教师资格申请人员体格检查表

烟台申讨教师资格人员体格检查表格1 / 1烟台市申讨教师资格人员体格检查表姓 名性别申报学段及学科身份证号联系方式肝炎 主检医师建议：结核 既往病史皮肤病性流传性疾病署名：精神病 自己署名：其余裸眼视力右：改正视力右：改正度数检查者左： 左：改正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称：科色觉检查单色辨别能力检查： （色觉异样者查此项）红（） 黄（） 绿（） 蓝（） 紫（）眼病血压/kpa检查者内 发育状况 心脏及血管 呼吸系统神经系统科腹部器官 肝脾肾其余身高厘米体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节科脊柱 四肢检查者其余耳 听力 左耳米 右耳米 检查者鼻 嗅觉 检查者喉 耳鼻咽喉口 唇腭能否口吃腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————）科 其余胸 胸部透视医师建议：透 若胸透异样，则进行胸片检查 检查结果 :医师建议： 肝 肝脏功能医师建议：功若转氨酶异样， 需进一步明确诊疗检查结果：医师建议：生殖科（仅限申淋球菌 梅毒螺旋体请少儿园教师妇 滴虫资格认定人员）科外阴阴道假丝酵母菌一寸照片医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：署名： 署名：署名： 署名：主检医师建议：署名：体检 主检医师署名：结论年 月 日（医院盖印）说明 ：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便取得资格，一经发现回收认定资格2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原由。

四川省申讨教师资格人员体格检查表身份证号码姓名主检医师建议：性别出生年代一寸照片既往1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性流传性疾病5.精神病6.其余：病史受检者确认署名：署名：裸眼右：改正右：改正度数检查者视力左：视力左：改正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者色觉检查图名称：科色觉检查单色辨别能力检查：（色觉异样者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压/kpa检查者内发育状况心脏及血管呼吸系统神经系统科腹部器官肝脾肾其余身高厘米体重千克颈部外皮肤面部关节科脊柱四肢检查者其余耳听力左耳米右耳米检查者鼻嗅觉检查者喉耳鼻咽喉口唇腭能否腔牙齿（齿缺失——————+——————）口吃科其余胸部透视肝脏体功检能结主检医师建议：论主检医师署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师署名：署名：年月日（医院盖印）说明： 1. “既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。

2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。

四川省申请少儿园教师资格人员体格检查表身份证号码一寸照片1 / 2姓名主检医师建议：性别出生年代既往1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性流传性疾病5.精神病6.其余：病史署名：受检者确认署名：裸眼右：改正右：改正度数视力左：视力检查者左：改正度数眼彩色图案及彩色数码检查：检查者科色觉检查色觉检查图名称：单色辨别能力检查：（色觉异样者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病血压/kpa检查者内发育状况心脏及血管科呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其余身高厘米体重千克颈部外皮肤面部关节科脊柱四肢其余检查者耳听力左耳米右耳米检查者鼻嗅觉检查者喉耳鼻咽喉口唇腭能否（齿缺失—————— +——————）腔牙齿口吃科其余胸部透视医师署名：化丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫验淋球菌梅毒螺旋体检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其余肝脏功能体检主检医师建议：结论主检医师署名：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：医师建议：署名：检查者年代日（医院盖印）说明： 1. “既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。

教师资格申请人员体检表
申请认定教师资格人员应提交的基本材料
1、由本人填写的《教师资格认定申请表》一式二份；(用8开纸双面打印后对折)
2、身份证原件和复印件一份；
3、学历证书原件和复印件一份；
4、《福建省教师资格申请人员体检表》原件；
5、《普通话水平测试等级证书》原件和复印件一份；
6、《申请人思想品德鉴定表》原件；
7、教育学、心理学课程考试合格成绩证明原件和复印件一份；
8、近期一寸半身正面免冠彩色照片一张。

师范教育类专业毕业的人员除提供上述基本材料外，还应提交相应学历层次教育教学实习合格成绩证明原件和复印件一份。

高等学校拟聘任副教授以上教师职务或具有博士学位的人员，申请高等学校教师资格应提供相应证明原件和复印件一份。

附件1
四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名二、外科
身高：Cm 体重：Kg
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常：口吃：
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：2、B超
医师签名：3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。

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希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。