20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

老年髋部骨折手术的麻醉管理老年髋部骨折手术的麻醉管理可是个相当有挑战性又非常重要的事儿呢。

咱们得先明白，老年髋部骨折可不是小事儿，就像一辆开了很多年的老汽车，各个零件都已经老化了，稍微一碰撞，那修复起来就很费劲。

老年人的身体机能衰退，心肺功能啊、肝肾代谢能力啊，都大不如前。

这就好比一个破旧的房子，墙也不结实了，屋顶也漏雨了，稍微有点风吹草动，可能就摇摇欲坠。

在这种情况下进行手术，麻醉就像在这个破旧房子里搞装修，得小心翼翼，还得把各个方面都考虑周全。

那从麻醉方式的选择上来说，是局部麻醉好呢，还是全身麻醉好呢？这就像在纠结是给房子局部修缮还是整体翻新。

局部麻醉呢，对老人身体的整体影响可能相对小一些，就像只修房子的一个小角落，对其他地方的干扰不大。

可有时候啊，局部麻醉可能达不到理想的麻醉效果，老人还是会感觉到疼痛，这就像小修小补没解决根本问题。

全身麻醉呢，能让老人在手术中完全没感觉，可它对心肺功能等的要求就比较高，这就像整体翻新房子，要确保整个房子的结构能承受得住。

所以啊，得根据老人具体的身体状况来决定。

在麻醉前的评估也是重中之重。

这就好比要装修房子前得先好好检查房子的结构一样。

要查看老人的病史，看看有没有高血压、糖尿病、心脏病之类的。

这就像检查房子有没有裂缝、有没有受潮的地方。

了解老人平时吃的药，因为有些药可能会和麻醉药相互作用，这就像房子里原来的一些设施可能会影响装修的进程。

还要评估老人的营养状况，营养好的老人可能就像房子的地基比较牢固，在麻醉和手术过程中可能会更耐受。

麻醉药物的剂量更是要精确把握。

这就像做菜放盐一样，放多了放少了都不行。

给多了，老人的身体可能承受不住，就像盐放多了菜就没法吃了。

给少了，麻醉效果又不好，就像盐放少了菜没味道。

而且不同的老人对麻醉药物的反应也不一样，就像不同的厨师做同一道菜，味道可能千差万别。

在麻醉过程中，要密切关注老人的生命体征。

这就像航行中的船要时刻关注各种仪表一样。

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。

老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。

必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。

ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。

有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。

表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。

老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布治疗1治疗原则对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。

如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。

因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。

在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。

需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。

尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。

2手术时机越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。

因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。

因内科疾病而推迟手术的患者死亡率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。

手术应尽量安排在常规工作时间（而不是夜间急诊），以便及时得到有经验医生的支持与帮助。

要达到老年髋部骨折尽早手术的目标，需要有医院管理部门的协调安排，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。

组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗组，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果和效率。

建议在老年髋部骨折的治疗过程中，常规有老年科医生的参与。

很多研究表明，骨科和老年科密切协作、共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。

3术前准备老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，约70%的患者为美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级。

由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险较同龄人群高3倍。

对老年髋部骨折患者应该尽快进行评估，建议参考'中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)'系统、全面地进行。

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组王天龙（执笔）、王东信（执笔）、梅伟（执笔）、欧阳文（执笔）、衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、尹岭、肖玮1.老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。

老年患者术前应当根据ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。

ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1.1-1。

表1.1-1 ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0% 9.4%～50.7%1.2 外科手术类型，创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度，出血，对重要脏器功能影响。

