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老年髋部骨折手术的麻醉管理老年髋部骨折手术的麻醉管理可是个相当有挑战性又非常重要的事儿呢。
咱们得先明白，老年髋部骨折可不是小事儿，就像一辆开了很多年的老汽车，各个零件都已经老化了，稍微一碰撞，那修复起来就很费劲。
老年人的身体机能衰退，心肺功能啊、肝肾代谢能力啊，都大不如前。
这就好比一个破旧的房子，墙也不结实了，屋顶也漏雨了，稍微有点风吹草动，可能就摇摇欲坠。
在这种情况下进行手术，麻醉就像在这个破旧房子里搞装修，得小心翼翼，还得把各个方面都考虑周全。
那从麻醉方式的选择上来说，是局部麻醉好呢，还是全身麻醉好呢？这就像在纠结是给房子局部修缮还是整体翻新。
局部麻醉呢，对老人身体的整体影响可能相对小一些，就像只修房子的一个小角落，对其他地方的干扰不大。
可有时候啊，局部麻醉可能达不到理想的麻醉效果，老人还是会感觉到疼痛，这就像小修小补没解决根本问题。
全身麻醉呢，能让老人在手术中完全没感觉，可它对心肺功能等的要求就比较高，这就像整体翻新房子，要确保整个房子的结构能承受得住。
所以啊，得根据老人具体的身体状况来决定。
在麻醉前的评估也是重中之重。
这就好比要装修房子前得先好好检查房子的结构一样。
要查看老人的病史，看看有没有高血压、糖尿病、心脏病之类的。
这就像检查房子有没有裂缝、有没有受潮的地方。
了解老人平时吃的药，因为有些药可能会和麻醉药相互作用，这就像房子里原来的一些设施可能会影响装修的进程。
还要评估老人的营养状况，营养好的老人可能就像房子的地基比较牢固，在麻醉和手术过程中可能会更耐受。
麻醉药物的剂量更是要精确把握。
这就像做菜放盐一样，放多了放少了都不行。
给多了，老人的身体可能承受不住，就像盐放多了菜就没法吃了。
给少了，麻醉效果又不好，就像盐放少了菜没味道。
而且不同的老人对麻醉药物的反应也不一样，就像不同的厨师做同一道菜，味道可能千差万别。
在麻醉过程中，要密切关注老人的生命体征。
这就像航行中的船要时刻关注各种仪表一样。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组王天龙（执笔）、王东信（执笔）、梅伟（执笔）、欧阳文（执笔）、衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、尹岭、肖玮1.老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1.1-1。
表1.1-1 ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%1.2 外科手术类型，创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度，出血，对重要脏器功能影响。
表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布治疗1治疗原则对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。
如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。
因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。
在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。
需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。
尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。
2手术时机越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。
因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。
因内科疾病而推迟手术的患者死亡率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。
手术应尽量安排在常规工作时间（而不是夜间急诊），以便及时得到有经验医生的支持与帮助。
要达到老年髋部骨折尽早手术的目标，需要有医院管理部门的协调安排，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。
组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗组，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果和效率。
建议在老年髋部骨折的治疗过程中，常规有老年科医生的参与。
很多研究表明，骨科和老年科密切协作、共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。
3术前准备老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，约70%的患者为美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级。
由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险较同龄人群高3倍。
对老年髋部骨折患者应该尽快进行评估，建议参考'中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)'系统、全面地进行。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。
采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。
早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。
与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。
此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。
需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。
对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐36h内手术，部分欧美国家推荐24h内手术。
因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术。
三、术前评估和准备1. 急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在1h内完成初级评估，4h内将其收入专科病房。
评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。
评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。
建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。
髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。
超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。
约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDs类药物。
注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。
由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。
低体温者要积极复温。
2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。
重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。
注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者，建议按老年人综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment）原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。
约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。
建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（BMI<18.5kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。
建议借助相关量表预测围术期风险。
Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）。
疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期死亡率密切相关。
表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率3. 术前检查应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。
血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术。
高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。
如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。
血肌酸激酶超过正常值5倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12h~36h，严重升高者建议行肾脏替代治疗。
约17%患者入院时并存低钠血症，可能由感染或利尿药所致。
建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。
建议术前常规行12导联心电图检查和胸部X线检查。
一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影，除非急性冠状动脉综合征。
有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者。
无需对所有患者行心脏彩超检查，更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。
对于明显心力衰竭或严重心律失常患者，应立即请相关科室会诊并控制症状。
4. 术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。
出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：①Hb<80g/L；②血钠浓度<120mmol/L，或>150mmol/L；③血钾浓度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常，心室率>120次/min。
对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术。
由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。
如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。
建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L 可考虑输血。
对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。
氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。
建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。
而且无论老年髋部骨折后状态如何，建议伤后12 h内均应吸氧，12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧，目标是维持SpO2水平在92%~98%。
对于并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者，维持SpO2在88%~92%即可。
术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗，但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力措施，并鼓励患者术后早期活动，加强镇痛治疗与术后理疗。
老年髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。
糖尿病患者多见，建议根据相关指南管理。
除非有酮症酸中毒或脱水，单纯高血糖无须延期手术。
但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率。
慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。
建议调整透析计划，尽早手术治疗。
5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。
骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞。
积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率。
参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》，评估DVT风险。
诊断流程为：①根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和Wells评分（表4）；②Wells评分＜2分的患者，检测D-二聚体，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；③Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查。
老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分，需要积极筛查和预防DVT。
表4 Wells评分表建议采用DVT基本预防措施，包括抬高患肢、适度补液、避免脱水、控制血糖及血脂等。
物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等，患者入院后尽早在整个围术期穿戴弹力袜。
急性下肢深静脉血栓的患者，不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征。
术前药物预防主要包括采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射，其使用方便，较安全，可根据体重调整剂量，严重出血并发症较少，一般无须常规监测凝血功能变化。
给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1 mg/kg，bid或1.5 mg/kg，qd，皮下注射达肝素100 IU/kg，bid或200 IU/kg，qd，皮下注射亭扎肝素175 IU/kg，qd，静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5～2倍）和预防剂量（如皮下注射依诺肝素30 mg，bid或40 mg，qd，皮下注射达肝素5 000 IU，qd，静脉注射普通肝素5 000～7 500 IU，bid）。
