2018血运重建指南PPT课件
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左主干及多支病变的部分血运重建课件
01
左主干及多支病变 的部分血运重建手
术过程
术前评估与准备
患者病史采集
了解患者病情、家族史、用药情 况等，为手术风险评估提供依据
。
术前检查
进行心电图、超声心动图、冠状动 脉造影等检查，明确病变程度和范 围。
术前准备
做好手术前准备，如备皮、禁食、 用药等，确保手术顺利进行。
手术过程详解
01
02
03
囊扩张等。
术后护理与康复
术后监护
对患者进行严密监护， 监测生命体征和心功能
状况。
药物治疗
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝
、抗炎等。
康复锻炼
在医生指导下进行适当 的康复锻炼，促进术后
恢复。
功能状
况。
01
部分血运重建的疗 效评估与展望
定义与分类
定义
左主干及多支病变是指冠状动脉 左主干及其分支发生病变，导致 心肌缺血或心肌梗死。
分类
根据病变程度和范围，可分为轻 度、中度和重度左主干及多支病 变。
发病机制
01
02
03
动脉粥样硬化
左主干及多支病变的主要 发病机制是冠状动脉粥样 硬化，导致血管狭窄或闭 塞。
血栓形成
病变部位可能形成血栓， 进一步加重心肌缺血或心 肌梗死。
血管痉挛
某些情况下，血管痉挛也 可能导致左主干及多支病 变。
临床表现
心绞痛
左主干及多支病变患者可 能出现心绞痛症状，如胸 闷、胸痛等。
心力衰竭
长期心肌缺血可能导致心 力衰竭，表现为呼吸困难 、乏力等。
心肌梗死
严重左主干及多支病变可 能导致心肌梗死，危及生 命。
01
部分血运重建技术 介绍
左主干及多支病变的部分血运重建课件
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理疏导 和支持，帮助患者保持良好的心态。
生活方式调整
指导患者调整生活方式，如戒烟、限 酒、合理饮食等，以降低术后风险。
定期复查与随访
提醒患者定期到医院进行复查和随访， 以便及时发现和处理可能出现的问题。
患者自我管理与监测
01
02
03
04
自我监测
患者应密切关注自身状况，如 出现异常情况应及时就医。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
心力衰竭
长期心肌供血不足可能导 致心力衰竭，表现为呼吸 困难、乏力等。
猝死
部分患者可能发生猝死， 原因可能与严重心肌缺血 或心律失常有关。
02 部分血运重建技术介绍
技术原理
血运重建技术是通过手术或介 入治疗，恢复或改善心肌缺血、 缺氧区域血液供应的技术。
在左主干及多支病变的情况下， 部分血运重建技术旨在改善心 肌灌注，减少心肌坏死和心功 能下降的风险。
分类
根据病变程度和范围，左主干及 多支病变可分为不同类型，如左 主干狭窄、左主干闭塞等。
发病机制
动脉样硬化
左主干及多支病变的主要发病机制是动脉粥样硬化，导致血管内皮损伤、脂质 沉积和血栓形成。
高危因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等是导致左主干及多支病变的高危因素。
临床表现
01
02
03
心绞痛
左主干及多支病变患者可 能出现心绞痛症状，如胸 闷、胸痛等。
局限性
该技术无法完全恢复心肌的正常血供，对于病变严重或弥漫性病变的患者效果有 限。同时，手术或介入治疗存在一定的风险和并发症。
03 左主干及多支病变的部分 血运重建案例分析
牙髓血运重建术PPT参考幻灯片
干燥根管 导入三联抗菌糊剂 （甲硝唑：环丙沙星：克林霉素，1:1：1） 玻璃离子暂封
年轻恒牙患有急性根尖周炎时，应先引流后再封 药
2牙髓再血管化： 根管消毒三周后复诊
在无血管收缩剂的局麻下，橡皮障隔离患牙
去除玻璃离子暂封物
用2.5%次氯酸钠，17%EDTA溶液，生理盐 水，交替冲出根管内残留的坏死牙髓与三联 抗菌糊剂
影响根管消毒效果的因素：
• 根管消毒液的种类 • 根管冲洗液的种类 • 一般而言 各种冲洗消毒药物，对干细胞均有不利影响 因此需要在抗炎能力与对干细胞破坏杀伤力之 间取得平衡
四种常用根管冲洗药物： 1过氧化氢 优点： 通过解离具有高活力的羟基 作用于细菌细胞膜 其强氧化性破坏细菌的蛋白质使之死亡 缺点： 化学性质不稳定 作用时间短 可能造成皮下气肿
1牙髓血运重建的适应症：
年轻恒牙根尖周患者
特别针对畸形中央尖患者和冠折露髓 患者
2牙髓血运重建的非适应症：
还在摸索中，可能包括牙根内吸收， 牙脱位再植者
牙髓血运重建的操作步骤：
1根管消毒 2牙髓再血管化 3MTA充填 4永久充填 5随访观察
1根管消毒：
橡皮障隔离患牙 常规备洞开髓 5.25%次氯酸钠与生理盐水反复交替冲 洗 彻底去除根管内感染物质
2洗必泰 优点: 2%氯已定凝胶是目前常用的根管消毒剂 对G+菌和白色念球菌有较强杀菌能力 可吸附在牙本质小管上并缓慢释放 疗效可达2-12周，药效持久 缺点： 粘附后无法有效的溶解和冲洗 根管壁形成的洗必泰盐沉积物 抑制了根管内干细胞的吸附
治疗成功与否的判断：
1影像学评估 X线片观察：术前后根尖区阴影大小的变化
根尖孔大小的变化 根管壁厚度的变化 根管长度的变化 CBCT观察：更清晰的了以解效果，对变化 情况加以定量分析
牙髓血运重建术课件
历史发展
01
02
03
初始阶段
早期的牙髓治疗主要采用 根尖手术和牙髓切除术等 方法，但疗效并不十分理 想。
血运重建术的提出
随着对牙髓组织再生机制 的深入研究，牙髓血运重 建术逐渐被提出并应用于 临床治疗。
技术发展
随着生物材料、细胞生物 学等技术的不断发展，牙 髓血运重建术的疗效和安 全性得到不断提高。
术后护理
给予患者适当的术后护理指导，包括饮食、 口腔卫生等方面的注意事项。
随访观察
定期对患者进行随访观察，了解术后恢复情 况，及时发现并处理可能出现的问题。在随 访过程中，需要对患者进行全面的口腔检查 ，评估牙髓血运重建术的效果，并根据需要 调整治疗方案。同时，向患者强调口腔卫生 的重要性，指导患者进行正确的口腔清洁和
案例五：长期随访患者的治疗效果观察
长期随访重要性
阐述对牙髓血运重建术患者进行长期随访的重要性，以及随访时 间和项目安排。
治疗效果观察
展示长期随访患者的治疗效果，包括牙齿功能、影像学表现等。
结果分析与讨论
对长期随访结果进行分析，探讨牙髓血运重建术的长期疗效及可能 影响疗效的因素。
THANK S感谢观看
手术难点与解决方案
