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中国老年髋部骨折患者围术期麻醉治理指点看法（2017）2017-12-13 06:41 起源：未知编辑：点击: 203王天龙（配合负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李平易近李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭朝阳（配合负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者罕有的外伤性疾病.该类患者常伴发多种并存疾病和归并症,麻醉及围术期治理不当,术后并发症和逝世亡率明显增长.本指点看法依据相干文献.专家共鸣和指南制订,提出改良患者转归的若干建议,包含手术机会选择.术前评估和预备.深静脉血栓形成的预防.麻醉和镇痛筹划选择.术中呼吸轮回治理以及术后康复筹划等方面,以加强该类患者的围术期治理.一.发病率和预后髋部骨折罕有于老年女性患者,65岁及以上老年人髋部骨折产生率在女性和男性分离为957.3/10万和414.4/10万,髋部骨折中年纪大于70岁的老年患者占75%.因为对骨质松散和摔倒的有用预防,自1995年到2005年十年间,老年髋部骨折产生率在女性和男性分离降低了24.5%和19.2%.老年髋部骨折患者往往归并多种全身性疾病.最罕有的并存疾病包含血汗管疾病（35%）.呼吸体系疾病（14%）.脑血管疾病（13%）.糖尿病（9%）.恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）.约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级,35%患者至少并存一种疾病,17%并存两种疾病,7%并存三种以上疾病.因为并存疾病的消失,老年髋部骨折患者逝世亡风险比同龄人群高3倍.查询拜访显示该类患者住院时代逝世亡率为2.3%~13.9%,术后6个月逝世亡率增至12%~23%,男性患者逝世亡率高于女性,约3/4老年患者的逝世因与其并存疾病有关.转归不良的重要相干身分依次为高龄（>90岁）.器官储备功效降低.并存疾病和归并症多.老年髋部骨折患者术后逝世亡率比择期髋关节置换术高6~15倍.近年情因为临床诊疗技巧和流程的改进,老年髋部骨折患者术后逝世亡率呈降低趋向.老年人髋部骨折术后活动才能恢复艰苦,能完整恢复术前活动才能的仅占1/3,50%患者术后须要长期借助帮助装配生涯,25%患者须要长期家庭护理.二.老年髋部骨折手术机会的选择98%老年髋部骨折须要采取外科治疗,手术能改良患者的预后.采取非手术治疗者30d住院逝世亡率是采取手术治疗者的2倍,是以应积极创造前提实时手术治疗.早期手术治疗（如入院48h内实行手术）除可减轻患者痛苦悲伤外,还可降低术后并发症产生率和逝世亡率.改良术后自理才能.与入院48h内手术比拟,48h背工术者术后30d全因逝世亡率增长41%,一年全因逝世亡率增长32%;患者手术迁延时光越长,住院逝世亡率越高;而在48h内手术可降低术后逝世亡风险（OR=0.74,95%CI 0.67-0.81）.此外,错过最佳手术机会也会导致肺部沾染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增长.导致手术延迟的身分平日源于治理和医疗身分.须要尽量防止因治理身分导致的手术延迟.对于老年髋部骨折,今朝英国指南推举36h内手术,部分欧美国度推举24h内手术.是以,基于国外材料和我国国情,建议应积极创造前提及早手术,前提具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实行手术.三.术前评估和预备1. 急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后,建议在1h内完成初级评估,4h内将其收入专科病房.评估内容包含心率.呼吸.血压.体温.痛苦悲伤.精力状况.内科并存疾病和治疗状况.伤前活动度和功效.压疮风险.养分状况.水和电解质均衡等,并进行影像学检讨（X 线.CT或MRI扫描）.评估同时,具体追问病史,较长时光摔倒不起可引起低温.肌肉消融和消化道溃疡,须要时应赐与针对性处理.建议积极开展对症治疗,包含镇痛和容量治疗.髋部骨折老年患者多伴随重度痛苦悲伤,入院后立刻进行痛苦悲伤评估,建议尽早（入院30min内）开端镇痛治疗,术前骨牵引对缓解痛苦悲伤后果有限,尽早手术为最佳筹划.超声引诱下髂筋膜阻滞镇痛操纵简略有用,轻易控制,建议在急诊室内早期开展.约40%患者并存不合程度肾功效伤害（肾小球滤过率<60ml·min-1·1.73m-2）;未明白肾功效状况时,应慎用NSAIDs类药物.留意控制阿片类药物剂量,看重阿片类药物对呼吸和意识的影响.因为老年患者心肺功效差,肾脏代偿才能有限,容量治疗须谨严,建议在周密监测下进行.低体温者要积极复温.2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉治理指点看法（2014）》体系周全进行.