全球心肌梗死新定义

一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。

随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。

２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。

２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。

２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。

现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。

02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。

正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。

因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。

尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。

1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。

若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。

多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。

对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。

2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。

本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。

03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。

心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准术语“急性心肌梗死（MI）”应该使用于有与急性心肌缺血一致的心肌坏死证据。

以下这些情况，任何一种标准均满足MI的诊断：●心肌标志物的升高或降低【尤其是肌钙蛋白（cTn）】，至少一种高于99%分位参考范围上限，并至少有一下情形之一：◆缺血症状◆新的或假定的新的有意义的AT-T波改变或新的左束支传到阻滞（LBBB）◆心电图（ECG）有病理性Q波进展◆◆造影或尸检有内部斑块血栓的形成●伴随心肌缺血症状提示的心脏死亡和假定新的缺血性ECG改变或新的LBBB，但死亡发生于心脏标记物检测之前，或者发生于心脏标记物将要升高之前。

●与MI相关的经皮的冠状动脉介入（PCI）被武断的定义为cTn值（>5倍的99%分位的参考范围上限）超过正常值的基线（<99%分位参考范围上限），或者cTn升高超过20%如果基线值升高并且稳定或下降（？）。

并且，无论是1心肌缺血的提示症状或者新的缺血的ECG改变或者3血管造影发现持续的并发症状或者4影响学证据法学新的活心肌的丢失或者需要新的异常室壁运动●冠脉造影或心肌缺血部位尸解发现与MI相关的血栓栓塞，并且有心脏标志物的升高或降低，至少有一个超过99%分位的参考范围上限。

●与MI相关的冠状动脉旁路移植（AVBG）被武断的用心肌标志物定义（超过10倍的99%分位参考范围上限），正常人群cTn基线值为低于99%分位参考范围上限。

并且无论是1新的病理性Q波或者新的LBBB，或者2血管造影证明新的移植或新的冠状动脉阻塞，或者3影像学证据新的心肌丢失或者新的异常室壁运动。

心肌梗死前的标准一下任何一条均符合梗死前状态的诊断：●病理性Q波伴或不伴无非缺血诱因的症状●影像学证据显示有区域性的心肌层丢失，变薄或传导失败，无非缺血诱因●MI前的病理发现引言心肌梗死（MI）能通过临床特征识别，包括心电图（ECG）发现、心肌坏死的生物学标志物的升高、影像学或者病理学的定义。

心肌梗死的重新定义欧洲心脏学会/美国心脏病学会心肌梗死重新定义联合委员会文件一、心肌梗死的概念与定义心肌梗死(myocardial infarction)的定义可以根据临床、心电图、生物化学和病理学特征做出。

心肌梗死术语还具有社会与心理学方面的意义，表现在作为严重健康疾病的一个晴雨表和作为人口统计学中疾病发生率和临床试验结果的参数(图1)。

过去，有关心肌梗死相关概念在临床上已达成共识。

在世界卫生组织(World Health Organization，WHO)有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死：典型症状(即胸痛)、心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现。

但是，目前的临床实践、医疗卫生系统以及流行病研究和临床试验，都需要对心肌梗死做出更精确的定义。

而且，更敏感、更精确的血清生化标记物与更精确影像技术的出现，需要对原来心肌梗死的定义进行重新评价。

影像技术的进步，使得影像检查的敏感性提高，发现过去不能诊断的非常小的心肌梗死灶。

现有的技术已经能鉴别重量<1克的心肌坏死灶。

我们越来越接受这样一个概念，即心肌缺血引起的所有大小的坏死均应定义为心肌梗死(正如本次会议提出的)。

重新审视过去所诊断的严重、稳定型或不稳定型心绞痛的病人，在今天就应该被诊断为小灶性心肌梗死。

心肌梗死诊断标准敏感性的增高，意味着会发现更多的病例。

另一方面，诊断标准特异性增高，会减少诊断心肌梗死假定阳性病例数。

心肌梗死定义的这种变化，将会对疾病发生率的传统监测方法及结果评估产生明显的影响。

随着对心肌梗死诊断水平的不断提高，ESC和ACC于1999年7月曾召集会议，重新修订心肌梗死的定义。

对心肌梗死新定义的科学与社会意义的评价，将在病理学、生物化学、心电图检查、影像检查、临床试验、流行病学和公共政策等方面进行。

显然，无论是在临床实践还是在人口研究中，对心肌梗死定义若不进一步明确，则阻碍了其广泛使用。

这种进一步定义涉及到心肌细胞损伤(梗死范围)、导致梗死的诱因(自发性还是在冠状动脉诊断性或治疗性操作中发现)、以及观察心肌坏死动态衍变的过程(进展性、正在愈合或已经愈合的心肌梗死)。

心肌梗塞新定义平顺县中医院段红伟2007年，全球知名四大组织—欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHA）一致通过了心肌梗塞新定义。

