基本医疗保险药品用药限制规定

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基本医疗保险用药管理暂行办法[2_ 07 31】

第十六条国家医疗保障经办机构按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准人竞价。其中独家药品进人

谈判环节，非独家药品进人企业准人竞价环节。谈判或者准人竞价成功的，纳人《药品目录》或调整限定支付范围；谈判或者准

人竞价不成功的，不纳人或调出《药品目录》，或者不予调整限定支付范围。

第十七条国务院医疗保障行政部门负责确定并印发《药品目录》，公布调整结果。

第十八条原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿

制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳人集中采购范围。协议期满后，如谈判药品仍为独家，周边国家及地

区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对基本医疗保险基金影响较小的，根

据协议期内基本医疗保险基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整

支付标准，并续签协议。具体规则另行制定。

第十九条对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的，由国务院医疗保障行政部门按程序进行认定后发布。第二十条国务院医疗保障行政部门负责编制国家医保药品代码，按照医保药品分类和代码规则建立药品编码数据库。原则

上每季度更新一次。

第三夺《药品目录》的使川

第二十一条协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判

支付标准的情况下，按规定挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行。第二十二条在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品。逐步建立《药品目录》与

定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。

第叫夺保保用药的支付

第二十三条参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

医疗保险药品的管理制度

随着人口老龄化和慢性疾病的增加，医疗保险药品管理越来越受到关注。医疗保险药品的管理制度是指对医疗保险药品进行分类管理、审批和监管的制度。医疗保险药品管理制度的完善，对于保障医疗保险资金的合理使用，促进医疗卫生服务的质量和效率的提高，保障医保参保人员的基本用药需求，具有非常重要的意义。

一、医疗保险药品的分类管理

1. 基本药物目录管理

根据国家卫生健康部门的规定，医疗保险药品按照其临床作用、临床价值和使用范围进行分类管理。国家卫生健康部门制定的《国家基本药物目录》规定了在医疗保险范围内必须使用的药物品种和规格。各级卫生健康行政部门和医保部门根据《国家基本药物目录》指导本地医保基金使用，同时在临床使用、用药指导等方面加强管理。

2. 医保药品目录管理

为了更好地保障患者的用药需求，医保部门与卫生健康行政部门共同制定《医保药品目录》，将更多的符合临床需要的药品纳入医保目录，以提供更广泛的选择范围。医保药品目录分为基本医保目录和补充医保目录，基本医保目录中的药品由医保基金全额承担，而补充医保目录中的药品则由医保基金在一定比例内承担。

3. 抗癌药管理

在医疗保险药品管理中，抗癌药是一个比较特殊的领域。由于抗癌药价格昂贵，患者用药需求迫切，因此抗癌药的管理制度需要更加注重患者的用药需求和个体化选择。医保部门制定了《抗癌药品目录》，将符合条件的抗癌药纳入医保目录，并对参保人员提供相应的用药和报销服务。

二、医疗保险药品的审批管理

1. 医保药品审批管理

医保药品审批管理是指医疗保险药品的审批程序和标准。医保药品的审批管理包括药品入目录审批、药品价格审批和药品使用审批等环节。医疗保险管理部门在审核医保药品时，会根据药品的临床效果、价格、用药安全性等方面进行综合评价，并制定相应的审批标准和程序。

2. 抗癌药审批管理

由于抗癌药价格昂贵，患者用药需求迫切，因此在抗癌药的审批管理中需要更多地考虑患者的用药需求和个体化选择。医保管理部门会根据抗癌药的疗效、价格、临床需求等方面进行综合评估，并为患者提供相应的用药审批服务。 三、医疗保险药品的监管管理

医疗保险用药规定

1． 使用甲类药品发生的费用，按规定由个人帐户金和统筹基金按比例分别支付；使用乙类药品发生的费用，先由参保人自付15％，再按规定由个人帐户金和统筹基金按比例分别支付（药品目录中标明了剂型，若剂型不同，亦不能报销）。目录外药品费用个人自付。

2． 目录内西药备药率应达85％以上，中成药应达60％以上。应有小包装。

对目录内的药品使用率不得低于药品费用的85％，自费药品费用不得超过药品费用的15％。

3. 不能纳入药品目录的药品为：一是主要起营养滋补作用的药品，二是部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类，三是用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，四是用各类药品中的果品制剂，口服泡腾剂，五是血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外），及规定不予支付的其它药品。

4. 经批准的治疗性医院制剂，可纳入统筹基金报销范围。

诊疗项目目录

一． 济南市基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例：

（一） 诊疗设备及医用材料类：

1. 应用CT、心脏及血管造影X线机（含DSA）、MRI、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自付10％。

2. r-刀、X-刀（限于CNS疾病治疗）个人自付40％。

3. ESWL、高压氧治疗，个人自付15％。

4. 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价计算），个人自付10％。

5. 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15％。

（注：安装进口人工器官或使用进口医用材料的，以国产普及型价格为标准，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围）。

（二） 治疗项目类：

1. 血液透析、腹膜透析，个人自付5％。

2. 肾、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10％（不包括器官源或组织源，只包括治疗费）。

医保药品限定支付范围解释

四、限定支付范围

（九）使用《药品目录》内药品，要严格遵照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用。凡《药品目录》中对部分药品又明确了报销限制内容的，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1.“备注”一栏

标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时不予支付的药品；

标有“▽”的药品，是基本医疗保险参保人员门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付、住院使用时不予支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定

2.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

3.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。

5.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。

6.“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

7.对标有限制医院级别、专科医院（科室）、专科医师使用的药品，在所限制的范围以外使用的，不纳入医保基金支付范围。

8.对报销限制内容中标有“限门诊使用”的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入医保基金支付范围。

9.凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求执行。

10.对《药品目录》中标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限定支付范围限制。