重点评估重要脏器体系功效如心功效及心脏疾病.肺功效及呼吸体系疾病.脑功效及神经体系疾病和精力疾病.肝脏与肾脏功效.凝血功效与血小板计数以及是否运用抗凝或克制血小板集合的药物,同时要留意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）.皮肤状况.牙齿和听力检讨,懂得手术麻醉史及服药史等情形.留意是否消失深静脉血栓风险,假如前提具备,建议术前通例行深静脉血栓筛查.高龄危重患者,建议按老年人分解评估（Comprehensive Geriatric Assessment）原则,由多学科团队依据表1进行周全体系评估2）可明显增长术后伤口沾染等并发症的产生率,合理的养分治疗能有用削减术后并发症.建议借助相干量表猜测围术期风险.Nottingham 髋部骨折评分（表2）可猜测术后30d逝世亡率（表3）.疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者远期逝世亡率亲密相干.表1 术前评估的内容表2 Nottingham 髋部骨折评分表3 依据Nottingham 髋部骨折评分猜测30d逝世亡率3. 术前检讨应看重通例体魄检讨与实验室检讨,重点存眷反应心肺功效的检讨项目.血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实行椎管内麻醉;血小板计数<50×109/L时建议术前输注血小板背工术.高钾血症提醒可能消失横纹肌消融.如患者倒地时光长,建议检讨肌酸激酶（CK）懂得有无肌消融,并留意不雅察有无肌红蛋白尿.血肌酸激酶超出正常值5倍提醒横纹肌消融,可导致肾脏衰竭和预后不良,建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白程度12h~36h,轻微升高者建议行肾脏替代治疗.约17%患者入院时并存低钠血症,可能由沾染或利尿药所致.建议行为脉血气检讨,可供给有关氧合和内情形的重要信息.建议术前通例行12导联心电图检讨和胸部X线检讨.一般的冠芥蒂患者无需通例行冠脉造影,除非急性冠状动脉分解征.有下列情形建议行心脏超声检讨：活动后气促需评估左心室功效者;心脏听诊杂音;有劳力性心绞痛.不明原因或近期晕厥史者;脉搏波形升支平缓;第他心音缺掉;无高血压史而ECG提醒左室肥厚;疑惑自动脉瓣狭小者;慢性房颤者.无需对所有患者行心脏黑色B超检讨,更要防止因等待通例心脏超声耽搁手术机会.对于明显心力弱竭或轻微心律掉常患者,应立刻请相干科室会诊并控制症状.4. 术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的产生率高,应尽早明白诊断.消失如下情形可酌情推迟手术时光,建议内科治疗改良后应积极手术：①Hb<80g/L;②血钠浓度<120mmol/L,或>150mmol/L;③血钾浓度<2.8mmol/L,或>6.0mmol/L;④可纠治的出凝血平常;⑤可纠治的心律掉常,心室率>120次/min.对于新发房颤患者需排查低钾血症.低镁血症.容量缺少.沾染.痛苦悲伤和低温等,并实时针对病因治疗;如复律掉败或消失复律禁忌,可药物将心室率控制至<100次/分后尽早手术.因为骨折出血.容量治疗引起血液稀释.养分状况不良和慢性疾病,术前40%患者消失贫血.如未实时改正,轻微贫血可导致心.脑等重要器官氧供缺少,并可轻微影响预后.建议术前Hb<80~90g/L时应斟酌输血,缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L可斟酌输血.对于庞杂的髋部翻修手术要备好自体血收受接管装备.氧疗可明显降低围术期谵妄产生率.建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）.并且无论老年髋部骨折后状况若何,建议伤后12 h内均应吸氧,12 h后依据血氧状况决议是否中断吸氧,目的是保持SpO2程度在92%~98%.对于并存慢性呼吸体系疾病或II 型呼吸衰竭患者,保持SpO2在88%~92%即可.术前肺部沾染须要积极运用抗生素.氧疗和物理治疗,但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部沾染的有力措施,并勉励患者术后早期活动,加强镇痛治疗与术后理疗.老年髋部骨折患者易产生压疮,建议运用防压疮垫并进行规范的防压疮护理.糖尿病患者多见,建议依据相干指南治理.除非有酮症酸中毒或脱水,单纯高血糖无须延期手术.但有用的糖尿病治疗可降低术后逝世亡率.慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血罕有.建议调剂透析筹划,尽早手术治疗.5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞风险进行评估,有技巧前提单位建议术前通例行下肢加压超声DVT筛查.骨科大手术近50%患者消失DVT,个中20%消失有症状的肺栓塞.积极预防可明显降低DVT和肺栓塞产生率.参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断.预防与治疗专家共鸣(2014)》,评估DVT风险.