1例小儿视网膜母细胞瘤围手术期的护理

患儿男性, 8 个月大。于出生后 3 个月家长发现患侧瞳孔出现黄白色光反 射（猫眼状），现于本院经仔细眼底检查及玻璃体检查, 并全部行头颅 CT 及眼 睛 CT 检查, 病眼内见斑点状、斑片状钙化灶。就诊时肿瘤为眼内生长期，拟行 单纯眼球摘除及羟基磷灰石眼台植入术。入院时因患儿年龄太小视力不可查, 患眼眼压 29mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，体重 10kg，各项生命体征正常，无既往 病史，于住院 2d 后进行手术，经过 10d 的治疗和护理，术后情况良好，遵医嘱 出院。 2 手术方法及材料简介 2.1 手术方法 在患儿全麻状态下行单纯眼球摘除，并仔细观察摘除的眼球， 发现包裹完整，无肿瘤转移征象，然后运用肌鞘-直肌法在内、外、上、下四个 方位内寻找 4 直肌, 选择相应大小的羟基磷灰石义眼座植入肌锥腔内, 将 4 直肌固定于眼座表面, 分层严密缝合筋膜组织、结膜。 2.2 材料 采用瑞得桑公司生产的羟基磷灰石眼台, 球体直径为 18mm。采用异 体巩膜包裹 HA 眼台眶内植入法及单纯的眼球摘除术。 3 术前护理 3.1 健康教育及心理护理 患儿入院时, 护士主动与家长沟通, 用通俗易懂的 语言向家长讲明视网膜母细胞瘤的危害性, 使其了解疾病性质, 手术必要性, 手术方式, 讲明眼球摘除是目前治疗视网膜母细胞瘤最有效的方法。因患儿 年龄较小且家长对本疾病了解较少，一开始难以接受患儿患病的严重性及其 术式，后经护士及医生的多方沟通，患儿家属由震惊焦虑逐渐到理解接受，能 积极配合医护人员对患儿的治疗。
收稿日期：2014-02-10
3.2 眼压的观察处理 视网膜母细胞瘤的患儿由于眼痛头痛,会 出现哭闹不安; 严重者可伴恶心、呕吐,常提示眼压升高,一旦发现眼压升高,应立即报告医生, 及时处理。按医嘱应用 20% 甘露醇静脉滴注 1~2 次/d，经适当的控制眼压, 眼 痛、头痛症状会暂时得到缓解。本患儿入院眼压 29mmHg，在观察期间未出现 眼压持续增高的典型症状。 3.3 术前准备 术前按医嘱滴抗生素眼药水 3~4 次/d, 以清洁结膜囊, 预防感 染;手术当天嘱家属严格控制患儿禁饮 6h 禁食 12h,以防止术中发生呕吐引起 误吸;同时冲洗双眼结膜囊, 消毒双眼, 无菌敷料遮盖;按医嘱术前 30min 肌注 长托宁、巴曲亭。因患儿年龄较小，术日晨 5 点左右因饥渴出现哭闹现象，夜班 护士指导家属棉签沾水湿润患儿口腔减轻其不适，并由母亲怀抱患儿溜达安 抚患儿，后恢复平静。 3.4 术前观察患儿生命体征 监测体温，脉搏，观察有无发烧、流涕、咳嗽、哭闹 不安等影响麻醉及手术的症状。 4 术后护理 4.1 生命体征的观察及护理 小儿肺内氧储备少, 耗氧量高, 肺泡数量虽达到 成年人水平, 但肺功能的发育未完善, 弹性回缩不够, 小儿气道的通畅取决于 肺的弹性回缩, 因此容易发生呼吸困难[3]。且小儿体温调节中枢发育不全，容 易出现体温升高。护理人员在患儿术后定时观察，指导家属调整患儿体位，患 儿未出现呼吸困难症状；术日晚患儿体温 37.9益，指导其多喂温水，后体温恢 复正常。 4.2 观察术后麻醉异常反应及护理 对于患儿而言，中枢神经系统尚未完全发 育成熟，当氟哌啶醇等类麻醉药物残留后，患儿可能出现现呕吐、非自主震颤、 或者是抽搐等症状。