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2020年10月 第17卷 第19期胰岛β细胞功能的进行性衰退是2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）发生和发展的重要机制。
尽管目前有多种药物用于治疗T2DM，但不可否认，胰岛素仍是最有效的降糖药物。
由于胰岛素需要注射治疗且治疗过程中存在低血糖风险，导致在T2DM临床实践中常常将胰岛素治疗作为最后选择。
然而，随着对T2DM病理生理学和药物治疗的研究和认识的不断深入，早期胰岛素强化治疗和尽早挽救β细胞功能的必要性已浮出水面并引发关注。
本文将阐述胰岛素早期强化治疗的发展、胰岛素强化治疗对T2DM病程延缓、以及强化治疗方案的验证，以明确胰岛素强化治疗在T2DM治疗中的地位和对强化治疗时机的把握。
1 发展：胰岛素早期强化治疗保护β细胞功能，有助疾病长期缓解胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法基础上，通过每日多次（3～4次）皮下注射胰岛素（Multiple Daily Injections，MDI）或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII），使血糖获得满意控制的治疗方法［1］。
上世纪八十年代，DCCT［2］和UKPDS［3］等研究率先证实胰岛素强化治疗不仅可使1型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）和T2DM患者的血糖水平得到控制，还可显著降低糖尿病患者的并发症风险。
九十年代，土耳其学者Ilkova对13例新诊断T2DM且饮食控制不佳患者的研究发现，为期2周的短期强化胰岛素治疗使9例患者在较长一段时间内脱离药物治疗且保持血糖正常［4］。
在其后的20多年间，又进行了多项关于新诊断T2DM患者早期强化胰岛素治疗的临床研究［5-9］。
这些研究一致显示，新诊断T2DM患者接受2～4周的胰岛素强化治疗，可使相当高比例的患者达到较长时间的无药血糖缓解。
一项荟萃分析显示，短期强化后3个月、6个月、12个月和24个月随访时达到无药缓解的患者比例分别为66.2%、58.9%、46.3%和42.1%［7］。
胰岛素强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2012年第5期早期胰岛素强化治疗的理念和方法，为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。
胰岛B细胞功能的保护和恢复，应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。
糖尿病既是一种终身病，又是一种全身病。
说它是终身病，是因为目前的医学水平只能控制，还不能彻底根治糖尿病；说它是全身病，是因为糖尿病可以影响到全身各个组织和器官，引起脏器功能减退或衰竭。
因此，一旦患了糖尿病就必须坚持终身治疗，不但要控制血糖，还要将血压、血脂、体重等控制在理想的范围内，做到综合控制、全面达标，减少和延缓并发症的发生发展。
近年研究发现，早期应用胰岛素强化治疗有可能使胰岛功能恢复。
早期使用胰岛素，不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能。
胰岛素强化治疗的适宜人群强化治疗最适用的人群是初发2型糖尿病，特别是病程短、血糖水平高的患者，其自身胰岛功能被抑制，病情进展快。
所谓的“2型糖尿病”，是各种致病因素的作用下，经过漫长的病理过程而形成的。
由于致病因子的存在，正常的血液结构平衡被破坏，血中胰岛素效力相对减弱，经过体内反馈系统的启动，首先累及胰岛，使之长期超负荷工作失去代偿能力。
再继续下去，就像强迫一个带病的人干活一样，最终累死。
患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。