表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。

以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）之阿布丰王创作2017-12-13 06:41 来源：未知编纂：点击: 203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者罕见的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和合并症,麻醉及围术期管理不妥,术后并发症和死亡率显著增加.本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定,提出改善患者转归的若干建议,包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面,以加强该类患者的围术期管理.一、发病率和预后髋部骨折罕见于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万,髋部骨折中年龄年夜于70岁的老年患者占75%.由于对骨质疏松和颠仆的有效预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%.老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病.最罕见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）.约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病.由于并存疾病的存在,老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍.调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%,术后6个月死亡率增至12%~23%,男性患者死亡率高于女性,约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关.转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储藏功能下降、并存疾病和合并症多.老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年来由于临床诊疗技术和流程的改进,老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势.老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难,能完全恢复术前活动能力的仅占1/3,50%患者术后需要长期借助辅助装置生活,25%患者需要长期家庭护理.二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采纳外科治疗,手术能改善患者的预后.采纳非手术治疗者30d住院死亡率是采纳手术治疗者的2倍,因此应积极缔造条件及时手术治疗.早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力.与入院48h内手术相比,48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%,一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长,住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74,95%CI 0.67-0.81）.另外,错过最佳手术时机也会招致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加.招致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素.需要尽量防止因管理因素招致的手术延迟.对老年髋部骨折,目前英国指南推荐36h内手术,部份欧美国家推荐24h内手术.因此,基于国外资料和我国国情,建议应积极缔造条件及早手术,条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术.三、术前评估和准备1. 急诊室处置急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成低级评估,4h内将其收入专科病房.评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等,并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）.评估同时,详细追问病史,较长时间颠仆不起可引起高温、肌肉溶解和消化道溃疡,需要时应给予针对性处置.建议积极开展对症治疗,包括镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多陪伴重度疼痛,入院后立即进行疼痛评估,建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗,术前骨牵引对缓解疼痛效果有限,尽早手术为最佳方案.超声引导下髂筋膜阻滞镇痛把持简单有效,容易掌握,建议在急诊室内早期开展.约40%患者并存分歧水平肾功能损害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）；未明确肾功能状态时,应慎用NSAIDs 类药物.注意控制阿片类药物剂量,重视阿片类药物对呼吸和意识的影响.由于老年患者心肺功能差,肾脏代偿能力有限,容量治疗须谨慎,建议在严密监测下进行.低体温者要积极复温.2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行.重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物,同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查,了解手术麻醉史及服药史等情况.注意是否存在深静脉血栓风险,如果条件具备,建议术前惯例行深静脉血栓筛查.高龄危重患者,建议按老年人综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment）原则,由多学科团队根据表1进行全面系统评估.约25%患者存在分歧水平认知功能损害,需重视相关术前评估.建议对所有患者进行营养状态评估,营养不良（BMI<18.5kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率,合理的营养治疗能有效减少术后并发症.建议借助相关量表预测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）.疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期死亡率密切相关.表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率3. 