统一新定义原因有二：⑴心梗发生率可用来估计冠脉疾病发生率；⑵科技的发展，出现了更特异、更敏感的生化标志物，更准确的影像学技术平台，可检测到更小量的心肌坏死。

心肌梗塞定义—若临床上存在与心肌缺血一致的心肌坏死证据，则应使用“心肌梗塞”这个词来描述。

⒈急性心肌梗死的定义：若临床上检测到心肌生化标志物（首选肌钙蛋白）的升高和（或）下降，并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任何一项证据，即可诊断急性心梗。

①心肌缺血的症状；②提示新发心肌缺血的心电图改变（新发的ST段改变、新发的完全性左束支传导阻滞—LBBB）；③心电图中逐渐出现的病理性Q波；④存活心肌出现新的丧失的影像学证据，或新发的室壁运动异常。

⒉心源性猝死：包括心脏骤停，常伴有心肌缺血症状;伴新发的ST段的抬高或LBBB/新发的冠脉血栓（冠脉造影和/或尸检）；死亡发生时没来得及采血化验，或死亡发生时心脏生化标志物尚未升高。

⒊对基线水平肌钙蛋白正常的患者——⑴行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，若生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死。

传统认为应超过正常上限的99%×3方可诊断。

⑵行冠脉旁路移植术（CABG）时，术后肌钙蛋白超过正常上限的99%以上时，可诊断为围手术期心肌坏死。

传统则为超过99%×5，同时伴有新鲜的病理性Q波，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失，则被认为是CABG相关的心肌梗塞。

⒋陈旧性心梗的标准定义：具备以下任何一条皆可诊断：①无论有无症状，有新发的病理性Q波；②没有非缺血情况下，影像学发现某处心肌变薄，丧失收缩能力；③痊愈或正在痊愈的心肌梗塞病理发现。

⒌欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会(ACC)2000年与2007年心肌梗塞定义比较——⑴2000年：心肌坏死标志物必须为典型的肌钙蛋白升降变化；或变化较快的CK—MB。

心肌梗死全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义是指心肌区域发生缺血性坏死，其诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床症状：患者出现典型的心绞痛或心绞痛相似症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难等。

2. 心电图（ECG）改变：ECG表现为ST段抬高（≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，或旧的Q波。

3. 血清心肌坏死标志物的升高：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）在48小时内升高。

同时，心肌梗死的诊断还需要排除其他心脏疾病和非心脏疾病所致的胸痛，如胸膜炎、肺栓塞等。

这一统一定义的目的是为了在全球范围内确保心肌梗死的诊断一致性，使临床研究和治疗能够更加准确和可比较。

心肌梗死的全球统一定义日期:目录•心肌梗死定义•心肌梗死的症状与诊断•心肌梗死的治疗•心肌梗死的预防•全球范围内心肌梗死的趋势与挑战心肌梗死定义心肌梗死是由于心脏供血血管阻塞导致的心肌缺血。

心肌缺血心肌细胞死亡心功能受损当心肌细胞长时间得不到充足的血液供应，就会发生细胞死亡。

心肌细胞死亡会降低心脏的收缩和舒张功能，影响心脏的正常运作。

03心肌梗死的病理生理学0201冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等是心肌梗死的主要原因。

冠状动脉病变高血压会增加心脏的负担，加速冠状动脉粥样硬化的进程。

高血压吸烟会损伤血管内皮细胞，导致冠状动脉粥样硬化的发生。

吸烟糖尿病会导致血管病变和心肌病变，增加心肌梗死的风险。

糖尿病心肌梗死的病因学心肌梗死的流行病学心肌梗死是全球范围内发病率较高的疾病之一，随着年龄的增加，发病率逐渐升高。

发病率死亡率性别差异种族差异心肌梗死是导致心血管疾病死亡的主要原因之一，死亡率较高。

男性比女性更容易患上心肌梗死，但女性在绝经后的发病率逐渐升高。

不同种族之间心肌梗死的发病率存在差异，可能与遗传、环境等因素有关。

心肌梗死的症状与诊断心肌梗死的症状其他症状心肌梗死还可能表现为其他症状，如出汗、乏力、气促、头晕等。

眩晕和晕厥心肌梗死可能导致眩晕和晕厥，尤其是在疼痛发生后。

恶心和呕吐心肌梗死可能导致恶心和呕吐，尤其是在疼痛发生后。

胸痛心肌梗死最常见的症状是胸痛，通常为压迫、发闷或紧缩性疼痛，程度可能不同。

呼吸困难心肌梗死可能导致呼吸困难，尤其是在运动或情绪激动时。

心肌梗死时，心肌酶学检查如肌酸激酶（CK-MB）和肌钙蛋白（T或I）会升高。

心肌酶学异常心肌梗死时，心电图会出现特征性和动态性改变。

心电图异常心肌梗死时，患者会出现持续的胸痛或其他症状。

临床症状心电图检查医生会进行心电图检查，以检测心脏的电活动和异常。

病史采集医生会询问患者的病史，包括胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。

体格检查医生会进行体格检查，以评估患者的生命体征和一般状况。