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急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。
后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。
急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。
本节主要讨论急性左心衰。
【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。
早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。
中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。
严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发紺，甚至有意识障碍。
【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断--般不困难。
须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样血痰。
还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。
急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。
心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。
【治疗方案和原则】1.一般治疗：①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位:取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。
2.一般药物治疗：①吗啡3〜5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2〜3次；或5〜10mg皮下或肌内注射；②吠塞米20〜40mg，铮脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4〜6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5〜l（）mg，静脉注射。
3.血管活性药物应用：①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5〜10昭/min，可递增至100〜200卩g/min；或硝酸异山梨酯1〜10mg/h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25Mg/min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5〜15昭/（kg・min），多巴酚「胺3〜10M g/（kg.min），均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50昭/kg，继以0.375〜0.75昭/（kg•min）静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5〜2卩g/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075〜0.01pg/（kg•min）o 4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用咲塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85〜lOOmmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压V85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压V85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压应＜18mmHg），应用多巳胺或去甲肾上腺素等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。
这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。
因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。
通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。
2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。
医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。
3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。
4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。
通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。
二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。
医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。
这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。
2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。
其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。
这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。
三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。
2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。
3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。
患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。
还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。
中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。
急性心力衰竭诊断和治疗指南◆前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性心衰大多数表现为收缩性心衰，也有表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器负性心血管疾病。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
◆急性心衰的病因和病理生理学机制一、急性左心衰的常见病因⒈ 慢性心衰急性加重。
⒉ 急性心肌坏死和/或损伤：⑴急性冠脉综合征（ACS ）；⑵急性重症心肌炎；⑶围生期心肌病；⑷药物和毒物所致心肌损伤与坏死。
⒊ 急性血流动力学障碍：⑴急性瓣膜大量反流和/ 或原有瓣膜反流加重；⑵高血压危象；⑶重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；⑷主动脉夹层；⑸心包压塞；⑹急性舒张性左心衰竭（多见于老年控制不良的高血压患者）。
二、急性左心衰的病理生理机制⒈ 急性心肌损伤和坏死；⒉ 血流动力学障碍；⒊ 神经内分泌激活；⒋ 心肾综合征；⒌ 慢性心衰的急性失代偿。
三、急性右心衰的病因和病理生理急性右心衰多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。
◆急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类⒈ 急性左心衰：⑴慢性心衰急性失代偿，⑵ ACS ，⑶高血压急症，⑷急性心瓣膜功能障碍，⑸急性重症心肌炎和围生期心肌病，⑹严重心律失常。
⒉ 急性右心衰。
⒊ 非心原性急性心衰：⑴高心排血量综合征，⑵严重肾脏疾病（心肾综合征），⑶严重肺动脉高压，⑷大块肺栓塞等。
二、急性左心衰的临床表现⒈ 基础心血管疾病的病史和表现：老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年退行性心瓣膜病，而年轻人中多由风心病、扩心病、急性重症心肌炎等所致。
⒉ 诱发因素：常见的诱因有：⑴慢性心衰药物治疗缺乏依从性；⑵心脏容量超负荷；⑶严重感染；⑷严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；⑸大手术后；⑹肾功能减退；⑺急性心律失常如室速、室颤、快心室率的房颤房扑、室上性心动过速以及严重心动过缓等；⑻支气管哮喘发作；⑼肺栓塞；⑽高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血等；⑾应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；⑿应用非甾体类抗炎药；⒀心肌缺血（通常无症状）；⒁老年急性舒张功能减退；⒂吸毒；⒃酗酒；⒄嗜铬胞瘤。
⒊ 早期表现最早期征兆→原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15~20 次/分继续发展→出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕卧位等。
检查可发现左心室增大、闻及室性奔马律、P2 亢进、两肺底细湿罗音等。
⒋ 急性肺水肿：⒌ 心原性休克：三、急性左心衰的实验室和辅助检查⒈ 心电图：能提供许多重要信息。