探讨在复杂病例中实施牙髓血运重建术的手术难点，并分享解决 方案与经验。
多学科协作
强调在多学科协作下，提高复杂病例治疗效果的重要性。
案例四：手术失败原因分析及教训总结
失败案例分析
详细分析手术失败案例，找出失败原因，如诊断错误、手术操作不当等。
教训总结
总结手术失败教训，提出改进措施，以防止类似失败案例的发生。
03
口腔卫生
保持口腔清洁，避免食物残渣和细菌在口腔内繁殖，防止感染引起疼痛
《牙髓血运重建术》课件
《牙髓血运重建术》 ppt课件
目 录
• 牙髓血运重建术简介 • 牙髓血运重建术的原理与技术 • 牙髓血运重建术的临床应用 • 牙髓血运重建术的优势与风险 • 牙髓血运重建术的研究进展与未来展望
01
牙髓血运重建术简介
定义与目的
定义
牙髓血运重建术是一种治疗牙髓 疾病的手术方法，通过重建牙髓 组织的血液循环来促进牙髓再生 和修复。
适用于各种原因引起的牙髓坏死、牙髓腔闭锁、根尖周炎等 牙髓疾病。
限制
对于严重的牙周炎、牙齿松动、根管钙化等复杂病例，牙髓 血运重建术可能不是最佳选择。此外，该手术方法对医生的 技术要求较高，需要经验丰富的专业医师进行操作。
02
牙髓血运重建术的原理 与技术
原理概述
牙髓血运重建术是一种治疗牙髓疾病的先进技术，其原理基于牙髓再生和修复。
未来研究的重点方向
临床应用的推广
在牙髓血运重建术领域，未来需要深 入研究哪些问题，以及如何解决现有 研究的局限性。
如何将牙髓血运重建术更广泛地应用 于临床，提高治疗效果和患者满意度 。
技术改进与创新
探讨如何改进和完善牙髓血运重建术 的技术和方法，以及如何与其他治疗 手段结合使用。
技术创新与应用前景
并发症处理与应对
出血不止
若术后出现出血不止的情况，应及时就医， 进行止血处理。
疼痛加剧
若术后疼痛加剧，可适当使用止痛药。若疼 痛持续不减或加重，应及时就医。
肿胀
术后轻微肿胀是正常的，但若肿胀持续加重 ，应及时就医检查。
感染迹象
若出现感染迹象，如红肿、热痛等，应及时 就医，进行抗感染治疗。
05
牙髓血运重建术的研究 进展与未来展望
THANKS FOR WATCHING
目 录
• 牙髓血运重建术简介 • 牙髓血运重建术的原理与技术 • 牙髓血运重建术的临床应用 • 牙髓血运重建术的优势与风险 • 牙髓血运重建术的研究进展与未来展望
01
牙髓血运重建术简介
定义与目的
定义
牙髓血运重建术是一种治疗牙髓 疾病的手术方法，通过重建牙髓 组织的血液循环来促进牙髓再生 和修复。
适用于各种原因引起的牙髓坏死、牙髓腔闭锁、根尖周炎等 牙髓疾病。
限制
对于严重的牙周炎、牙齿松动、根管钙化等复杂病例，牙髓 血运重建术可能不是最佳选择。此外，该手术方法对医生的 技术要求较高，需要经验丰富的专业医师进行操作。
02
牙髓血运重建术的原理 与技术
原理概述
牙髓血运重建术是一种治疗牙髓疾病的先进技术，其原理基于牙髓再生和修复。
未来研究的重点方向
临床应用的推广
在牙髓血运重建术领域，未来需要深 入研究哪些问题，以及如何解决现有 研究的局限性。
如何将牙髓血运重建术更广泛地应用 于临床，提高治疗效果和患者满意度 。
技术改进与创新
探讨如何改进和完善牙髓血运重建术 的技术和方法，以及如何与其他治疗 手段结合使用。
技术创新与应用前景
并发症处理与应对
出血不止
若术后出现出血不止的情况，应及时就医， 进行止血处理。
疼痛加剧
若术后疼痛加剧，可适当使用止痛药。若疼 痛持续不减或加重，应及时就医。
肿胀
术后轻微肿胀是正常的，但若肿胀持续加重 ，应及时就医检查。
感染迹象
若出现感染迹象，如红肿、热痛等，应及时 就医，进行抗感染治疗。
05
牙髓血运重建术的研究 进展与未来展望
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2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
• 心肌缺血的症状； • 新发生的缺血性ECG改变； ； • 病理Q波的形成； • 影像学证据显示新发的存活心肌丢失或与缺血病因一致的局部室
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建治疗指征 CAD严重程度（结构和/或功能） 预后 左主干病变狭窄>50%c LAD近段狭窄>50%c 双支或三支血管病变，狭窄>50%且合并LV 功能受损（LVEF≤35%）c 大面积缺血（>10%LV）或侵入性FFR检测 结果异常d 单支残余冠状动脉狭窄>50%c 症状 存在血流动力学异常的冠脉狭窄c合并运动受 限的心绞痛或与心绞痛类似的症状，且对最 佳药物治疗反应不佳e 推荐级别 I I I I I I 证据级别 A A A B C A
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
医学课件-调脂药物血运重建术共18页
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
医学课件-调脂药物血运重建术
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级，如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证，如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病（SCAD）患者，血运重建类型（CABG或PCI）的选择，如下图所示。
3. 根据初始危险分层，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗策略和时机的选择，如下图所示。
① 极高危：即刻有创策略（＜2小时）（I C）·血流动力学不稳定或心源性休克；·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛；·致命性心律失常或心脏骤停；·心肌梗死合并机械性并发症；·急性心力衰竭；·反复ST段或T波动态改变。
② 高危：早期有创策略（＜24小时）（I A）·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗；· ST段或T波动态改变（有或无症状）；· GRACE评分＞140。