通过胰岛素强化治疗，迅速将血糖降至正常并巩固治疗10~14天，能使受损的胰岛细胞得到有效“休息”并恢复功能，甚至诱导出2型糖尿病的“蜜月期”，维持相对正常的胰岛功能。
此外，持续高血糖、口服药物联合应用难以控制的高血糖、伴有严重高甘油三酯血症或体重下降明显的患者，也可通过强化治疗改善代谢紊乱，有效控制病情，延缓病情进展及多种并发症的发生。
但是，并非所有糖尿病患者都需要强化治疗，因为在一定程度上它会增加低血糖风险。
胰岛素的强化治疗作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2013年第8期在胰岛素被发现后，虽然又发明了许多新的降糖药，但到目前为止，胰岛素仍是治疗糖尿病的“特效药”，它具有降糖效果好、价格便宜、保护胰岛功能等优点，是其他治疗糖尿病的药物不能替代的。
由于近年来技术的进步，使胰岛素注射时基本上无痛且注射方便，经医生、护士指导后，病人完全可以在家里给自己注射。
遗憾的是，社会上流传着一种愚昧的说法就是“用胰岛素会成瘾”，致使许多糖尿病患者拒绝胰岛素治疗。
实际上胰岛素是每个人体内都存在的一种激素。
糖尿病患者用胰岛素是补充机体内胰岛素分泌不足，不存在“上瘾”的可能。
糖尿病患者的胰岛素治疗方案分为两种：常规治疗和强化治疗，前者每日注射胰岛素1～2次，主要目的是缓解症状；后者每日注射胰岛素3～5次或采用胰岛素泵，使血糖控制在正常或接近正常的水平。
那么我们来了解一下胰岛素的强化治疗。
糖尿病强化治疗，可有效避免并发症研究表明，糖尿病以怠速强化治疗可有效避免并发症。
首先，强化治疗能够有效防止或延缓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变的发生和发展。
其次，在血糖控制良好的基础上，强化治疗可以使与糖尿病相关的大小血管并发症和神经并发症的危险性明显降低。
再次，强化治疗可以降低糖尿病晚期并发症发生率和病死率。
最后，由于强化治疗能够促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，因此能够减少葡萄糖的毒性和改善胰岛素的抵抗作用，使一些糖尿病患者受损的胰岛细胞功能得到不同程度的改善和恢复。
1型糖友从1型糖尿病的发病机制，我们知道其根本原因就是胰岛素的绝对缺乏，导致体内葡萄糖的代谢障碍而出现严重高血糖症。
所以一旦确诊后应立即开始胰岛素的“替代治疗”，尽快恢复糖代谢的平衡，解除“高糖毒性状态”，这是1型糖尿病治疗的当务之急。
所谓糖尿病的“强化治疗”，就是利用各种可用的治疗手段，将患者的血糖水平控制到完全正常或接近正常，并始终以此为目标的一种治疗模式。
强化治疗每天测定4次血糖，最大限度地使血糖达到以下目标：（1）长期控制空腹血糖3.9～6.7mmol/L，餐后两小时血糖控制在7.8～10mmol/L。
给胰岛素细胞放个假一胰岛素强化治疗在人们与糖尿病抗争的IOO多年中，糖尿病的治疗发生了天翻地覆的变化。
刚开始，人们尚未了解糖尿病的发病机制，这种病给人们带来的是灭顶之灾。
“饥饿节食”曾在很长一段时间都被当做治疗糖尿病的主要方法，但长期的禁食给患者带来了营养不良和病情加重。
一次偶然的机会，加拿大医学家发现了胰岛素的缺乏与糖尿病发病有直接关系，从此糖尿病治疗有了质的飞越。
如今人们已不必因患了糖尿病而胆战心惊，用胰岛素来治疗糖尿病已是一般的医药常识。
胰岛β细胞是分泌胰岛素的细胞，2型糖尿病患者β细胞部分死亡，为保证血糖尽量在正常范围，剩余的6细胞就要加班加点、超负荷工作分泌胰岛素，最终导致8细胞过劳而亡。
近几年专家们又提出“胰岛6细胞休息疗法”，是指采用外源补充胰岛素，使§细胞“休息”，从而促使§细胞功能恢复，达到延缓糖尿病自然病程的进展和缓解病情的目的，这种方法就是“胰岛素强化治疗”。
目前常用的胰岛素强化治疗有两种方式：传统的每日多次(3-4次)皮下注射胰岛素和使用胰岛素泵。
短期的胰岛素强化治疗一般需要患者住院。
