急性颅脑损伤

FIGUIi￡ 1 MONfKMCflUE DOCTRINE

四、 分类

1. 可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。

2. 按受伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性和闭合性两类。

3. 按严重程度分级

(1) .轻型：GCS 13-15，昏迷时间＜20m

(2) .中型：GCS 9-12，昏迷时间 20m-6h

(3) .重型：GCS 3-8，昏迷时间＞6h

五、 对多发性创伤病人的分诊和处理

(一)对合并轻中型颅脑损伤的患者，如留观或住院，在受伤后 24h 内禁食，禁用镇静药, 禁用含阿司匹林的药物，慎用镇痛药。出现以下情况之一者，请专科会诊：

1. 嗜睡(每2小时叫醒病人一次)

2. 恶心、呕吐

、简介

、解剖 Cemtcirivt t?ue A|WWiiiWit — L$?? fliwkiF tdvfUf Pcnc^ahum . \ larenil tak* 急性颅脑创伤 Anadifl?i

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3. 抽搐、痉挛

4. 耳、鼻渗血、渗液

5. 头痛加剧

6. 肢体乏力或麻木

7. 意识错乱或行为异常

8. 瞳孔不对称、眼球运动异常、复视或者其他视觉异常

9. 脉搏太快或者太慢，呼吸节律异常。

（二）对合并重型颅脑外伤的患者必须优先初评和分诊

1. 所有昏迷的脑损伤患者应该一抵达急诊室就进行复苏（ABCDEs ）

2. 一旦血压恢复正常，马上行神经系统初评（GCD 和瞳孔对光反射）如果血压无法恢复正常，仍

然进行神经系统评估，同时记录低血压状态。

3. 如果患者的收缩压在积极补液后，仍然<100mmHg ，必须优先查找低血压的原因，神经系统检

查推后。可以在急诊室行诊断性腹腔灌洗（DPL ），腹部超声，或者送手术室行急诊剖腹探查。探查术后再进行头部CT 检查。如果有临床证据显示有颅内占位，可以在开腹术的同时进行诊断性颅骨钻孔术或者开颅术。

4. 如果患者的收缩压在积极补液后>100mmHg 而且出现颅内占位的体征（如单侧瞳孔散大，肢体

运动不对称），则优先进行头部CT 检查。DPL 和超声检查可以在急诊室、CT 室或者手术室再进行。

5. 对于临界性病例，即收缩压在积极补液后>100mmHg ，但仅能勉强维持血压的病例，则首选头

部CT 检查，再送病人行开腹探查术或者开胸术。

六．脑损伤的治疗

（一）保守治疗：所有措施都是为了降低颅内压、维持正常血容量、维持正常平均动脉压、恢复正常供氧和二氧化碳分压，达到增加脑血流量和脑灌注的目的。

脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持脑灌注压在60-70mmHg 可以改善脑血流。

1. 静脉补液：行复苏时必须进行静脉补液以维持正常血容量。低血压十分有害，但纠正低血压同时

要注意不能补液过多。禁用低渗液。由于高血糖会使脑损伤进一步恶化，所以建议使用乳酸林格氏液或者生理盐水进行复苏术。低钠可以导致脑水肿，故须严密监测血钠浓度。

2. 过度换气：正常的CO2 分压对大部分病人有利，最好维持PaCO2 在35mmHg 以上。过度换气仅能有限适度采用，对于急性恶化的患者，可以短暂地将PaCO2 降到25-30mmHg （4 kPa）。长时间过度换气可以引起脑血管收缩，导致脑缺血。

