼼肌梗死（1型⼼肌梗死）继发于氧供需不平衡的⼼肌梗死（2型⼼肌梗死）由于⼼肌梗死所致的⼼脏死亡（3型⼼肌梗死）与⾎运重建术相关的⼼肌梗死⼼肌梗死的⼼电图检出既往⼼肌梗死⽆症状性⼼肌梗死与⼼肌梗死⼼电图诊断相混淆的情况成像技术超声⼼动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应⽤于急性⼼肌梗死的成像应⽤于⼼肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的⼼肌梗死诊断的诊断标准（4型⼼肌梗死）伴随CABG的⼼肌梗死的诊断标准（5型⼼肌梗死）对拟⾏其它⼼脏⼿术患者⼼肌梗死的评估与⾮⼼脏⼿术相关的⼼肌梗死在重症监护病房的⼼脏梗死再发⼼肌梗死与⼼⼒衰竭相关的⼼肌损伤或⼼肌梗死在临床试验中⼼肌梗死的应⽤和质量保证⽅案调整⼼肌梗死定义的公共政策意义⼼肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考⽂献缩略语和词头语ACCF 美国⼼脏病学院基⾦会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国⼼脏病协会CAD 冠⼼病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同⼯酶cTn ⼼肌肌钙蛋⽩CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG ⼼电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF ⼼⼒衰竭LBBB 左束⽀传导阻滞LV 左⼼室LVH 左⼼室肥厚MI ⼼肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA ⼼⾎管病趋势和决定因素的多国监测MPS ⼼肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI ⽆Q波型⼼肌梗死NSTEMI ⾮ST-段抬⾼型⼼肌梗死PCI 经⽪冠状动脉介⼊治疗PET 正电⼦发射断层摄影Q wave MI Q波型⼼肌梗死RBBB 右束⽀传导阻滞SPECT 单光⼦发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活⼒的⼼肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。