诊断流程为：①依据病史及安全身分剖析评估,进行DVT形成安全分级和Wells评分（表4）;②Wells评分＜2分的患者,检测D-二聚体,如正常,可消除DVT;如平常,进行加压超声探查及各项相干检讨;③Wells评分≥2分的患者,直接进行加压超声探查及各项相干检讨.老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分,须要积极筛查和预防DVT.表4 Wells评分表建议采取DVT根本预防措施,包含举高患肢.适度补液.防止脱水.控制血糖及血脂等.物理预防办法包含足底静脉泵.间歇充气加压装配.梯度压力弹力袜等,患者入院后尽早在全部围术期穿戴弹力袜.急性下肢深静脉血栓的患者,不建议通例运用弹力袜预防血栓后分解征.术前药物预防重要包含采取低分子量肝素和通俗肝素皮下打针,其运用便利,较安然,可依据体重调剂剂量,轻微出血并发症较少,一般无须通例监测凝血功效变更.给药分为治疗剂量（如皮下打针依诺肝素1 mg/kg,bid或1.5 mg/kg,qd,皮下打针达肝素100 IU/kg,bid或200 IU/kg,qd,皮下打针亭扎肝素175 IU/kg,qd,静脉打针通俗肝素至aPTT延伸1.5～2倍）和预防剂量（如皮下打针依诺肝素30 mg,bid或40 mg,qd,皮下打针达肝素5 000 IU,qd,静脉打针通俗肝素 5 000～7 500 IU,bid）.建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防,预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成.建议预防剂量低分子量肝素运用至术前12h停用;术前24h需停用治疗剂量低分子肝素,术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量通俗肝素.在进行椎管内置管操纵（如手术.穿刺等）前.后的短时光内,防止运用抗血栓药物,并留意抗血栓药物停药及拔管时光（拜见相干专家共鸣）.早期手术.早期下床活动.运用区域阻滞麻醉.保温暖预防脱水,也有利于预防深静脉血栓.轻微肾伤害患者不建议运用低分子量肝素.6. 术前药物的治理60岁以上患者多有长期服药史,70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物.建议入院后立刻明白患者日经常运用药,并做出恰当调剂筹划.抗高血压药.抗心律掉常药.他汀类.苯二氮卓类药物多无需停药,敌手术无影响.长期服用苯二氮卓类药物者忽然停药易导致术后谵妄,要留意积极预防.对于术前长期运用华法林抗凝的患者,一般需停用5d（5个消除半衰期）以上凝血功效才干恢复,血栓栓塞高危者停药时代建议肝素桥接抗凝.为确保24~48h内实时手术,建议自动改正因为华法林抗凝导致的凝血功效平常.对于国际尺度化比值大于1.5的患者,单纯运用维生素K（1～3mg）难以敏捷改正凝血时光延伸,建议运用凝血酶原复合物（20 IU/kg）敏捷改正国际尺度化比值至<1.5,之后实行手术比较安然.不建议首选新颖冰冻血浆拮抗华法林感化.约1/3患者术前长期口服阿司匹林.对心脑血管栓塞性事宜高危患者如冠状动脉支架.不稳固心绞痛患者或近期脑卒中患者,建议不中止阿司匹林;长期服用氯吡格雷患者的手术机会今朝另有争议,对于需尽早手术者,建议填补适量血小板,并在血小板功效监测指点下尽早手术,以防止血小板功效平常致术中掉血过多.新型口服抗凝药物,如直接凝血酶克制剂（达比加群）和Xa因子克制剂（阿哌沙班.利伐沙班）,因为其抗凝感化较强,且尚无有用拮抗剂,建议对于长期口服上述药物的患者需延迟手术,具体停药时光要依据患者具体情形,衡量个别化出血与血栓栓塞风险,建议出血风险高时术前停药时光4～6个半衰期,血栓栓塞风险高时术前停药时光2～3个半衰期.服用达比加群.阿哌沙班和利伐沙班抗凝,肌酐消除率>50 ml/min患者,建议术前停用3d;肌酐消除率30～50 ml/min患者,术前停用4～5d.四.术中治理1. 手术室治理因为老年髋部骨折患者并存疾病和归并症较多,麻醉风险大且治理庞杂,建议安插经验丰硕的高年资医师或树立专门的临床小组,特别是能很好控制区域阻滞技巧的医师实行.建议手术室温度控制在20℃～23℃之间,湿度控制在50%～60%.结合充气温毯和液体加温措施积极保温,既能相符沾染控制请求,也有利于削减围术期低体温的产生.2. 麻醉办法选择在高龄患者,因为预期寿命有限,仅以逝世亡率断定手术转归消失局限性,应依据对术后并发症.机体功效状况和健康相干生涯质量的分解影响断定并选择合理麻醉治理方法.麻醉筹划选择上,建议依据患者情形及麻醉科主治医师经验和术者请求,选择个别化麻醉筹划,要防止因强求某种类型麻醉方法而延期手术.临床材料显示老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈降低趋向.一些研讨标明区域阻滞麻醉优于全麻,采取区域阻滞麻醉患者住院逝世亡率（OR=0.71,95%CI 0.541-0.932）和肺部并发症风险（OR=0.752,95%CI 0.637-0.887）更低,术后30d并发症产生率更低.