＞哪些患者需要胰岛素强化治疗呢？(1)新诊断的2型糖尿病患者，当糖化血红蛋白(HbA1c)＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmo1∕1,或伴有明显高血糖症状时可使用短期胰岛素强化治疗。
(2)已诊断2型糖尿病且正在接受降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者。
(3)妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备。
(4)糖尿病患者的围手术期血糖控制。
虽然胰岛素强化治疗能让血糖尽快达标，让§细胞功能修复，但并不是所有的患者都适合这种方法。
＞有哪些患者不适用胰岛素强化治疗呢？(1)不需要胰岛素治疗的糖尿病患者。
(2)年龄较大、体质较差、低血糖风险高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的2型糖尿病患者。
对于这类患者，如果胰岛功能部分存在，完全可以使用口服药降糖；若胰岛功能不佳，可以选择口服降糖药联合长效胰岛素降糖，或每日2次皮下注射胰岛素降糖。
胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案是针对糖尿病患者的一种治疗方法，旨在通过增加胰岛素的使用来控制血糖水平，以降低并发症的风险。
糖尿病是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和管理，而胰岛素强化治疗方案可以有效地帮助患者控制血糖，减少糖尿病相关的并发症。
首先，胰岛素强化治疗方案适用于那些口服药物无法控制血糖的糖尿病患者。
在这种情况下，医生会根据患者的血糖水平和个体情况，制定相应的胰岛素注射方案。
通常情况下，胰岛素强化治疗方案会在口服药物的基础上进行，以达到更好的血糖控制效果。
其次，胰岛素强化治疗方案的实施需要患者和医生的密切配合。
患者需要严格按照医生的建议进行胰岛素注射，同时定期监测血糖水平，并及时向医生反馈。
医生会根据患者的血糖变化情况，调整胰岛素注射剂量和时间，以确保血糖在合理范围内。
此外，胰岛素强化治疗方案还需要患者在日常生活中进行合理的饮食控制和运动锻炼。
饮食控制可以帮助患者减少血糖的波动，避免出现低血糖或高血糖的情况。
而适量的运动可以提高身体对胰岛素的敏感度，有助于血糖的稳定。
最后，胰岛素强化治疗方案的长期效果需要患者和医生共同努力。
患者需要坚持定期复诊，接受医生的监测和指导，及时调整治疗方案。
医生则需要根据患者的情况，制定个性化的治疗方案，以确保患者能够长期保持良好的血糖控制。
总之，胰岛素强化治疗方案是一种有效的糖尿病治疗方法，可以帮助患者更好地控制血糖，减少并发症的发生。
然而，这种治疗方案需要患者和医生的密切配合，以及长期的坚持和调整。
希望通过本文的介绍，能够让更多的糖尿病患者了解胰岛素强化治疗方案，并在医生的指导下进行有效的治疗和管理。
糖尿病强化治疗，也就是强化胰岛素治疗法，是国际卫生组织于1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的临床研究报告中提出的。
该试验的目的是比较强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗与糖尿病并发症的关系。
糖尿病强化治疗是一种十余年来被广泛认可的胰岛素使用疗法。
具体来说就是采用胰岛素治疗，使患者血糖尽量接近正常水平。
而广义地讲，使用口服降糖药物使血糖正常，也属于糖尿病强化治疗的一种。
北京中日友好医院李光伟教授首先抛出两个常见的糖尿病病例，引出“2型糖尿病患者是否需要胰岛素治疗”这一问题。
放眼全球，血糖控制达标率(HbA1c<6.5%)尚不足50%，未及时加用胰岛素是造成这种现状的原因之一。
UKPDS结果证实，无论采用何种治疗方式，2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能都会逐渐衰退。