心肌梗死定义的全球统一和更新完善

心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。

19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。

直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。

导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。

1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。

1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。

有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。

1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。

将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。

提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。

心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。

心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。

重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。

患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。

疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。

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诊断标准细化
PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外， 还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺 血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍， 如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。 支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时 分类法，即0 ～ 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚 期”，1 年以上为“极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在 CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标 准之一：（1）新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；（2）冠 脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；（3）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
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五大亮点
强调心肌生物标志物升高要素 细化心肌梗死分类诊断标准
拓展影像学诊断内容
增补心电图诊断内容
阐述不同病理状态下心肌梗死特点
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亮点1：细化心肌梗死分类诊断标准
2007 版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型， 将心肌梗死分为了五类：自发性心肌梗死（1 型）、供血 不平衡性心肌梗死（2 型）、猝死型心肌梗死（3 型）、 PCI 相关性（4a 型）和支架内血栓相关性心肌梗死（4b 型）、CABG 相关性心肌梗死（5 型），后三种类型心肌 梗死诊断的提出极具时代感，使心肌梗死的诊断更加与冠 脉再灌注技术的应用紧密相连，但由于缺乏更充分循证医 学证据，对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。 然而在第三次全球心肌梗死定义中，对这三种类型心肌梗 死的诊断进行较大的变更。
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肌钙蛋白 注重时机选择 实施有效鉴别
检测方案：对临床表现疑似ACS 的所有患者均应立即进行cTn检测， 患者的临床表现和心电图特征应该与cTn 检测值结合起来，用于建立 或排除ACS 的诊断。在首次采血后，连续监测cTn 变化， 根据患者 发病时间、首次hs-cTn 检测值、症状、体征、心电图变化等情况， 灵活掌握采血的时间间隔。例如患者胸痛发病1 h 内，高度怀疑非ST 段抬高型ACS， cTn 为参考范围上限的临界值，由于cTn 初始升高 发生在发病4 h内，对此患者就需尽快（1 ～ 2h）再次检测cTn，获 得cTn的变化情况，以建立或排除心肌梗死的诊断。 鉴别诊断：除了A C S， 很多疾病都会出现c T n 升高， 而随着检测 敏感性的提高，c T n 低水平的升高将更为多见。以胸痛症状就诊、 危及生命的主动脉夹层和肺动脉栓塞， 都会出现c T n 的升高。急性 和慢性心衰时，c T n 都有升高，而A C S 可能是急性或慢性心衰加 重的原因， 应区别c T n 的升高是单纯来自于心衰时的心肌损伤还是 A C S 导致的心肌坏死。c T n 升高时应仔细鉴别多种病因（表1）。
“第三次全球心肌梗死定义”五大亮 点
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2012年心肌梗死新定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％ 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室 壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
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高敏肌钙蛋白 拓宽心肌梗死早期诊断能力
近年来，新的高敏感方法检测cTn 的技术在临床实践中日渐增多。hs-cTn 较传统检测 方法的检测下限低10 ～ 100 倍，能在表面健康人群中检出cTn，同时满足在参考对照 人群第99 百分位值时变异系数（CV）≤ 10% 的分析精密度要求，敏感性升高。 目前国内外临床应用的hscTn诊断试剂有许多种。从本质上来说，cTnT 与cTnI 无差 别。商业化的hs-cTnT 诊断试剂只有一个制造厂商，因此不存在标准化的问题。商业 化的hs-cTnI 诊断试剂却有多种， 在cTnI 抗原表位的选择、一抗/ 二抗材料的选择以
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心肌梗死的临床分型
新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从 而导致自发性心肌梗死； 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼 衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG 缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不 及采集血样进行心肌标志测定。 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为 4a型和4b型； 5型：与CPCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版 中生物标志物诊断标准定义为较99% 正常上限值升高3 倍， CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍。但在2012 版 心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白 （cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原 本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具 有诊断价值；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状 动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相 关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上 限值的10 倍。
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亮点2：强调心肌生物标志物升高要素
在2012 版定义中，与2007 版有所不同的是没有提及 乳酸脱氢酶，仅仅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，另外新定义特别强 调cTn 的高敏感性和特异性。作为心肌的结构蛋白，多种 原因可以使其从心肌中释放，包括细胞凋亡、cTn 降解产 物的释放、细胞通透性增加、细胞膜小泡的形成/ 释放、 心肌细胞坏死。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种 情况可导致cTn 升高，如肾功能衰竭、心功能衰竭等。
及校准材料的选择上都无法统一，因此至今无法形成关于hs-cTnI 诊断试剂的标
准。目前的认识是，检测试剂能称为高敏感，应该在参考对照人群第99 百分位值时，
能够达到检测精密度CV ≤ 10%。 在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、 健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。对该参考人群，以实 验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99 百分位值。确定检测试剂的不精密度是否达 到了在第99百分位值时CV ≤ 10%。各实验室在选择不同检测方法时，应对各种检测试 剂的检验性能进行合理评估。在没有通用标准的情况下，美国学者Apple 提出了一个 方案，根据检测方法在第99 百分位值的CV分为指南可接受（CV ≤ 10%）、临床可接 受（10%<CV ≤ 20%）和不可接受（CV ＞ 20%）。 应认识到，来自不同实验室、不同检测试剂的hs-cTn 绝对值没有可比性，这在进行多 中心的临床试验时尤为重要。
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1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的， 血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等 积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧 是治疗的主要措施。 4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型 心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程， 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍， 并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管 缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型 心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见 有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考 值上限。 5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超 过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波 或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活 性丧失或新发的局部室壁运动异常。
新定义不仅增加导致心肌生物标志物升高的影响因素， 还将其进行了清晰的功能分类，这使临床医生能够更好地 理解这些因素。
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心肌损伤标志物 敏感检测 合理分层
当血液中具有较高敏感性和特异性的 cTn 或肌酸激酶同工酶 （CK-MB）升 高时提示心肌有损伤，但这并不意味着一定经历了冠脉内血栓形成的病理生 理过程。多种影响心肌结构蛋白释放的因素均可导致其升高，如心肌炎、心 肌病等，但只有与心肌缺血相关的心肌坏死才成为心肌梗死。当然少量的心 肌细胞坏死也有可能被发现，如与心力衰竭、肾功能衰竭、心律失常、肺栓 塞以及与心脏有创检查治疗相关等。这不应被诊断为心肌梗死或是手术并发 症，而是心肌有损伤。
新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发 生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来 验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07 版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对 诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升 高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏 死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如 果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋 白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白 水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉 综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的 变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。
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cTn 不仅用于诊断ACS，也是危险分层的重要标志。临床研究表明， 非ST段抬高型ACS 患者“罪犯”血管病变的复杂和严重程度与cTn 的升高相关，升高的cTn 还与更多肉眼可见的血栓、更严重的血液动 力学障碍相关。cTn 与心肌组织的微循环灌注异常相关，是远端血管 微血栓形成的标志。ACS 患者cTn 检测到的最高值高于参考对照人 群第99 百分位值，预示死亡和缺血事件高复发的风险（Ⅰ，A）。