无论是归并症多的危重患者照样一般患者,蛛网膜下腔麻醉者术后30d并发症少于全麻.但也有大样本不雅察性研讨显示,全麻和区域阻滞麻醉患者住院逝世亡率类似.今朝以为与全身麻醉比较,区域阻滞麻醉后心肺并发症.深静脉血栓.肺栓塞.谵妄和认知功效障碍产生率削减,住院时光缩短;但区域阻滞麻醉对术后逝世亡率影响尚无定论.建议无禁忌时优先斟酌椎管内麻醉,并在患者摆体位前,实行患侧局麻药髂筋膜阻滞（剖解定位,或超声引诱均可）.推举首选轻比重单侧腰麻（患侧向上）,建议运用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5～7.5mg）,推注30～40s,患侧向上体位保持10～15min,然落后行其它操纵.其次可选择中断硬膜外麻醉和镇痛,硬膜外麻醉局麻药液实验剂量应不超出3ml,并在测定麻醉平面后决议追加剂量,以防止麻醉平面过广,为防止硬膜外麻醉相干低血压产生,可在局麻药液中参加麻黄素（1mg/ml）,并预备响应a1受体冲动剂.消失椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉艰苦时,可选择外周神经阻滞技巧,经常运用腰丛阻滞.骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技巧等.外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手腕,或全身麻醉的帮助手腕.外周神经阻滞要达到手术麻醉后果,需闇练控制多种神经阻滞结合技巧,阻滞T12-S2脊神经发出的神经（12肋下神经.股外侧皮神经.股神经.闭孔神经.坐骨神经和臀上.下神经）,如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞,但操纵难度大,要留意控制局麻药总量,防止中毒反响.·kg-1·h-1）.因为许多患者在运用抗凝药或抗血小板药物（如氯吡格雷.普拉格雷.替卡格雷或噻氯匹定等）,禁忌实行椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞,该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉.无喉罩禁忌者可优先斟酌运用喉罩,气管插管全身麻醉可作为最后选择.全麻时代留意实行呵护性肺通气计谋,尽量防止运用大剂量肌松剂,可斟酌授与非肝肾代谢的肌松药,有前提单位可斟酌肌松监测.3. 术中监测通例监测包含ECG.无创血压.SpO2.呼气末二氧化碳（ETCO2）和体温监测.对归并轻微心脑肺并存疾病或一般情形差的患者,建议通例监测有创动脉血压.目的导向血流淌力学治理和血容量优化措施在大手术患者中取得了优越后果,值得在老年髋部骨折术中推广.建议运用新型微创或无创血流淌力学监测技巧监测心排出量,依据目的导向容量治理原则准确治理,保持幻想血流淌力学状况;老年患者脏器的血流灌注对血压有明显依附性,建议预防性或治疗性赐与a1受体冲动剂保持血压.血流淌力学优化应涵盖术前.术中及术后三个时代.建议有前提单位术中沉着或全麻通例监测麻醉深度,包管个别化用药和控制幻想的麻醉深度.脆弱脑功效患者建议行无创脑氧饱和度监测（rSO2）,保持rSO2绝对值不低于50%,或者不低于入室后基线数值的20%;术中假如消失rSO2低于正常值,可斟酌晋升血压或检测是否血红蛋白降低.全麻患者监测血气并调剂通气参数保持PaCO2在35～45mmHg,保持Hb不低于90g/L.4. 骨科治疗患者髋部骨折分为囊内和囊外两种类型.囊内骨折包含头下型.头颈型和经颈型,骨折后出血少.移位不明显的囊内骨折可斟酌保守治疗,但再脱位率高达30%~50%.无移位的囊内型骨折可斟酌内固定或滑动髋螺钉.手术方法可选半髋关节置换,但囊内骨折远期易发关节炎,是以对于非高龄患者可斟酌全髋置换.囊外型骨折包含转子间和转子下骨折,碎裂程度越重出血越多,可高达1L.因为骨膜扯破程度重,其痛苦悲伤程度也较囊内骨折轻微.外科手术治疗是囊外骨折的重要治疗措施.运用内固定患者一年内再手术率为23%,满足度较低,而选择关节置换后一年内再手术率仅为3%.切皮前0.5～1h通例静脉预防性输注抗生素.术毕不放置引流或尽早（术后24h）铲除引流,瘦语缝合运用皮下可接收线,其并发症少于皮钉.建议术后实时铲除留置导尿管.尽早（48h内）下床活动可加快功效恢复.骨水泥植入分解征：因为骨水泥的植入使患者消失一过性或明显的低血压和PaO2的降低,并使约0.6%~1%患者消失心搏骤停,此类特别症状称为骨水泥植入分解征.在骨水泥和假体植入进程中,消失低氧.低血压.意识损掉者应疑惑骨水泥反响.改进手术技能（如髓腔清洗.骨水泥植入前充分止血.运用骨水泥枪逆行灌入骨水泥.髓腔引流.短柄假体.轻柔植入假体）可降低骨水泥反响风险.运用植物型骨水泥可削减化学骨水泥导致的相干并发症.植入骨水泥时,要进步吸入氧浓度.防止容量缺少.加强监护.消失骨水泥反响时,吸入纯氧.填补液体并运用血管活性药物如小剂量肾上腺素（5~50mg,可多次反复）保持轮回稳固.四.术后治理1. 一般处理术后建议转监护前提好的麻醉恢复室不雅察,重症患者建议直接转ICU中断监测与治疗.