兰州大学 检体诊断学 第一节 疼痛

第一节疼痛【应掌握的重点】1．疼痛是机体避免或除去损伤的一种信号，对机体的正常生命活动具有保护作用。

疼痛强烈或过于持久可造成生理功能紊乱。

甚至休克。

在一般情况下，疼痛的严重程度不与病情的严重程度相平行。

2．引起疼痛的物质称为致痛物质，包括乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等。

疼痛的感受器是游离神经末稍，是一种化学感受器。

引起疼痛的剌激方式在不同的组织有所不同。

如：对皮肤主要是切割、戳剌、挤压和烧灼等。

对胃肠主要是机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症。

对骨骼肌主要是缺血、鞘膜撕裂、坏死、出血和注入剌激性液体等。

对心肌主要是缺血。

对关节滑膜主要是炎症和高渗液体等。

对动脉主要是针剌、强裂搏动和炎症等。

3．疼痛按发生的部位及传导途径不同可分为：⑴皮肤痛疼痛来自体表。

其特点为⑴皮肤痛有明确定位；⑵双重痛感，皮肤受损后首先出现的是一种尖锐的剌痛－快痛，在1～2秒后出现一种烧灼样痛－慢痛。

撤离剌激后快痛很快消失，而慢痛还持续数秒钟并伴有情绪反应、心血管和呼吸的变化。

快痛和慢痛分别由两种不同的神经纤维传导。

⑵内脏痛分为二个类型：①真性内脏痛，是内脏本身受到剌激时产生的疼痛。

为一种钝痛、酸痛或烧灼痛，也可为绞痛。

由空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的剌激，脏器的牵拉引起。

其特点为：⑴内脏痛位于身体内部，发生的较缓慢，但持续时间较长；⑵缺乏双重痛感；⑶定位不明确，痛区边缘不易确定。

②体腔壁痛又称类似内脏痛，是由体腔的壁层受剌激引起的疼痛，如胸膜、腹膜受到炎症、压力、摩擦或手术等导致的疼痛。

此种疼痛还有一个特点是其相应脊髓神经段的皮肤出现疼痛或痛觉过敏。

⑶深部痛是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。

它们的痛阈与因各自的神经分布疏密而有差异，骨膜最密故对痛觉最敏感。

产生的原因是：机械性与化学性的剌激，肌肉缺血是引起疼痛的最重要原因。

⑷牵涉痛内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛觉或痛觉过敏区，而且离患病脏器的位置较远，这种疼痛称为牵涉痛。

可以认为牵涉痛是内脏痛的的一个特点。

牵涉痛出现的部位与患病的脏器有一定的解剖关系，它们都受同一脊髓节段的后根神经元支配，即患病脏器的传入神经纤维与出现牵涉痛部位皮肤的传入神经纤维由同一后根进入脊髓，又由同一上行纤维传入大脑皮层，这样内脏的痛觉冲动，经传入神经纤维使相应脊髓段感觉神经元的兴奋。

以致由皮肤传入的政党冲动引起疼痛或痛觉过敏区。

内脏疾病与牵涉痛的相关性，对疾病的诊断有一定的帮助。

如胆囊疾病除右上腹部疼痛外，还可出现右肩痛。

牙痛时除患牙疼痛外，还出现颞颌部的牵涉痛。

但也可能只出现牵涉痛而无原发病变部位的疼痛，有时膈下脓肿只有同侧肩胛区出现牵涉痛。

4．胸痛的临床意义视其病因而定。

局部炎症，如肋软骨炎，引起的胸痛就无重要的意义，而心肌梗塞引起的胸痛，则预后严重。

胸痛的严重程度不一定反应病情的严重程度，如心肌梗塞可有严重的胸痛，也可没有剧烈的胸痛，但后者的病情更严重。

带状疱疹常有剧烈的胸痛，但不会导致严重后果。

5．胸痛的原因炎症、外伤、肌肉（心肌）缺血、平滑肌痉挛、机械性压迫、异物剌激、化学剌激、肿瘤侵润和压迫、腹腔脏器膨胀等均可引起胸痛。

肺脏本身、脏层胸膜及大部份心包膜无痛觉神经纤维，这些部位的病变不引起疼痛；壁层胸膜及壁层心包膜的底部有痛觉神经纤维，心包、肺疾病出现胸痛时，病变已累及壁层胸膜或心底部的壁层心包膜。