为了达到长期良好的血糖控制，53%的患者在口服药物治疗6年后、80%在9年后都需加用胰岛素。
多项国际性糖尿病治疗指南也强调胰岛素对强化血糖控制的重要意义。
1型糖尿病患者可能在刚开始胰岛素治疗后出现“蜜月期”，该时期胰岛素用量减少甚至可暂停胰岛素治疗。
2型糖尿病患者可能也存在“蜜月期”，即在血糖良好控制一段时间后，可停用胰岛素而不出现血糖明显升高。
有研究认为，“蜜月期”与良好的血糖控制改善了胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能有关。
国内外研究表明，病程短、胰岛残留细胞多、非消瘦、胰岛素用量小的2型糖尿病患者更易出现“蜜月期”。
有证据显示，3~9周的强化血糖控制可明显恢复β细胞功能;胰岛素泵强化治疗14天后，Ⅰ相胰岛素分泌恢复，胰岛素敏感性得以很大程度地改善。
因此，早期强化胰岛素治疗有助于恢复Ⅰ相胰岛素分泌，并带来较长时间的缓解期。
低血糖是胰岛素治疗中最为突出的隐患，不仅危险，还会阻碍血糖控制达标，低血糖引起的高血糖假象可能对临床判断造成误导。
因此，胰岛素治疗过程中要充分重视低血糖问题。
李教授强调，不正确的胰岛素类型或剂量，不仅不能控制血糖，还可能使血糖恶化。
当患者增加胰岛素剂量但血糖控制并未相应好转时，应警惕低血糖的可能。
另外，每位患者的病程长短、残留胰岛细胞功能和葡萄糖毒性严重程度等均存在差异，故2型糖尿病治疗应个体化。
总之，胰岛素治疗是一项科学的艺术，在治疗中应做到“恰到好处，过犹不及，积极稳妥，进退有度”。
4 “强化降糖”新理念
4.1 “理念强化”比“数值强化”更重要
强化降糖研究的阴性结果不等于降糖不重要。
对于糖尿病患者，降低血糖的获益是十分肯定的，近来强化降糖临床试验的阴性结果绝对不可以降低我们对血糖的关注，实际上，当今心血管临床医生对血糖的重视还远远不够，因此，对于心血管医生而言，“强化降糖”首先
是理念上的强化，而不是数值上的强化。
要使更多的心血管医生重视血糖异常的早期筛查、重视血糖的早期干预、重视对血糖异常的合理治疗，因此，需要对心血管医生开展“强化降糖”教育。
4.2 把长远目标与现实目标相结合
目前，我们关注的血糖管理目标是HbA1c，因为它反映了血糖的长期控制水平，但是，这个目标值是靠平时的指标来完成的，并且是由不同指标(空腹血糖和餐后血糖)共同决定的，因此，它只是在总体上反映了血糖的控制情况，并不能完全反映血糖的控制水平。
因此，应当强调每天的血糖值、空腹血糖值及餐后血糖值应当控制的水平，把平时工作做好，才能拿获得满意的长远结果。
因此，强化平时血糖管理指标比单纯强化长期目标更重要。
目前，按国际和国内指南标准，基本是把空腹血糖控制在7
mmol/L，餐后血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。
这样才能保证HbA1c长远目标的实现及减少低血糖的发生。
4.3 关注空腹血糖，重视餐后血糖，严防低血糖
对心血管病患者血糖管理的过程中应当强化的一个重要理念是：不仅关注空腹血糖，更要重视餐后血糖，切忌发生低血糖。
目前，心血管医生对空腹血糖的检查已经非常普遍，这说明对空腹血糖的认识有所提高，但对餐后血糖的检查差距还很大，许多调查和研究显示，很多心血管医生还没有把检查餐后血糖列为常规，说明大家对餐后血糖的重视不够，而实际上，餐后血糖对大血管病变的预测价值远远高于空腹血糖，餐后血糖与冠心病关系更加密切，并且餐后血糖对远期HbA1c达标贡献更大，因此，常规检测餐后血糖，重视控制餐后血糖十分重要。
近年来，强化降糖结果不满意的原因之一是低血糖的发生，一次严重的低血糖可以引发严重的心脏不良事件甚至死亡，抵消多年的降糖努力，特别是心血管疾病的患者发生低血糖可能致命。
所以，严格防止发生低血糖更加重要。
需要提出的是，对糖尿病患者不能再用适用于正常健康者的低血糖标准，正常健康者的血糖值低于2.8mmol/L为低血糖，而糖尿病患者的低血糖阈值上调，低于3.9 mmol/L即为低血糖，包括症状性低血糖和无症状性低血糖，这是因为糖尿病患者存在血糖调节缺陷。