此时应加强观察, 注意呕吐物的性质及量, 对轻的呕吐不 需作特殊处理, 注意保暖, 预防误吸, 呕吐严重者适当止呕, 肌内注射胃复安 等。经观察患儿未出现上述不适症状。 4.3 术眼观察及护理 患儿术后伤口敷料加压包扎 24~48h, 护士应密切观察 术眼敷料渗血、渗液情况。因患儿自制力差, 且双眼或单眼包扎, 眼前漆黑一 片, 加上疼痛不适,要防止其用手抓敷料, 如敷料渗湿或污染要随时更换, 以防 伤口感染; 绷带松脱要重新包扎。
对经过有效治疗护理的患者进行评定：显效，活动性出血停止，大便潜血 阴性，休克纠正；有效，活动性出血基本停止或仍有少量出血，大便潜血阳性， 休克纠正；无效，活动性出血仍然不止并且难以控制或病情恶化。
56 例患者其中显效 40 例占 70.1%，有效 12 例占 21.4%，无效 4 例占 8.5%，总体有效 52 例占 91.5%。
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医学信息 2014 年 4 月第 27 卷第 4 期(中) Medical Information. Apr. 2014. Vol. 27. No. 4
临床医学
4.4 加强生活护理 患儿术后神志完全清醒后可先喝少许溫开水, 6~8h 后才 开始进食。注意安全, 加强防护措施给予加床栏, 要警惕患儿坠床,防止发生意 外。 4.5 减轻患儿不适及疼痛 麻醉消失后手术创伤会产生疼痛, 心理支持是必不 可少的环节，有条件的医院应适量播放患儿喜欢的动画片音乐, 以降低机体 对疼痛的感受性, 必要时应遵医嘱适当使用止痛剂。对组织水肿而导致眼眶 压升高诱发的的疼痛, 可采取冰敷措施，, 以减轻结膜水肿。包扎时要松紧适 度，可在耳下剪开 1~2cm 以缓解疼痛, 减轻眼- 心反应所致的疼痛[4]。患儿麻 醉清醒后哭闹不止，分析和术后疼痛有关，考虑患儿年龄较小，指导母亲增加 哺喂母乳的次数减轻孩子的不适。 5 出院指导
[4]陈灝珠.实用内ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:1838.
[5]许春玲.生长抑素治疗肝硬化合并上消化道大出血 54 例的护理[J].中国误诊学杂志袁2009
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视网膜母细胞瘤 ( retino blastoma, RB) 是一种起源于视网膜神经上皮细 胞的恶性肿瘤, 是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤, 严重危害小儿视力和生命 [1]。手术治疗仍为目前大多数 RB 患儿采取的治疗方式[2]。 由于本病的恶性性 质以及高致残风险, 不仅患儿承受身体痛苦和精神创伤, 同时患儿家长也承 受着难以解脱的精神压力, 产生一系列的心理应激。 我科于 2013 年 12 月 15 日收治 1 例 RB 患者并进行手术，现将围手术期护理体会报告如下。 1 临床资料
[8]姚景鹏.全国高等教育自学考试教材[J].内科护理学袁1998:184-189. [9]孙晓飞.急性上消化道出血的内科护理[J].现代中西医结合杂志袁2009渊20冤院256-257.