③ 中危：有创策略（＜72小时）（I A）·糖尿病或肾功能不全；·左室射血分数＜40%或充血性心力衰竭；·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG；· GRACE评分＞90且＜140；·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI（PPCI）进行心肌再灌注，指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全（LVEF＜35%）患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病，指南推荐如下图所示。
2018年血运重建
D
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
命悬一线左主干及三支病变再次血运重建课件
案例分享 • 总结与展望
01
左主干及三支病变 概述
定义与分类
定义
左主干及三支病变是指冠状动脉 左主干及其分支发生狭窄或闭塞 的病变，导致心肌缺血或坏死。
分类
根据病变程度和范围，可分为完 全闭塞、次全闭塞和不完全闭塞 。
临床表现与诊断
临床表现
心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等，严 重时可导致猝死。
诊断方法
心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查手段，其中冠状动脉造影是诊断 的金标准。
疾病进展与预后
疾病进展
左主干及三支病变的进展速度较快，若不及时治疗，容易导致严重的心脏事件 。
预后
治疗后的预后取决于病变程度、治疗方式以及患者自身情况等因素，多数患者 需要长期药物治疗和定期复查。
01
左主干及三支病变 的治疗现状
再次血运重建的未来发展方向
随着医学技术的不断进步，未来对于左主干及三支病变的治疗将更加精准和个体 化。基因检测、免疫治疗等新兴技术的应用将有助于更好地评估患者病情和制定 治疗方案。
未来，介入治疗和药物治疗的联合应用将成为主流，以降低患者的并发症和复发 风险。同时，人工智能和大数据分析等技术的应用将有助于提高治疗的准确性和 效率。
再次血运重建的适应症与禁忌症
适应症
左主干及三支病变导致心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的患者，经过评估后适合进 行再次血运重建的患者。
禁忌症
严重心肺功能不全、肝肾功能不全、感染、凝血功能障碍等手术禁忌症的患者。
01
左主干及三支病变 再次血运重建的方
法与技巧
手术方法的选择
根据患者病情和医生经验选择 合适的手术方法，如冠状动脉 搭桥术、经皮冠状动脉介入治 疗等。
治疗。
常用的介入治疗方法包括冠状动 脉成形术、冠状动脉支架植入术 等，适用于病情较轻、病变局限
01
左主干及三支病变 概述
定义与分类
定义
左主干及三支病变是指冠状动脉 左主干及其分支发生狭窄或闭塞 的病变，导致心肌缺血或坏死。
分类
根据病变程度和范围，可分为完 全闭塞、次全闭塞和不完全闭塞 。
临床表现与诊断
临床表现
心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等，严 重时可导致猝死。
诊断方法
心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查手段，其中冠状动脉造影是诊断 的金标准。
疾病进展与预后
疾病进展
左主干及三支病变的进展速度较快，若不及时治疗，容易导致严重的心脏事件 。
预后
治疗后的预后取决于病变程度、治疗方式以及患者自身情况等因素，多数患者 需要长期药物治疗和定期复查。
01
左主干及三支病变 的治疗现状
再次血运重建的未来发展方向
随着医学技术的不断进步，未来对于左主干及三支病变的治疗将更加精准和个体 化。基因检测、免疫治疗等新兴技术的应用将有助于更好地评估患者病情和制定 治疗方案。
未来，介入治疗和药物治疗的联合应用将成为主流，以降低患者的并发症和复发 风险。同时，人工智能和大数据分析等技术的应用将有助于提高治疗的准确性和 效率。
再次血运重建的适应症与禁忌症
适应症
左主干及三支病变导致心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的患者，经过评估后适合进 行再次血运重建的患者。
禁忌症
严重心肺功能不全、肝肾功能不全、感染、凝血功能障碍等手术禁忌症的患者。
01
左主干及三支病变 再次血运重建的方
法与技巧
手术方法的选择
根据患者病情和医生经验选择 合适的手术方法，如冠状动脉 搭桥术、经皮冠状动脉介入治 疗等。
治疗。
常用的介入治疗方法包括冠状动 脉成形术、冠状动脉支架植入术 等，适用于病情较轻、病变局限
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• PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量 联合单抗血小板治疗
• 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制 剂降级
III类推荐
• 对于心肌梗死心源性休克患者非罪犯动脉，不 推荐行常规血运重建
• 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推 荐应用于非临床试验的临床实践
4
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg
口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天
口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天 体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg 年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量
BG)院内死亡率 Class IIa Class III
5
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建抗栓治疗基本规范
6
不同抗栓药物的作用机制及靶点
阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班
2
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394. 指南新增推荐I类推荐