术前检查应重视惯例体格检查与实验室检查,重点关注反映心肺功能的检查项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板后手术.高钾血症提示可能存在横纹肌溶解.如患者倒地时间长,建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解,并注意观察有无肌红卵白尿.血肌酸激酶超越正常值5倍提示横纹肌溶解,可招致肾脏衰竭和预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红卵白水平12h~36h,严重升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症,可能由感染或利尿药所致.建议行动脉血气检查,可提供有关氧合和内环境的重要信息.建议术前惯例行12导联心电图检查和胸部X线检查.一般的冠心病患者无需惯例行冠脉造影,除非急性冠状动脉综合征.有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检查,更要防止因等候惯例心脏超声延误手术时机.对明显心力衰竭或严重心律失常患者,应立即请相关科室会诊并控制症状.4. 术前并存疾病的处置术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高,应尽早明确诊断.呈现如下情况可酌情推迟手术时间,建议内科治疗改善后应积极手术：①Hb<80g/L；②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L；③血钾浓度<2.8mmol/L,或>6.0mmol/L；④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常,心室率>120次/min.对新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量缺乏、感染、疼痛和高温等,并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病,术前40%患者存在贫血.如未及时纠正,严重贫血可招致心、脑等重要器官氧供缺乏,并可严重影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应考虑输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可考虑输血.对复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备.氧疗可明显降低围术期谵妄发生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）.而且无论老年髋部骨折后状态如何,建议伤后12 h内均应吸氧,12 h后根据血氧状态决定是否继续吸氧,目标是维持SpO2水平在92%~98%.对并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者,维持SpO2在88%~92%即可.术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力办法,并鼓励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗.老年髋部骨折患者易发生压疮,建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见,建议根据相关指南管理.除非有酮症酸中毒或脱水,纯真高血糖无须延期手术.但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕见.建议调整透析计划,尽早手术治疗.5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估,有技术条件单元建议术前惯例行下肢加压超声DVT筛查.骨科年夜手术近50%患者存在DVT,其中20%呈现有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》,评估DVT风险.诊断流程为：①根据病史及危险因素分析评估,进行DVT形成危险分级和Wells评分（表4）；②Wells 评分＜2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可排除DVT；如异常,进行加压超声探查及各项相关检查；③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相关检查.老年髋部骨折患者Wells 评分多年夜于2分,需要积极筛查和预防DVT.表4 Wells评分表建议采纳DVT基本预防办法,包括抬高患肢、适度补液、防止脱水、控制血糖及血脂等.物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在整个围术期穿着弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者,不建议惯例使用弹力袜预防血栓后综合征.术前药物预防主要包括采纳低分子量肝素和普通肝素皮下注射,其使用方便,较平安,可根据体重调整剂量,严重出血并发症较少,一般无须惯例监测凝血功能变动.给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1 mg/kg,bid或1.5 mg/kg,qd,皮下注射达肝素100 IU/kg,bid或200 IU/kg,qd,皮下注射亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5～2倍）和预防剂量（如皮下注射依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下注射达肝素5 000 IU,qd,静脉注射普通肝素 5 000～7 500 IU,bid）.建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防,预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成.建议预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；术前24h需停用治疗剂量低分子肝素,术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素.在进行椎管内置管把持（如手术、穿刺等）前、后的短时间内,防止使用抗血栓药物,并注意抗血栓药物停药及拔管时间（拜会相关专家共识）.早期手术、早期下床活动、使用区域阻滞麻醉、保暖和预防脱水,也有利于预防深静脉血栓.严重肾损害患者不建议使用低分子量肝素.6. 术前药物的管理60岁以上患者多有长期服药史,70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物.建议入院后立即明确患者日经常使用药,并做出适当调整计划.抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药,敌手术无影响.