术后建议氧疗至少24h,有低氧血症者中断吸氧.建议术后尽早恢复口服补液,保持容量均衡.固然25%患者可产生围术期尿潴留,要防止长期留置导尿管,争夺尽早拔出导尿管,不然会增长尿路沾染风险.老年患者易产生吞咽艰苦而导致吸入性肺炎,应加强护理.便秘较为罕有,可导致不适,延迟康复,诱发并发症,建议实时处理.髋部骨折患者中60%消失不合程度养分不良,建议所有患者均应进行养分状况评估,须要时赐与能量填补,以促进患者康复,削减并发症,降低病逝世率.术后贫血产生率约为50%,贫血增长输血率.延伸住院时光.增长术后沾染产生率及长期逝世亡率,输血指征与术前雷同.2. 术后镇痛首选神经阻滞镇痛技巧,后果较好的办法包含髂筋膜阻滞.股神经阻滞.腰丛阻滞以及以上技巧的结合.今朝以为闭孔神经结合资外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有用的阻滞筹划.次选硬膜外镇痛,可明显缓解髋部手术后静息和活动痛评分,但术后活动才能并没有明显改良.外周神经阻滞镇痛后果接近硬膜外镇痛.瘦语局部浸润用于髋部手术后镇痛后果不佳.因为NSAIDs药物在老年人副感化增长,包含消化道出血和肾脏毒性,建议谨严运用.对乙酰氨基酚相对安然,建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择.建议谨严运用阿片类药物;假如运用,应加强术后呼吸功效监测以防止呼吸克制导致轻微并发症.3. 术后抗凝髋部骨折手术后患者应通例抗凝,以防治DVT和肺栓塞.经常运用办法包含：（1）低分子量肝素低分子量肝素为术后防治DVT和肺栓塞的首选药物.预防剂量于术后12 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）恢复运用;治疗剂量于术后24h恢复运用,出血风险高者术后48～72h再恢复运用.（2）Xa因子克制剂Xa因子克制剂可用于肝素诱发的血小板削减症,其治疗剂量较稳固,无须通例监测.与低分子量肝素比拟,Xa因子克制剂能明显削减静脉血栓产生,且不增长出血风险.重要用于术后抗凝.间接Xa因子克制剂（磺达肝癸钠）安然性与依诺肝素类似,术后6～24 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管2～4 h后）运用;直接Xa因子克制剂（利伐沙班）：可以口服,与药物及食物互相感化少,运用便利;术后6～10 h后（对于延迟铲除硬膜外腔导管的患者,应在拔管6～10 h后）运用.（3）维生素K拮抗剂维生素K拮抗剂价钱低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防.其重要缺陷为治疗剂量个别差别大,易受药物及食物影响.术后12～24h恢复华法令抗凝,术后运用时应监测国际尺度化比值,目的INR为2.5,规模控制在2.0～3.0.建议术后抗凝维治疗持时光为10～14 d,最好保持至35d.除药物预防外,住院时代建议加用间歇充气加压装配.对于出。
老年髋部骨折手术的麻醉管理老年髋部骨折手术的麻醉管理可是个相当有挑战性又非常重要的事儿呢。
咱们得先明白，老年髋部骨折可不是小事儿，就像一辆开了很多年的老汽车，各个零件都已经老化了，稍微一碰撞，那修复起来就很费劲。
老年人的身体机能衰退，心肺功能啊、肝肾代谢能力啊，都大不如前。
这就好比一个破旧的房子，墙也不结实了，屋顶也漏雨了，稍微有点风吹草动，可能就摇摇欲坠。
在这种情况下进行手术，麻醉就像在这个破旧房子里搞装修，得小心翼翼，还得把各个方面都考虑周全。
那从麻醉方式的选择上来说，是局部麻醉好呢，还是全身麻醉好呢？这就像在纠结是给房子局部修缮还是整体翻新。
局部麻醉呢，对老人身体的整体影响可能相对小一些，就像只修房子的一个小角落，对其他地方的干扰不大。
可有时候啊，局部麻醉可能达不到理想的麻醉效果，老人还是会感觉到疼痛，这就像小修小补没解决根本问题。
全身麻醉呢，能让老人在手术中完全没感觉，可它对心肺功能等的要求就比较高，这就像整体翻新房子，要确保整个房子的结构能承受得住。
所以啊，得根据老人具体的身体状况来决定。
在麻醉前的评估也是重中之重。
这就好比要装修房子前得先好好检查房子的结构一样。
要查看老人的病史，看看有没有高血压、糖尿病、心脏病之类的。
这就像检查房子有没有裂缝、有没有受潮的地方。
了解老人平时吃的药，因为有些药可能会和麻醉药相互作用，这就像房子里原来的一些设施可能会影响装修的进程。
还要评估老人的营养状况，营养好的老人可能就像房子的地基比较牢固，在麻醉和手术过程中可能会更耐受。
麻醉药物的剂量更是要精确把握。
这就像做菜放盐一样，放多了放少了都不行。
给多了，老人的身体可能承受不住，就像盐放多了菜就没法吃了。
给少了，麻醉效果又不好，就像盐放少了菜没味道。
而且不同的老人对麻醉药物的反应也不一样，就像不同的厨师做同一道菜，味道可能千差万别。
在麻醉过程中，要密切关注老人的生命体征。
这就像航行中的船要时刻关注各种仪表一样。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
合并心血管疾病老年患者髋部骨折手术围术期麻醉管理摘要：目的分析老年患者髋部骨折合并心血管疾病围手术期的麻醉管理及临床效果。