• 如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评 分
• 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路
仅供医药专业人士参考
2018 ESC&EACTS 血运重建指南 ——抗栓治疗基本规范
审批号CN-18772有效期至2020年9月1 12
指南推荐等级和证据级别划分
推荐强度分级
I级
II级
IIa级 IIb级
III级
定义
推荐用语
有证据和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效
推荐/适用
关于该治疗或操作的有用性/有效性的证据不一致和/或观点有 分歧
依诺肝素
比伐芦定 达比加群酯
抗凝药物
组织因子 (组织损伤)
凝血级联 反应
阿司匹林
凝血因子Xa
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原 纤维蛋白
抗血小板药物
血小板
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 坎格瑞洛
GPⅡb／Ⅲa 激活
GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂 (阿昔单抗、依替巴肽、
替罗非班)
血小板 血小板
凝血酶 血栓
糖蛋白 IIb/IIIa 受体 可溶性介质(ADP1 TxA2) 血凝块结合的凝血酶/FXa
• 药物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI
• 心肌血运重建后需对患者进行系统重新评估
• 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病 指南进行血运重建策略
• 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉并非大隐静脉搭桥术 作为移植血管
• 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌 血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)， PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐)
指南推荐升级和降级
推荐升级
对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对 分支行PROVISIONAL 球囊成形术，侧支血管根据情况
决定是否植入支架
对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患 者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术
所有患者需警惕造影剂引发的肾病 推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
IIb类推荐
• 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性 影像检查进行评估
• 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provision al T技术
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以 推荐坎格瑞洛(Cangrelor)
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术 中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂
Class I Class IIb
推荐降级
大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置
非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物
中断 EuroSCORE II 评分系统，评估冠状动脉旁路移植术(CA
权衡证据/观点，认为有用/有效 证据/观点认为有用性/有效性不充分
应考虑 可考虑
证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况 下甚至可能有害
不推荐
证据质量分级
A级证据 B级证据 C级证据
数据来自多项随机临床试验或荟萃分析 数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究 专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
• 如预估造影剂使用量大于100mL,对于中度或重度慢 性肾脏病(CKD)患者，术前和术后需使用等渗盐水进 行水化
3
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
指南新增推荐
图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，肠外用药用 红色表示,ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素 A2 ;UFH=普通肝素
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European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
• 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制 剂降级
III类推荐
• 对于心肌梗死心源性休克患者非罪犯动脉，不 推荐行常规血运重建
• 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推 荐应用于非临床试验的临床实践
4
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg
口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天