长期服用苯二氮卓类药物者突然停药易招致术后谵妄,要注意积极预防.对术前长期使用华法林抗凝的患者,一般需停用5d（5个清除半衰期）以上凝血功能才华恢复,血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝.为确保24~48h内及时手术,建议主动纠正由于华法林抗凝招致的凝血功能异常.对国际标准化比值年夜于 1.5的患者,纯真使用维生素K（1～3mg）难以迅速矫正凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物（20 IU/kg）迅速纠正国际标准化比值至<1.5,之后实施手术比力平安.不建议首选新鲜冰冻血浆拮抗华法林作用.约1/3患者术前长期口服阿司匹林.对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛患者或近期脑卒中患者,建议不中断阿司匹林；长期服用氯吡格雷患者的手术时机目前尚有争议,对需尽早手术者,建议弥补适量血小板,并在血小板功能监测指导下尽早手术,以防止血小板功能异常致术中失血过多.新型口服抗凝药物,如直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）,由于其抗凝作用较强,且尚无有效拮抗剂,建议对长期口服上述药物的患者需延迟手术,具体停药时间要根据患者具体情况,权衡个体化出血与血栓栓塞风险,建议出血风险高时术前停药时间4～6个半衰期,血栓栓塞风险高时术前停药时间2～3个半衰期.服用达比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝,肌酐清除率>50 ml/min患者,建议术前停用3d；肌酐清除率30～50 ml/min患者,术前停用4～5d.四、术中管理1. 手术室管理由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多,麻醉风险年夜且管理复杂,建议安插经验丰富的高年资医师或建立专门的临床小组,特别是能很好掌握区域阻滞技术的医师实施.建议手术室温度控制在20℃～23℃之间,湿度控制在50%～60%.联合充气温毯和液体加温办法积极保温,既能符合感染控制要求,也有利于减少围术期低体温的发生.2. 麻醉方法选择在高龄患者,由于预期寿命有限,仅以死亡率判断手术转归存在局限性,应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式.麻醉方案选择上,建议根据患者情况及麻醉科主治医师经验和术者要求,选择个体化麻醉方案,要防止因强求某种类型麻醉方式而延期手术.临床资料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势.一些研究标明区域阻滞麻醉优于全麻,采纳区域阻滞麻醉患者住院死亡率（OR=0.71,95%CI 0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752,95%CI 0.637-0.887）更低,术后30d并发症发生率更低.无论是合并症多的危重患者还是一般患者,蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻.但也有年夜样本观察性研究显示,全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似.目前认为与全身麻醉比力,区域阻滞麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少,住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论.建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉,并在患者摆体位前,实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位,或超声引导均可）.推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上）,建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5～7.5mg）,推注30～40s,患侧向上体位坚持10～15min,然后进行其它把持.其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛,硬膜外麻醉局麻药液试验剂量应不超越3ml,并在测定麻醉平面后决定追加剂量,以防止麻醉平面过广,为防止硬膜外麻醉相关低血压发生,可在局麻药液中加入麻黄素（1mg/ml）,并准备相应a1受体激动剂.存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时,可选择外周神经阻滞技术,经常使用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等.外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段,或全身麻醉的辅助手段.外周神经阻滞要到达手术麻醉效果,需熟练掌握多种神经阻滞联合技术,阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经）,如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞,但把持难度年夜,要注意控制局麻药总量,防止中毒反应.实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时,如果需辅助镇静时可以给予继续输注低剂量右美托咪定（0.1~0.3mg·kg-1·h-1）.由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等）,禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞,该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉.无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩,气管插管全身麻醉可作为最后选择.全麻期间注意实施呵护性肺通气战略,尽量防止使用年夜剂量肌松剂,可考虑给与非肝肾代谢的肌松药,有条件单元可考虑肌松监测.3. 术中监测惯例监测包括ECG、无创血压、SpO2、呼气末二氧化碳（ETCO2）和体温监测.对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者,建议惯例监测有创动脉血压.目标导向血流动力学管理和血容量优化办法在年夜手术患者中取得了良好效果,值得在老年髋部骨折术中推广.建议利用新型微创或无创血流动力学监测技术监测心排出量,根据目标导向容量管理原则精确管理,维持理想血流动力学状态；老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性,建议预防性或治疗性给予a1受体激动剂维持血压.血流动力学优化应涵盖术前、术中及术后三个时期.建议有条件单元术中镇静或全麻惯例监测麻醉深度,保证个体化用药和控制理想的麻醉深度.