下载文档原格式
放射诊疗许可校验申请表医疗机构（公章）
河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。
本委托书有效期至该行政许可证件办结。
代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：联系方式：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验.
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□"者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。
十、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
放射诊疗许可校验申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章):
3
放射防护与质控设备清单单位名称(盖章):。
放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）申请日期
驻马店市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
六、联系电话：0396---2981234。
![[应用]放射诊疗许可证校验申请表（1）](https://uimg.taocdn.com/b948a447814d2b160b4e767f5acfa1c7aa008228.webp)
放射诊疗许可证校验申请表申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机
构的等级。
分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。
附件2
放射诊疗许可证审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用项”不列入审核统计。
审核标准。
浙江省放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）
申请日期
浙江省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，不然无效。
三、申请材料应利用A4规格纸张打印（中文利用宋体小4号字，英文利用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。
四、凡文字前后有“□”者，应被选择与申请内容相符的“□”内打“√”。
五、医疗机构大体情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。
浙江省放射诊疗许可校验申请表。
《放射诊疗许可证》校验申请表
机构名称
(加盖公章)
负责人地址邮编联系人电话传真
许可证号许可项目
申请日期
申报材料
申请表
校验周期放射诊疗工作及防护情况报告
校验周期放射诊疗设备清单及防护性能检测报告
校验周期放射诊疗工作场所检测报告
校验周期放射工作人员清单及个人剂量监测、健康检查与培训情况《放射诊疗许可证》正、副本
专业科室及
意见
经办人：
负责人：年月日
卫生监督机
构审查意见负责人：
审查机关（盖章）年月日
卫生行政部
门审批意见负责人：
卫生行政部门（盖章）年月日。
1 上海市放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日
上海市卫生和计划生育委员会制 2
填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表一式三份。
3
放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编
联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日
许 可 项 目
放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□
核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ 4
X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； □ 2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）； □ 3、 放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）； □ 4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）； □ 5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； □ 6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； □ 7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； □ 8、 放射事件发生与处理情况； □
放射诊疗许可证校验申请表医疗机构(盖章) 小集镇中心卫生院申请日期
丰南区卫生和计划生育局制
《放射诊疗许可证》校验申请表（2018 年度）
放射诊疗工作人员一览表
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
受理类别：受理编号：受理日期：年月日广东省放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人：（签章）年月日申请机构：（公章）年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。
.. . .
. 学习.资料.
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位：
法定代表人：
填表日期：
.. . .
. 学习.资料.
注 意 事 项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；
（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；
（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；
（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；
（5）放射事件发生与处理情况；
（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
（7）其他。
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖
公章。
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”
页做出具体说明。
.. . .
. 学习.资料.
单位名称
法定代表人
联系人
及
地 址
放射诊疗
发证日期
许可证号
放射诊疗
许可项目
医疗机构执业 有效期 年 月 日 至
许可证登记号 年 月 日
医疗机构执业
许可证校验日期
提交资料
□（1）《放射诊疗许可证》正、副本；
□（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；
□（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；
□（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；
□（5）放射事件发生与处理情况；
□（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
□（7） 其它
申请单位法定代表人： （签字） 申请单位： （公章）
年 月 日 年 月 日
.. . .
. 学习.资料.
放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明
填写单位公章
填写日期： 年 月 日
卫生监督部
门意见 年 月 日
卫生行政部
门已意见
年 月 日
.. . .
. 学习.资料.
放 射 工 作 人 员 清 单
性别
所从事的
放射诊疗项目
所在科室
个人剂量监测情况 职业健康检查情况 放射知识培训情况
最近一次进行个人剂量监测时间 监测结果 最近一次职业健康检查时间 职业健康检查结果 最近一次 培训时间 培训
结果
填报单位： (公章)
填写日期：
.. . .
. 学习.资料.
放 射 诊 疗 设 备 清 单
放射诊疗项目 设备名称 所在场所 运行状况 最近一次检测日期 检测结果 备注
填报单位： （公章）
填报日期：