口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天 体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg 年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量
BG)院内死亡率 Class IIa Class III
5
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建抗栓治疗基本规范
6
不同抗栓药物的作用机制及靶点
阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班
2
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394. 指南新增推荐I类推荐
• 如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评 分
• 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路
仅供医药专业人士参考
2018 ESC&EACTS 血运重建指南 ——抗栓治疗基本规范
审批号CN-18772有效期至2020年9月1 12
指南推荐等级和证据级别划分
推荐强度分级
I级
II级
IIa级 IIb级
III级
定义
推荐用语
有证据和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效
推荐/适用
关于该治疗或操作的有用性/有效性的证据不一致和/或观点有 分歧
依诺肝素
比伐芦定 达比加群酯
抗凝药物
组织因子 (组织损伤)
凝血级联 反应
阿司匹林
凝血因子Xa
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原 纤维蛋白
抗血小板药物
血小板
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 坎格瑞洛
GPⅡb／Ⅲa 激活
GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂 (阿昔单抗、依替巴肽、
替罗非班)
血小板 血小板
凝血酶 血栓
糖蛋白 IIb/IIIa 受体 可溶性介质(ADP1 TxA2) 血凝块结合的凝血酶/FXa
• 药物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI
• 心肌血运重建后需对患者进行系统重新评估
• 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病 指南进行血运重建策略
• 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉并非大隐静脉搭桥术 作为移植血管
• 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌 血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)， PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐)
指南推荐升级和降级
推荐升级
对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对 分支行PROVISIONAL 球囊成形术，侧支血管根据情况
决定是否植入支架
对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患 者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术
所有患者需警惕造影剂引发的肾病 推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
IIb类推荐
• 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性 影像检查进行评估
• 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provision al T技术
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以 推荐坎格瑞洛(Cangrelor)
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术 中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂
Class I Class IIb
推荐降级
大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置
非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物
中断 EuroSCORE II 评分系统，评估冠状动脉旁路移植术(CA
权衡证据/观点，认为有用/有效 证据/观点认为有用性/有效性不充分
应考虑 可考虑
证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况 下甚至可能有害
不推荐
证据质量分级
A级证据 B级证据 C级证据
数据来自多项随机临床试验或荟萃分析 数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究 专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
• 如预估造影剂使用量大于100mL,对于中度或重度慢 性肾脏病(CKD)患者，术前和术后需使用等渗盐水进 行水化
3
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
指南新增推荐
图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，肠外用药用 红色表示,ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素 A2 ;UFH=普通肝素
7
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.