编辑/申磊
1 例小儿视网膜母细胞瘤围手术期的护理
徐征华 渊天津市眼科医院,天津市眼科学与视觉科学重点实验室,天津市眼科研究所,天津 300000冤
3 讨论 3.1 上消化道出血是临床上常见的急症之一，由于急性大量出血容易造成失血 性休克，有效的止血措施与护理是非常关键的[7]。 3.2 严密观察和正确的判定 通过认真、细致的观察，判断出血是否来自上消 化道，是否继续出血，根据呕血的颜色、大便颜色、患者脉搏、血压变化、休克指 数等症状评估血量，从而依据出血量多少及患者生命体征情况来确定止血方 法。 3.3 消化道出血的护理是十分重要的，要加强心理护理和饮食护理，应避免患 者恐惧不安的心理或饮食不当引起再次出血而加重病情。加强观察与精心护 理，积极配合治疗，可以提高抢救的成功率，避免再次出血和减少并发症，从而 达到康复的目的[8]。 3.4 诱发急性上消化道出血的因素较多，通常情况下有：消化性溃疡、急性胃粘 膜伤害、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等类型[9]。护理人员科学有效的护 理工作，对于防止再次出血以及加快患者康复进程具有促进作用。 3.5 随着现代护理模式的不断完善，心理护理作为其重要组成部分，发挥的作 用越来越突显出来。护理人员应当通过心理辅导介入的方式调整患者的心态， 科学操作保证护理工作安全有效。认真仔细观察、针对性地采取个性化护理， 帮助患者克服心理负担和障碍，增强其战胜疾病的信心和勇气。 3.6 由于大多数患者缺乏基本的疾病知识和医学常识，存在一些不良的生活、 饮食习惯，护理人员应加强健康教育，让患者了解相关医学知识，有利于减轻 患者的心理压力，掌握自我保健和防护能力，改变不良生活方式，提高生活质 量。
本次研究表明，由于上消化道出血患者伴有大量出血情况，因此及时有效 的治疗和科学规范的护理可以有效提高急性上消化道出血患者治愈率，预防 二次出血，降低各种并发症的发生率，以及为患者预防提供了科学坚实的保 障。 参考文献院 [1]刘开燕.浅谈急性上消化道出血的内科护理及体会[J].中国医药指南袁2011渊05冤院123-124. [2]冼凤莲.浅谈急性上消化道出血的内科护理及体会[J].中国医药指南袁2011渊05冤院125-126. [3]高亚萍.上消化道出血的内科护理[J].吉林医学,2011,(21):4472.
观察呕血、黑便的量及性状、次数出血量 50~100ml 引起黑便，出血量 250~300ml 可出现呕血，呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，粘稠而发亮，若出血 量大，粪便可呈暗红色或鲜红色[5]。 1.2.4 饮食护理 指导患者按营养、易消化、少食分餐的原则进行进食，进食时 细嚼慢咽，避免引发再次出血，如发生出血要等出血停止或进温凉的流质食， 嘱咐患者多饮温开水[6]。 1.2.5 心理护理 患者见到呕血、黑便会出现恐惧不安的心理，护士应及时处理 一切血迹，用友好、亲切的语气进行适当的劝慰，告诉其正在积极治疗中，帮助 帮助患者克服恐惧不安的心理。对缺乏信心的患者，要耐心引导，并可以介绍 之前成功的案例，从而增加患者治疗的信心。对家属进行教育指导，让其对患 者加以安慰与体贴，让患者感到有希望、温暖。 1.2.6 健康教育 医护人员及时向患者和家属宣传上消化道出血的基本医学知 识，重点强调饮食、用药并向患者及家属举例说明止血方法（药物止血、三腔管 气囊压迫止血、纤维内窥镜直视下止血、胃内降温止血等），讲解治疗进展和保 养注意事项，让患者感觉到消化道出血并不可怕。对出院的患者要帮助其找 出诱因，生活要有节制，保持积极向上的愉悦心情，注意食用营养丰富、易消 化、无刺激性的食物，严禁食用油腻、辛辣等食物。指导患者及其家属掌握消化 道出血等相关健康知识，让其掌握自我保健和防护能力，改变不良生活方式， 如发现出血、黑便等时要及时到医院复诊。 2 结果