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病历自身查看问题及修正计划病历是医疗过程中的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历的书写和管理常常存在一些问题，需要我们进行认真的自查和修正。
一、病历自身查看中发现的问题1、书写不规范（1）字迹潦草：部分医务人员书写病历字迹难以辨认，给后续的查阅和理解带来困难。
（2）错别字和语病：常见的有错别字、用词不当、语句不通顺等问题，影响了病历的准确性和专业性。
（3）格式不统一：如页面排版混乱、标题格式不一致、段落划分不清晰等。
2、内容不完整（1）病史采集不全面：遗漏患者的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息。
（2）体格检查记录简略：对患者的生命体征、身体各系统的检查描述过于简单，缺乏详细的数据和特征性的发现。
（3）治疗过程记录不完整：包括用药的剂量、途径、时间，以及治疗效果的观察和评估等方面记录不详细。
3、逻辑混乱（1）病情描述与诊断不符：病历中对病情的描述与最终的诊断结论之间存在矛盾，缺乏合理的推理和解释。
（2）治疗方案与病情发展不符：治疗措施的选择没有充分考虑患者的病情变化，或者治疗效果与预期相差较大时，没有及时调整治疗方案并在病历中记录原因。
4、时效性差（1）未能按时完成病历书写：规定在患者出院后一定时间内完成病历的书写，但部分病历存在延迟完成的情况。
（2）修改病历不及时：在发现病历中的错误或遗漏时，没有及时进行修改和补充，导致病历的准确性和完整性受到影响。
5、法律意识淡薄（1）签字不规范：部分医务人员的签名不清晰、代签名或者漏签名的情况时有发生。
（2）知情同意书不完善：在进行有创检查、治疗或手术前，知情同意书的内容填写不完整，或者没有患者或家属的签字。
二、问题产生的原因1、医务人员工作繁忙医疗工作压力大，任务繁重，导致医务人员在书写病历时时间仓促，难以保证质量。
2、对病历书写的重视程度不够部分医务人员认为医疗技术水平才是关键，忽视了病历书写的重要性，缺乏认真负责的态度。
【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。
这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。
病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。
现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。
所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。
不加修改的拷贝病历或记录视为造假。
2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。
3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。
文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。
1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。
入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。
代签或模仿签名视为造假。
5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。
病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。
上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。
修改过多必须重写。
医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：所有内容规范填写。
表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。
但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。
1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。
现状并非职业。
2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不许确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。
为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。
一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。
2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细问询患者的病史，并将其准确记录在病历中。
3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。
解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。
二、错误和不许确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会浮现用词不规范的情况，如使用含糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。
2. 记录错误：病历中有时候会浮现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。
解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，子细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。
3. 诊断不许确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会浮现诊断不许确的情况，导致治疗方案的选择错误。
解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。
三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脱部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。
7、入院记录时间和病历书写时间不符。
七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
病历书写是医疗工作中非常重要的一环，准确、清晰的病历记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
如果存在病历书写问题，可能会导致信息不准确、理解困难、沟通障碍以及潜在的医疗风险。
以下是一些常见的问题、原因和整改措施：
常见问题：
字迹潦草或难以辨认。
缺乏必要的详细信息或记录不完整。
使用缩写或专业术语，他人难以理解。
医学术语拼写错误或语法错误。
没有明确的时间标记和签名。
可能的原因：
时间紧张，医生匆忙书写。
对书写规范和标准的认识不够。
对信息记录的重要性缺乏足够的认识。
医生的书写能力和文字表达能力有限。
整改措施：
提高意识：医生应意识到病历书写的重要性，理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。
规范书写：医生应遵循统一的书写规范，如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、避免使用模糊不清的缩写。
时间管理：合理规划时间，确保有足够的时间来书写病历，避免匆忙书写。
提高技能：医生可以通过培训、研讨会或专业文献等方式提高自己的书写技能和医学知识水平。
审查和反馈：医院管理层可以定期审查病历书写质量，并提供反馈和指导。
整改措施需要医疗团队共同努力，包括医生、护士和管理层。
建立良好的书写习惯和标准，不仅可以提高医疗质量，还可以提高沟通效率和医患信任。