4.4 降糖治疗不是越低越好，血糖干预却是越早越好
最近的强化降糖治疗结果显示降糖不是越低越好，这种理念可能与降压、降脂治疗有相似的道理。
但是，血糖干预却是越早越好，因为UKPDS30年的随访研究已经证明，早期强化降糖可以远期获益，因此提出降糖治疗的“记忆效应”。
早期干预血糖异常就必须早期发现血糖异常，欧洲心脏调查和中国心脏调查均提示，心血管患者存在2/3和4/5现象，即在冠心病患者中有2/3或4/5的患者合并糖代谢异常，而单纯监测空腹血糖又将漏诊80%的糖代谢异常[10,11]。
因此，对心血管病患者血糖异常的早期筛查成为心血管医生不可推卸的责任。
但目前的临床实际情况并不令人不满意，其原因是多方面的：
(1)心血管医生对患者发生血糖异常的认识还不够，包括对发生率及血糖影响的认识等。
(2)对心血管病患者的血糖管理重视程度不够，虽然已经知道很多心血管病患者合并糖代谢异常，但临床上仍然没有重视对血糖异常的筛查，尽管我国已经出台心血管患者血糖管理
共识，但对临床的实际指导价值有待提高。
(3)部分心血管医生担心口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerancetest，OGTT)的繁琐、费用和检查的安全性。
因此，提倡在合适时机采用合理的方法早期筛查血糖异常。
世界卫生组织(World HealthOrganization，WHO)于1985年提出简化OGTT的方法，将OGTT简化为2点采血，即分别于空腹和服75g葡萄糖水后2小时采血，简化的OGTT方法大大提高了OGTT检查的方便性和实用性，可作为冠心病患者及其高危人群高血糖的常规筛选方法。
但对急性冠脉综合征患者，最好在病情稳定后出院前进行2点OGTT检查，3个月后进行复查。
此外，对于心血管病患者，血糖异常的干预不应仅关注糖尿病，还应当关注其它糖代谢异常，特别是糖耐量异常(impaired glucosetolerance，IGT)，因为试验证明，提前干预(IGT 阶段)可以延缓、预防糖尿病的发生，减少心血管损害。
同时还应把只关注冠心病患者血糖异常的筛查扩大到关注所有心血管病患者糖代谢异常的筛查，特别是对高血压患者糖代谢异常的筛查。
4.5 合理选择药物，保证心脏最大获益
心血管病患者的血糖管理有其特殊性，因此，了解不同药物对心血管的影响，做到合理使用药物十分重要。
目前，所谓的“降糖药物”实际上包括3类：即真正的“降糖药物”(磺脲类、苯甲酸衍生物、D-苯丙氨酸衍生物和胰岛素)、抗高血糖药物(双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂)和新型降糖药物(GLP-1类似物、胰淀粉样多肽类似物等)。
此外，胰岛素促泌剂包括磺脲类和非磺脲类(格列奈类)，这类药物的主要不良反应是低血糖，还可以引起体重增加。
UKPDS研究证明，磺脲类使患者体重增加1.7
kg;ADOPT研究证明[12]，格列苯脲使用6年使患者体重增加3.3%。
双胍类药物禁用于心力衰竭、心肌梗死和严重心肌缺血的患者，血管内造影前后48小时要停用该类药物，只有在评估肾功能正常后才可以继续使用。
心力衰竭和严重心肺疾病患者使用双胍类药物应当警惕乳酸酸中毒，尽管这种情况发生率很低，但死亡率很高。
因此，很多指南都提出严重心肺疾病患者禁用双胍类药物。
有研究报道，罗格列酮可能增加心血管风险，可能和此类药物增加体重和水钠潴留有关，因此，心力衰竭患者禁用。
此外，还有荟萃分析证明，磺脲类与二甲双胍联合治疗显著增加了心血管病患者入院和死亡风险。
α糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)主要用于降低餐后血糖，不会引起低血糖，除了具有胃肠道不适等少许不良反应外，没有其他严重不良反应，对心血管患者是安全的，同时，在联合治疗上也有许多优势。
综上所述，心血管医生需要强化降糖理念，对心血管病患者进行早期血糖异常筛查，并合理使用降糖药物干预血糖异常，是全面干预心血管危险因素中不可缺少的部分。