懦弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2）,维持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%；术中如果呈现rSO2低于正常值,可考虑提升血压或检测是否血红卵白下降.全麻患者监测血气并调整通气参数维持PaCO2在35～45mmHg,维持Hb不低于90g/L.4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型.囊内骨折包括头下型、头颈型和经颈型,骨折后出血少.移位不明显的囊内骨折可考虑守旧治疗,但再脱位率高达30%~50%.无移位的囊内型骨折可考虑内固定或滑动髋螺钉.手术方式可选半髋关节置换,但囊内骨折远期易发关节炎,因此对非高龄患者可考虑全髋置换.囊外型骨折包括转子间和转子下骨折,碎裂水平越重出血越多,可高达1L.由于骨膜撕裂水平重,其疼痛水平也较囊内骨折严重.外科手术治疗是囊外骨折的主要治疗办法.使用内固定患者一年内再手术率为23%,满意度较低,而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%.切皮前0.5～1h惯例静脉预防性输注抗生素.术毕不放置引流或尽早（术后24h）革除引流,切口缝合使用皮下可吸收线,其并发症少于皮钉.建议术后及时革除留置导尿管.尽早（48h内）下床活动可加速功能恢复.骨水泥植入综合征：由于骨水泥的植入使患者呈现一过性或明显的低血压和PaO2的降低,并使约0.6%~1%患者呈现心搏骤停,此类特殊症状称为骨水泥植入综合征.在骨水泥和假体植入过程中,呈现低氧、低血压、意识丧失者应怀疑骨水泥反应.改良手术技巧（如髓腔清洗、骨水泥植入前充沛止血、使用骨水泥枪逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假体、轻柔植入假体）可降低骨水泥反应风险.使用植物型骨水泥可减少化学骨水泥招致的相关并发症.植入骨水泥时,要提高吸入氧浓度、防止容量缺乏、加强监护.呈现骨水泥反应时,吸入纯氧、弥补液体并使用血管活性药物如小剂量肾上腺素（5~50mg,可屡次重复）维持循环稳定.四、术后管理1. 一般处置术后建议转监护条件好的麻醉恢复室观察,重症患者建议直接转ICU继续监测与治疗.术后建议氧疗至少24h,有低氧血症者继续吸氧.建议术后尽早恢复口服补液,维持容量平衡.虽然25%患者可发生围术期尿潴留,要防止长期留置导尿管,争取尽早拔出导尿管,否则会增加尿路感染风险.老年患者易发生吞咽困难而招致吸入性肺炎,应加强护理.便秘较为罕见,可招致不适,延迟康复,诱发并发症,建议及时处置.髋部骨折患者中60%存在分歧水平营养不良,建议所有患者均应进行营养状态评估,需要时给予能量弥补,以增进患者康复,减少并发症,降低病死率.术后贫血发生率约为50%,贫血增加输血率、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率,输血指征与术前相同.2. 术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术,效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合.目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案.次选硬膜外镇痛,可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分,但术后活动能力并没有明显改善.外周神经阻滞镇痛效果接近硬膜外镇痛.切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果欠安.由于NSAIDs药物在老年人副作用增加,包括消化道出血和肾脏毒性,建议谨慎使用.对乙酰氨基酚相对平安,建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择.建议谨慎应用阿片类药物；如果使用,应加强术后呼吸功能监测以防止呼吸抑制招致严重并发症.3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应惯例抗凝,以防治DVT和肺栓塞.经常使用方法包括：（1）低分子量肝素低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物.预防剂量于术后12 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）恢复使用；治疗剂量于术后24h恢复使用,出血风险高者术后48～72h再恢复使用.（2）Xa因子抑制剂Xa因子抑制剂可用于肝素诱发的血小板减少症,其治疗剂量较稳定,无须惯例监测.与低分子量肝素相比,Xa因子抑制剂能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险.主要用于术后抗凝.间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）平安性与依诺肝素相似,术后6～24 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）应用；直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：可以口服,与药物及食物相互作用少,应用方便；术后6～10 h后（对延迟革除硬膜外腔导管的患者,应在拔管6～10 h后）应用.（3）维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂价格昂贵,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防.其主要缺点为治疗剂量个体不同年夜,易受药物及食物影响.术后12～24h恢复华法令抗凝,术后使用时应监测国际标准化比值,目标INR为2.5,范围控制在2.0～3.0.建议术后抗凝维治疗持时间为10～14 d,最好维持至35d.除药物预防外,住院期间建议加用间歇充气加压装置.对出血风险较高的患者,建议使用间歇充气加压装置预防.当出血风险降低后,建议应用药物替代机械性血栓预防办法,或与机械性血栓预防办法联合应用.对拒绝注射的患者,建议使用利伐沙班,利伐沙班给药前无需胃肠外抗凝.对药物和器械抗血栓预防均有禁忌证的患者,不建议使用下腔静脉过滤器作为低级预防.高危患者（近端深静脉血栓形成或肺栓塞）,建议延长抗凝至术后3个月或更久,其间不要轻易更换抗凝药物,并要注意随访；非肿瘤患者长期抗凝效果依次为利伐沙班>维生素K拮抗剂>低分子量肝素；肿瘤患者长期抗凝效果低分子量肝素>维生素K拮抗剂和利伐沙班.对下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗,且近期确实需要接受手术的患者,建议术前使用临时性下腔静脉滤器（过滤网）,以减少并发症发生,但应尽早取出,以减少术后DVT风险.严重肾损害患者不适合使用低分子量肝素和磺达肝癸钠.4. 术后并发症术后罕见的并发症依次为肺部感染（9%）、心力衰竭（5%）、尿路感染（4%）、深静脉血栓形成/肺栓塞（2%）、脑卒中（1%）、深部感染（1%）、心肌梗死（1%）、消化道出血。