方法选用我院符合诊断标准的60例老年髋部骨折患者开展以下研究，采用数字随机的方式分为对照组和观察组，每组30例，对照组给予常规麻醉管理，观察组实行围术期麻醉管理，比较两组患者不良事件的发生率。
结果观察组患者不良事件的发生率（10.00%）显著低于对照组（15.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论髋部骨折合并心血管疾病的老年患者在围手术期进行良好的麻醉管理具有优异的临床效果，降低不良事件的发生率，值得临床广泛使用。
关键词：合并心血管；老年患者；髋部骨折；麻醉管理髋部骨折作为老年患者最常见的骨折之一，严重威胁患者的健康和生命安全。
研究表明，预计亚洲髋部骨折患者将从2018年的112万增加到2050年的256万。
髋部骨折患者一年内死亡率高达8.6%~36%。
在髋部骨折老年患者中，多数患者都合并一到多种内科疾病，其中心血管系统疾病为髋部骨折老年患者常见的合并症。
髋部骨折老年患者术后急性心血管事件的发生率高达23.6%。
老年髋部骨折处理指南建议，患者应在入院后48h内进行手术，以降低患者死亡率，提高生活质量。
合并心血管疾病的髋部骨折老年患者病情复杂、麻醉风险高，而快通道手术为麻醉科医师对该类患者围术期管理带来了巨大的挑战。
1资料与方法1.1一般资料采用随机抽取的方式选用我院收治的60例老年髋部骨折患者进行研究，分为对照组30例和观察组30例。
其中，对照组男16例，女14例，平均年龄为（63.78±1.79）岁；观察组男17例，女13例，平均年龄为（64.65±1.46）岁。
所有患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法1.2.1术前评估药物管理：术前使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞类降压药，可能会导致术中血流动力学不稳定，若无临床禁忌，应在术前24h停用的此类药物，术后48h内可考虑继续使用上述药物。
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017 ）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。
该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。
本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65 岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10 万和414.4/10 万，髋部骨折中年龄大于70 岁的老年患者占75% 。
由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995 年到2005 年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2% 。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病（35% ）、呼吸系统疾病（14% ）、脑血管疾病（13% ）、糖尿病（9% ）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。
约70%患者为ASA皿〜W级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7% 并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3 倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9% ，术后6 个月死亡率增至12%~23% ，男性患者死亡率高于女性，约3/4 老年患者的死因与其并存疾病有关。
转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90 岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。
老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15 倍。
近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3 ，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25% 患者需要长期家庭护理。
二、老年髋部骨折手术时机的选择98% 老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。
采用非手术治疗者30d 住院死亡率是采用手术治疗者的2 倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。
早期手术治疗（如入院48h 内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。
