放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表放射诊疗设备清单经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十、本申请表一式二份。

经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日潍坊市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

放射诊疗许可申请表
申请项目放射诊疗的具体项目名称
申请单位与《医疗机构执业许可证》一致(盖章) 申请日期应与申报日期相近
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。

附件2 Array放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。

放射诊疗许可申请表
附2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。

审核标准。

放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。

三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。

五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。

2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。

六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。

2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。

七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。

1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。

如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章) 填表日期年月日
XX市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表逐页加盖单位公章。

二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。

三、申请单位基本情况及申请许可项目由申请单位填写。

四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机
构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。

五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印。

六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。

九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算
得出。

十一、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。

经办人（委托代理人）证明
委托人：单位名称
经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
单位公章（骑缝章）
年月日。

申请编号：川()市（州）()区（县）（）年第号放射诊断允许申请表申请项目医疗机构 ( 盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□ 者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加快器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应该依据相关标准计算得出。

八、关于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

医疗机构名称地址联系人机构总人数申请允许项目放射诊断允许申请表负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□立体定向（ X 刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□医用加快器治疗□深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗□中子治疗□重离子治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□γ 骨密度丈量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□SPECT影像诊断□放射性药物治疗□γ 相机影像诊断□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其余 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□大型医用设施配置允许证明文件□《放射工作卫生允许证》或《辐射安全允许证》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□提交资料放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断设施放射防备性能检测报告□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装 置 名生 产 设 备 主 要 所 在称型 号编 号参 数场 所厂 家射线装置核素名称物理 最大年操 最大日操 操作用 途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所级别( 个数 )核素名称甲级□( )活度(Bq)乙级□( )活度测量日期生产厂家丙级□( )所在场所密封型放射性同位素放 射 源含密封源装置生产核素活度活度所在编号型号(Bq)装置名称厂家名称丈量 场所日期审察机构建议经办人(签章)审察机构 ( 盖印 )年月日卫生行政部门审批建议经办人(签章)卫生行政部门年月(盖印)日发放允许证日期：年月日日期编号：（）卫放证字()第号及编号。

放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。

申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。

以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准规定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

放射诊疗许可申请表。