加速性颅脑伤和减速性颅脑伤

第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。

一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。

1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。

2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。

3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。

㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。

2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。

3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。

二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。

㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。

2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。

㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。

2、非火器伤多数为闭合性损伤。

㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。

⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。

目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。

表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。

加速性颅脑伤和减速性颅脑伤Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT①加速性损伤（injuryofacceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。

在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（coupinjury），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤（contrecoupinjury）。

当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。

故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。

而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。

但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。

②减速性损伤（injuryofdeceleration）：因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。

脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。

脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。

脑外伤一、概述颅脑损伤方式1、直接损伤：暴力直接作用于头部引起的损伤。

1）加速性损伤：相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。

例如钝器击伤。

2）减速性损伤：运动着头部突然撞于静止的无力所引起的损伤，例如坠落或跌倒时头部着地。

这种损伤方式不仅发生于着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，称为对冲伤。

3）挤压性损伤：两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，如车轮压扎伤2、间接损伤：暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。

1）坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤2）外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动，头颅由于惯性，期运动落后躯干，于是在颅颈之间发生过强烈的过伸或过屈，造成颅颈交界处的延髓和脊髓连接部损伤，即挥鞭伤二、颅脑损伤分类：▲▲▲根据格拉斯哥昏迷计分GCS做出伤情分类。

运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2过屈反应 3 难辨 2 不睁眼 1伸展反应 2 不语 1无反应 1轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟; 中型:9~12分,伤后昏迷20分钟~6小时;重型:3~8分,伤后昏迷>6小时或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时.第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤及头皮所致（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。

血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。

（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。

帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。

（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。

如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。

颅脑创伤颅脑创伤在创伤中占有重要地位，具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。

无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20%左右,其发生率仅次于四肢创伤,居第二位,而死亡率却居首位。

【病因和分类】（一）病因和机制颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起。

平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等,战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致。

颅脑损伤的方式和机制有下列几种。

1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部,使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤：为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。

一般加速性损伤常较轻,脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重。

2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤：外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤。

3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时，除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰，均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力（切应力）,从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。

闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。

由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低,产生一个负压。

因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外，在继发性的负压吸引下，又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。

发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。

需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。