与入院48h 内手术相比，48h 后手术者术后30d 全因死亡率增加41% ，一年全因死亡率增加32% ；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h 内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74 ，95%CI 0.67-0.81 ）。
此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。
需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。
对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐36h 内手术，部分欧美国家推荐24h 内手术。
因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h 内实施手术。
三、术前评估和准备1. 急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在1h 内完成初级评估，4h 内将其收入专科病房。
评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X 线、CT 或MRI 扫描）。
评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。
建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。
髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30min 内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。
超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。
约40% 患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60ml min-1 3.73m-2 ）;未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDs 类药物。
注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。
由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。
低体温者要积极复温。
2. 术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014 ）》系统全面进行。
重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。
注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者，建议按老年人综合评估（Comprehensive GeriatricAssessment ）原则，由多学科团队根据表1 进行全面系统评估。
约25% 患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。
建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（BMI<18.5kg/m 2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。
建议借助相关量表预测围术期风险。
Nottingham 髋部骨折评分（表2）可预测术后30d 死亡率（表3 ）。
疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale ）与患者远期死亡率密切相关。
表1 术前评估的内容主要项目4內葩医学评佶4弄存痍病严垂程度"心血管施呼吸亲塩血液系统肾脉营那状;兄*肌肉骨骼系給饮蓉史4瘪病情况，病連表现r 4-1生命体■征、长程心电咼际得氮甜和應*脯功卷，血常舰检查肾力能、电斛质、肾小球滤过克"俸重*体重指栽、白蛋白（肝16功能）*实施神经阻滞的可能入路"麻"史、气嘗评佶、牙齿状况，CAGE里克（见附件伽学检的药物史Q既往用缈抗41检沦疗・药樹过敏史卫NEQIP重表评甘（见盼件2）4出冷血功能tiX*认知功能评诂-认舸^加判雎力*交壷幼* 术后谊妄凤磴「有无记忆力咸退*简明心理测蛉视力、听力和言语能力"机体珀能戕态歩态和平衡能力"日常压米行走卩日當行走是否需要辅肌一日常功能辅助评估口觇加听力心吞臓力*义尿眼蟻助听辭雞香爵亶拐杖*轮越，危畛因素评分病陲虫」脆躺Nottiaelisni常部冒折評分小NSQIP iTfc t 见附件M 4表2 Nott in gham 髋部骨折评分播标门分低年龄66-85却*'卑性41*J入陕Hb^WgdK W入掘简化精神（智能）评分MMSE务1*J入陕前依輸他人看护」1*J_种以上并存疣暮11*J过去加年内悪性肿始史"1*3表3根据Nottingham 髋部骨折评分预测30d死亡率分值口预卿mod死亡車Qo o2%2"2^'扣4%^歸知10W15W23%^鼾33W4別釦125咖3. 术前检查应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。
