病程记录

病程记录范文病程记录。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

入院日期，2022年1月1日出院日期，2022年1月10日主治医师，李医生。

入院诊断，急性胃炎。

病程记录：1. 入院当天患者出现剧烈腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲不振，体温正常。

查体，腹部压痛明显，未见腹部包块，肝、脾未及明显肿大。

初步诊断为急性胃炎，予以禁食、胃肠道减压、静脉补液等处理。

2. 第二天患者腹痛减轻，恶心呕吐明显减少。

查血常规，白细胞计数轻度升高，C反应蛋白轻度升高。

予以抗生素治疗。

3. 第三天患者腹痛消失，恶心呕吐症状缓解。

查腹部彩超，未见明显异常。

继续抗生素治疗，同时给予胃黏膜保护治疗。

4. 第四至第六天患者症状稳定，食欲逐渐好转，未再出现腹痛、恶心、呕吐等不适症状。

继续抗生素治疗，加强营养支持。

5. 第七天患者症状明显好转，查血常规，白细胞计数恢复正常。

继续抗生素治疗，逐渐恢复饮食。

6. 第八至第九天患者症状稳定，查腹部彩超，未见明显异常。

继续抗生素治疗，加强营养支持。

7. 第十天患者症状完全缓解，查血常规，白细胞计数、C反应蛋白均恢复正常。

予以出院指导，建议继续胃黏膜保护治疗，避免辛辣刺激食物，定期复查。

出院诊断，急性胃炎，好转出院。

医师签名，李医生日期，2022年1月10日。

以上是关于急性胃炎患者张三的病程记录。

在医护人员的精心治疗和患者的配合下，患者症状得到了有效缓解，最终康复出院。

希望患者能够按照医嘱继续治疗和定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的再次发作。

祝患者早日康复，健康快乐！。

日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。

二、首次病程记录。

# （一）入院情况。

今天这位新患者来啦。

一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。

患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。

生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。

咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。

# （二）诊断依据。

这诊断也不是瞎定的。

患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。

咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。

再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。

# （三）康复目标。

咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。

我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。

”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。

长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。

# （四）康复计划。

今天就开始给患者安排康复治疗啦。

上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。

每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。

下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。

首次病程记录模板
患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

病史回顾。

患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。

入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。

查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。

入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。

予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。

首次病程记录。

1. 生命体征。

入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。

2. 神经系统检查。

患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查。

血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。

4. 影像学检查。

头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。

5. 诊疗过程。

入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。

患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。

6. 出院指导。

患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。

结论。

患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。

出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：时间：2023年10月12日患者信息：姓名：张某性别：男年龄：45岁主诉：右侧腹部疼痛、呕吐现病史：患者于10月10日起右侧腹部出现钝痛，疼痛程度逐渐加重。

同时伴有食欲减退、恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物。

患者没有发热、腹泻、便血等症状。

患者于10月11日夜间发热37.8摄氏度，持续至今。

患者平时健康状况良好，无慢性病史。

既往史：患者无特殊既往史，无手术史，无过敏史。

家族史：无特殊家族史。

体格检查：患者精神状态良好，生命体征：体温37.8摄氏度，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

腹部检查时，患者呈恐惧表情，右上腹可触及明显压痛点，反跳痛阳性，无反跳痛。

肝脏肋下未触及。

实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%血生化：血清ALT 60U/L，AST 45U/L，总胆红素18umol/L腹部彩超：肝脏形态正常，胆囊内无结石，胆管内径正常初步诊断：本次会诊根据患者的症状、体格检查和实验室检查，初步诊断为右上腹急性胆管炎引起的急性胆囊炎，并考虑胆石症的可能性。

治疗计划：1. 控制炎症：静脉滴注抗生素，如头孢呋辛1.5g ivgtt q12h。

2. 镇痛：可口服阿扑吗啡10mg口服，若无效可给予硫酸吗啡2mg静脉注射。

3. 液体支持：保持充分的水分摄入，考虑口服渠脱水盐溶液等。

4. 导石排石：经过炎症控制后，考虑胆囊造影和造影导管置入，排除或治疗胆石症。

随访计划：1. 随访症状：观察患者疼痛、呕吐等症状的变化，及时调整治疗方案。

2. 动态监测实验室检查：每日监测血常规、肝功能等指标，评估炎症的控制情况。

3. 定期腹部彩超检查：在炎症控制后，定期复查腹部彩超，监测胆囊炎的进展情况。

以上为本次会诊病程记录，具体治疗方案和随访计划请根据患者的具体情况以及进一步检查结果进行调整。

会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。

10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。

未就诊。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无家族遗传史。

无接触传染病史。

个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。

体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。

呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。

心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝肾功能及电解质：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。