⑴胸壁胸廓痛急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、胃软骨炎、肋骨骨折、创伤、颈和/或胸椎结核、多发性骨髓瘤、白血病等。

⑵呼吸系疾病痛胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗塞、急性气管-支气管炎等。

⑶心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌炎、急性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤以及心脏神经官能症等。

⑷纵膈疾病纵膈炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。

⑸其他食管炎、食管癌、食道裂孔疝、食道贲门痉挛、过度换气综合征及神经官能症等。

胆囊疾病、肝脓肿、脾梗塞、胃炎等。

6．胸痛的临床表现⑴疼痛部位及牵涉痛疼痛最明显的部位一般就是病变所在。

皮肤及皮下组织的病变引起的疼痛定位最明确。

如胸部皮肤的炎症，患病部位有红、肿、热及触痛；在带状疱疹病变处可见成串的小水泡群，沿肋间神经分布，不超过中线，局部疼痛剧烈；非化脓性肋软骨炎，多累及第1、2肋软骨，局部隆起呈梭状，皮肤无红肿，有压痛，咳嗽、深呼吸或活动患侧上肢时疼痛加重；肋间神经炎，沿患病神经区域出现疼痛，于脊柱旁、腋中线和胸骨旁有明显压痛；肋骨骨折处的肿胀、压痛，压胸试验阳性；胸椎结核累及的椎体有压痛及叩击痛，骨质破坏后有胸椎成角畸形；骨髓瘤侵及肋骨时，受累肋骨有肿胀、变形。

深部器官和组织病变的胸痛，定位多不明确，如心绞痛、急性心肌梗塞的胸痛多为胸骨后或心前区的剧烈疼痛，并有向左肩背部和左上肢内侧达无名指和小指放射的牵涉痛，有时可放射到颈、咽或下颌；食道疾病、膈疝、纵膈肿瘤和急性支气管炎等的胸痛常位于胸骨后；白血病常有胸骨痛和胸骨压痛；自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞常有患侧腋下剧烈的疼痛。

胸部疾病可出现牵涉痛，有时仅有牵涉痛，而无病变部位的疼痛，且牵涉痛的部位不在胸部，如下叶肺炎可能仅有上腹部疼痛，急性心肌梗塞仅出现牙痛或上腹痛；对此无足够的认识，易造成误诊。

其他部位的原发病变引起的疼痛可出现在胸部，如膈下脓肿、肝脓肿可出现右肩背痛；胆囊病变和脾梗塞等均可出现胸部疼痛。

极少数的胃炎可出现前胸下部的疼痛。

⑵胸痛的性质不同疾病引起的疼痛，常有不同的性质和规律。

如带状疱疹常为持续剧烈的患处疼痛；肋间神经痛呈阵发性灼痛或剌痛；食道炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；肺癌及纵膈肿瘤未侵及骨骼时为胸部闷痛；支气管炎多为胸骨后酸痛或闷痛；骨痛呈酸痛或锥痛；肌痛常呈酸痛；心绞痛及心肌梗塞多为压榨样痛，常伴有窒息感。

肺梗塞常表现为突发剧烈的剌痛，伴有呼吸困难和发绀。

⑶发病年龄青壮年胸痛多见于胸膜炎、气胸、心肌病、风湿性心脏病；老年人胸痛则应警惕心绞痛、心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。

⑷胸痛的诱因与缓解因素许多疾病出现疼痛时，常有诱发因素及缓解因素；如心绞痛常因用力或精神紧张而发作，休息或含服亚硝酸甘油片或硝酸异山犁醇酯等扩张冠状动脉的药物后，疼痛缓解，疼痛持续约1～5分钟，一般不超过15分钟；心肌梗塞的疼痛诱因与心绞痛相似，但持续时间长，可达数小时或数天，含服亚硝酸甘油片不能缓解，发作持续的时间可作为心绞痛与心肌梗塞的一个鉴别点；胸膜炎、气胸的胸痛可因咳嗽、深呼吸加剧，屏住呼吸胸痛可减轻；食道疾病的胸痛常于吞咽食物时出现或加剧；胸壁疾病的胸痛常于压迫局部时或胸廓活动幅度增大时加剧。