血小板计数W 80 X109/L或INR >1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数<50 X109/L时建议术前输注血小板后手术。
高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。
如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。
血肌酸激酶超过正常值5 倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12h~36h ，严重升高者建议行肾脏替代治疗。
约17%患者入院时并存低钠血症，可能由感染或利尿药所致。
建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。
建议术前常规行12 导联心电图检查和胸部X 线检查。
一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影，除非急性冠状动脉综合征。
有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG 提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者。
无需对所有患者行心脏彩超检查，更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。
对于明显心力衰竭或严重心律失常患者，应立即请相关科室会诊并控制症状。
4. 术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。
出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：① Hb<80g/L ；② 血钠浓度<120mmol/L ，或>150mmol/L ;③血钾浓度<2.8mmol/L ，或>6.0mmol/L ;④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常，心室率>120次/min。
对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至<100 次/分后尽早手术。
由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。
如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。
建议术前Hb<80~90g/L 时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb<100g/L 可考虑输血。
对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。
氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。
建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2 ）。
而且无论老年髋部骨折后状态如何，建议伤后12 h 内均应吸氧，12 h 后根据血氧状态决定是否继续吸氧，目标是维持SpO2 水平在92%~98% 。
对于并存慢性呼吸系统疾病或II 型呼吸衰竭患者，维持SpO2 在88%~92% 即可。
术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗，但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力措施，并鼓励患者术后早期活动，加强镇痛治疗与术后理疗。
老年髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。
糖尿病患者多见，建议根据相关指南管理。
除非有酮症酸中毒或脱水，单纯高血糖无须延期手术。
但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率。
慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。
建议调整透析计划，尽早手术治疗。
5. 深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT )和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。
骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞。