4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。

5. 血气分析：低氧血症。

诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。

会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。

2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。

3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。

2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。

2. 如有异常症状出现，及时就诊。

icu病人病程记录范文一、基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

入院日期：[具体日期]二、病情概述。

李大爷是因为突发心脏病被紧急送进咱们ICU的。

当时那情况，可把大家都吓了一跳。

三、初始情况（入院第1天）# （一）症状表现。

刚进来的时候，李大爷脸色苍白得像张纸，嘴唇都有点发紫了。

他躺在病床上，呼吸特别急促，就像刚跑完一场马拉松似的，呼哧呼哧的。

心率也是快得吓人，监护仪上的数字一个劲儿地往上蹦，都快到150次/分钟了。

意识呢，有点模糊，迷迷糊糊地哼唧着，也不知道在说啥。

# （二）检查与诊断。

我们赶紧给他做了一系列的检查。

心电图显示是严重的心肌缺血，心脏就像一个缺乏燃料的发动机，在那儿艰难地运转着。

心脏彩超也发现心脏的功能受到了很大的影响，收缩和舒张都不太正常了。

根据这些检查结果，诊断为急性心肌梗死。

# （三）治疗措施。

1. 首先就是给他上了氧气，就像给缺氧的鱼儿送来了新鲜的空气一样。

那氧气管一插，李大爷的呼吸好像稍微平稳了一点。

2. 建立了静脉通路，给他输上了一些改善心脏功能、扩张血管的药物。

这就好比给汽车的发动机加了优质的机油，希望能让他的心脏重新正常运转起来。

3. 还安排了专人在旁边密切观察他的生命体征，每过一会儿就得看看监护仪上的数据有没有啥变化，就像守着一个随时可能出状况的宝贝一样。

四、病情发展（入院第2 3天）# （一）症状变化。

经过第一天的治疗，李大爷的情况有点喜忧参半。

好消息是，他的呼吸没那么急促了，心率也稍微降了一点，降到了130次/分钟左右。

嘴唇的颜色也开始有点回血了，不再是那种吓人的紫色。

但是呢，他还是没什么精神，意识也没有完全恢复清晰，就像在云雾里飘着似的。

而且他开始有点烦躁，老是想扯掉身上的管子，这可把我们护士小姐姐们急坏了。

# （二）治疗调整。

1. 药物方面，根据他的情况调整了一下剂量。

就像厨师做菜，要根据客人的口味和食量来调整调料的用量一样。

增加了一些营养心肌的药物，希望能让他那受损的心肌细胞快点好起来。

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

结核病门诊病历病程记录范文# 结核病门诊病历病程记录。

一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、初诊记录（[初诊日期]）# （一）现病史。

患者今天走进诊室的时候，那小身板看着有点虚啊。

一坐下就跟我大倒苦水，说自己咳嗽都咳了好一阵子了，感觉这嗓子就像个破风箱，“呼呼”作响。

最开始以为就是普通感冒，自己在家吃了些感冒药，可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，怎么赶都赶不走。

这痰也特别多，有时候早上起来那一口痰又浓又黄，就像糊了一层胶水似的。

还老是觉得累，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松。

晚上睡觉还盗汗，那被子都被汗水浸湿了，感觉像在水里泡着似的。

# （二）既往史。

患者身体以前还可以，就是小时候得过肺炎。

没什么重大疾病，也没有药物过敏史。

不过他说自己烟龄可不短了，每天都得抽半包烟，就像烟是他的亲密小伙伴，一刻都离不开。

# （三）体格检查。

我给他做了个详细的检查，这一看啊，整个人有点消瘦，精神也不太好。

体温量了一下，有点低热，37.8℃，就像身体里藏了个小火炉，一直在微微发热。

听诊肺部的时候，能听到一些啰音，就像小水泡在里面咕噜咕噜响。

# （四）辅助检查。

给他开了胸部X光和痰涂片检查。

这X光片子一出来，肺部有点阴影，看着就不太正常，就像一片晴朗的天空突然飘来了几朵乌云。

痰涂片检查结果也不太妙，发现了抗酸杆菌，这就高度怀疑是结核病了。

# （五）初步诊断。

1. 肺结核（涂阳）2. 吸烟相关性呼吸道疾病。

# （六）治疗计划。

1. 首先得把他的烟给戒了，这烟啊，就像结核菌的“帮凶”，必须得远离。

我跟患者说，你要是再抽烟，这病可就更难治了，他也下定决心要戒烟了，希望他能说到做到。

2. 给予抗结核药物治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药，就像组成一个抗结核的“超级战队”，一起去攻打结核菌这个“大坏蛋”。

详细跟患者解释了这些药物的用法用量和可能出现的副作用，叮嘱他一定要按时吃药，可不能三天打鱼两天晒网。