仔细了解胸痛的诱因与缓解因素有助于判断胸痛的病因。

⑸胸痛的伴随症状①气管、支气管或肺部疾病所致的胸痛常伴咳嗽、嗽痰、咯血及肺部罗音、呼吸音改变。

②肺炎、自发性气胸及心脏疾病可出现呼吸困难。

③胸膜炎可出现胸膜摩擦音。

④主动脉瓣狭窄有心绞痛、晕厥及心脏杂音。

⑤食道疾病可有吞咽困难等，如反流性食管炎。

7．腹痛是腹部神经受炎症、痉挛、机械、化学等剌激的一种反应。

腹部有脊神经和内脏神经。

前者分布于腹壁及腹膜壁层，受剌激后产生皮肤痛。

后者主要是交感神经和迷走神经，分布于腹腔内的消化、泌尿、生殖器官及腹膜脏层，产生内脏痛。

腹腔各脏器的内脏神经大多汇集到腹腔神经丛，所以胃、十二指肠溃疡，胆道蛔虫症、阑尾炎等，病变部位虽不同，但在是些疾病的早期，都出现上腹痛。

8．急性腹痛具有起病急、病情重和变化快的特点。

许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可引起急性腹痛，临床上将外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。

9．急性腹痛的病因⑴腹腔脏器急性炎症如急性胃炎、急性胆囊炎、急性肠炎及急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性出血性肠炎等。

多伴有发热、寒战，白细胞总数增多和核左移。

⑵腹膜急性炎症多为胃肠穿孔所引起的急性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。

胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈，有急性腹膜炎的症状和体征。

其腹痛有下列特点：①疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；②呈持续性锐痛；③腹部常因加压、变动体位、咳嗽或打喷嚏而加剧；④病变部位有压痛、反跳痛及肌紧张；⑤肠鸣音消失；⑨肝浊音界缩小或消失。

⑶腹部空腔脏器阻塞腹痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛，如肠梗阻、胆道蛔虫、尿道结石及胆绞痛等。

⑷腹腔脏器破裂多有外伤史或有实质脏器肿大病史，突然腹痛，有休克、进行性贫血等，如肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。

⑸腹部脏器扭转腹腔内有蒂器官如胆囊、卵巢、肠系膜、大网膜等，急性扭转时突然出现强烈的持续性绞痛。

⑹中毒与代谢障碍铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒及尿毒症等可引起下腹部痉挛性腹痛。

此类腹痛有以下特点：①腹痛剧烈，但无明确定位；②腹痛剧烈，但腹部体征轻微；③有原发病的临床特点和实验室检查特点。

⑺腹腔脏器血管病变慢性心脏瓣膜病伴心房颤动、亚急性心内膜炎，高血压动脉硬化及门脉性肝硬化等患者，可产生腹腔脏器血管栓塞、血栓、痉挛等而发生急性剧烈腹痛。

如脾栓塞、门脉血栓栓塞、肠系膜动脉栓塞。

⑻腹壁疾病如腹壁脓肿、腹壁带状泡疹及腹壁的外伤。

⑼腹腔外脏器疾病主要是胸部疾病，如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向上腹部放散。

腹型过敏性紫癜及腹型风湿热等均可引起剧烈腹痛。

10．急性腹痛的临床表现⑴疼痛的部位腹痛的部位及牵涉痛和疼痛转移的特点，可提示病变的性质和受累脏器。

如急性胃炎的疼痛在上腹部；急性胆囊炎有右上腹痛并向右肩放射；阑尾炎的疼痛大多位于右下腹部，但开始多位于上腹部，在12－24小时内转移到右下腹部；胃穿孔疼痛大多位于右下腹部，开始时可有脐上部痛，但很快转移到下腹部；肠穿孔的腹痛大多位于下腹部；尿路结石常有腰痛或下腹痛；宫外孕的腹痛多在下腹部；肝破裂的于右上腹部；脾梗塞和脾破裂的腹痛位于左上腹部；急性弥散性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、尿毒症等可为全腹疼痛或部位不定的疼痛。

⑵腹痛性质腹痛的性质可为诊断提供重要线索。

突然发生的是上腹部剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔；胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻顶样痛，痛时多喜按；持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌木板样硬多为急性弥漫性腹膜炎；而且急性腹膜炎患者多取屈膝仰卧位；胰腺炎呈持续性剧痛，位于中上腹部，卧位时加重，取前倾位疼痛可减轻；各种结石多为阵发性绞痛，常伴有牵涉痛；铅中毒等常为痉挛性下腹痛。

胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。

疼痛剧烈的程度不与病情的严重程度相平行，如老年人的急性腹膜炎可无明显的腹痛，但病情沉重。

⑶诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史；而急性胰腺炎发作前常有酗酒及暴食史。