⒉ 胸部X 线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，评估基础的或伴发心肺疾病。
⒊ 超声心动图：可用以了解心腔的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定心室射血分数（LVEF）等，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化。
⒋ 动脉血气分析：可用以评价氧含量（氧合）和肺通气功能，检测酸碱平衡状况。
无创测定血氧饱和度用作长时间、持续和动态监测，也很简便。
⒌ 常现实验室检查：血常规和血生化检查。
hs-CRP 对评价急性心衰患者的严重程度和预后一定的价值。
⒍ 心衰标志物：B 型利钠肽（BNP ）及其N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。
临床意义：⑴ BNP<100 ng/L 或NT-ProBNP<400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；BNP>400ng/L 或NT-proBNP>1500ng/L, 心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。
⑵心衰的危险分层：有心衰临床表现，BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。
⑶评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。
⒎ 心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T 或I 、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB ）、肌红蛋白。
四、急性左心衰严重程度分级主要有Killip 法、Forrester法和临床程度分级三种。
临床程度分级适用于一般的门诊和住院患者。
I 级病情最轻，Ⅳ级为最重。
五、急性左心衰的监测㈠无创性监测（I 类，B 级）：每个急性心衰患者均需持续床边监测体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
㈡血流动力学监测⒈ 适应证：适用于血流动力状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴发肺水肿和/或心原性休克的患者。
⒉ 方法：床边漂浮导管（I类，B级），外周动脉插管（IIa类，B 级），肺动脉插管（IIa 类，B 级）。
六、急性左心衰的诊断步骤⒈ 基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X 线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）、超声心动图→无→考虑肺部疾病或其他疾病。
→有→初步诊断→初始治疗。
⒉ BNP/NT-proBNP →正常→考虑肺部疾病或其他疾病。
→异常→明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度、确定原因→初始治疗→进一步治疗。
七、急性左心衰的鉴别诊断急性左心衰应与可引起明显吸收困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的COPD 尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。
八、急性右心衰的临床表现、诊断和鉴别诊断⒈ 右室心肌梗死伴急性右心衰；⒉ 急性大块肺栓塞伴急性右心衰；⒊ 右侧心瓣膜病伴急性右心衰；急性右心衰临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包亚塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
急性衰诊断和评估要点•应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP ）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
•常见的临床表现是急性左心衰所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
•BNP/NT-proBNP 作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。
•急性左心衰病情严重程度分级有不同方法。
Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级可用于一般的门诊和住院患者。
•急性右心衰主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。
根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。
◆急性心衰的治疗一、治疗目标和处理流程㈠临床评估对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：⑴基础心血管疾病；⑵急性心衰发生的诱因；⑶病情的严重程度和分级，并评估预后；⑷治疗的效果。
此种评估应多次和动态进行。
㈡治方目标⒈ 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：如治疗高血压、糖尿病、心律失常、控制感染、纠正重度贫血等。
⒉ 缓解各种严重症状：⑴低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧；⑵胸痛和焦虑：应用吗啡；⑶呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；⑷肺淤血症状：使用利尿利。
⒊ 稳定血流动力学状态，维持收缩压≥ 90mmHg ：可应用各种正性肌力药物。
血压过高者的降压治疗可选用血管扩张药。
⒋ 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。
⒌ 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。
⒍ 降低死亡危险，改善近期和远期预后。
二、急性左心衰的处理流程初始治疗：⑴一般处理：体位、四肢轮流绑扎等；⑵吸氧；⑶药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂。
初始治疗未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。
进一步治疗：⑴根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物。
⑵根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等。
⑶动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整治疗方案。
三、急性左心衰的一般处理⒈ 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂。
⒉ 四肢交换加压⒊ 吸氧：低氧血症和明显呼吸困难者（尤其指端血氧饱和度<90%）应尽早吸氧，可采用鼻导管或面罩吸氧。
⒋ 做好救治的准备工作：如保持静脉通道畅通等。
⒌ 饮食：进食易消化食物，总量控制，少量多餐。
应用襻利尿剂时不过分限盐。
⒍ 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
对无明显低血容量因素者每天液体摄入量一般在1500ml 以内，保持每天水出入量负平衡约500ml ，严重肺水肿者的水负平衡为1000~2000ml/d，甚至3000~5000ml/d.。
如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
四、急性左心衰的药物治疗㈠镇静剂主要应用吗啡（IIa 类，C 级），2.5~5.0mg 静脉缓注或皮下或肌肉注射。
伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用，老年患者慎用或减量。
亦可应用呱替啶50~100mg 肌注。
㈡支气管解痉剂（IIa 类，C 级）一般应用氨苯碱0.125~0.25以葡萄糖水稀释后静推（10min），4~6h 后可重复一次；或以0.25~0.50mg/kg·h 静滴。
亦可用二羟丙茶碱0.25~0.50g 静滴（速度为25~50mg/h）。
此类药物不宜用于冠心病如ACS 所致的急性心衰患者（IIb 类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
㈢利尿剂（I 类，B 级）⒈ 适用于急性心衰伴肺循环和/ 或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，襻利尿剂为首选。
噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等仅作襻利尿剂的辅助或替代药物。
⒉ 药物和用法：采用静脉利尿剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静滴5~40mg/h，其总量在最初6h 不超过80mg，起初24h 不超过200mg。
襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂。
⒊ 注意事项：⑴伴收缩压<90mmHg 、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用；⑵大剂量和较长时间利尿可发生低血容量和低钾、低钠血症，且增加ACEI/ARB/ 血管扩张剂引起低血压的可能性；⑶利尿过程中记录尿量。
㈣血管扩张剂⒈使用指征：可应用于急性心衰早期。
收缩压水平是评估这类药物是否适宜的重要指标。
SBP>100mmHg者可以安全使用；SBP在90~110mmHg之间者应谨慎使用，而SBP<90mmHg 者则禁忌使用。