3. 甘露醇：1g/Kg 在5 分钟内快速滴入。禁用于低血容量病人。不支持无颅内高压的病人预防性

使用甘露醇。

4. 速尿：仅与甘露醇联用降低颅内压。0.3-0.5mg/Kg 。

5. 激素：不建议。

6. 巴比妥盐：可用于难治性颅内压增高。由于可以引起低血压，不建议在急性复苏阶段采用。

7. 抗惊厥药：外伤后癫痫发生率在闭合性颅脑损伤入院患者为5％，在重度颅脑损伤患者

为15％。有双盲实验显示苯妥英（大伦丁）可以减少外伤后第一周的癫痫发生率。在急性期成人起始剂量250mg 缓慢静注（<50mg/m ），100mg/8h 维持（缓慢）。II-III 度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓的病人，乙内酰脲药物过敏史、盎司综合征患者禁用。老人、肝功能受损者慎用。

8. 颅内压监测

（二）手术治疗

1. 开颅血肿清除术

2. 标准外伤大骨瓣减压术

3?钻孔探查术

七、小结：

1. 对昏迷的病人，行气管内插管。

2. 防止低血容量和缺氧，减少继发性脑损伤。

3. 积极治疗休克，查明病因。急性复苏期用乳酸林格氏液，生理盐水或不含糖的等渗液。禁用低渗

液。

4. 在恢复正常血压后，麻醉病人前进行神经系统检查，寻找多发伤。

5. 请神经外科医生会诊，如无专科医生，将中重度颅脑损伤病人转诊。

6. 经常复查病人的神经系统体征。

重型颅脑损伤患者的急救

重型颅脑损伤患者的急救 发表时间：2015-03-25T14:34:05.743Z 来源：《医药前沿》2014年第31期供稿作者：高小华陈焕新杨雄[导读] 颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于人体的头部所导致的颅脑组织损伤。高小华陈焕新杨雄（甘肃省徽县人民医院 742300）【摘要】目的总结重型颅脑损伤患者的急救措施和护理重点。方法回顾性分析2010年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，总结分析护理要点，观察并发症情况。结果本组210例重型颅脑损伤患者经急救后，有147例接受手术治疗，63例转入病房继续观察治疗，无1例死亡，急救过程中，有64例出现并发症，占30.5%，经必要的护理干预后均好转。结论重型颅脑损伤患者发病 急，病情严重，正确的急救措施和并发症处理是抢救成功的重要保障。【关键词】重型颅脑损伤院前急救院内急救安全转运【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）31-0035-01 颅脑损伤是指因暴力直接或间接作用于人体的头部所导致的颅脑组织损伤[1]。根据世界卫生组织制定的昏迷计分法，患者昏迷6h以上或者清醒后再次昏迷的为重型颅脑损伤[2]。重型颅脑损伤的救治原则为紧急抢救、清创、抗感染以及手术治疗。为总结重型颅脑损伤患者的急救措施，回顾性分析2011年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，结果报告如下：1 资料与方法 1.1一般资料 资料来源于2010年1月-2013年12月我院收治的210例重型颅脑损伤患者的临床资料，其中，男137例，女73例，年龄在21-65岁之间，平均年龄为（39.4±4.8）岁；初步抢救时间为30-125min，平均抢救时间为（52.1±22.7）min；受伤原因，车祸致伤89例，高处坠落摔伤71例，重物撞击致伤24例，其他原因致伤26例；颅脑损伤类型，硬膜下血肿67例，硬膜外血肿51例，脑挫伤32例，脑干损伤31例，脑疝29例；根据世界卫生组织制定的昏迷计分法，本组210例患者的昏迷评分为3-9分，平均分为（5.3±2.8）分。 1.2诊断标准 患者深度昏迷，且连续昏迷6h以上或清醒后再次昏迷，伴随明显的神经系统阳性体征。 1.3方法 本组210例患者在转运手术室或后续治疗之前均经急诊初步抢救。 1.3.1院前急救准备根据120预警终端系统提示的患者性别、年龄、主要症状等基本信息，通知急诊医生准备好监护仪、气管插管盘、呼吸机等相关的急救器械。 1.3.2院内急救措施患者进入抢救室之后，首先要保持患者呼吸道的顺畅通气，避免出现严重脑缺氧情况，及时清除患者口、鼻内的分泌物，予以吸氧支持，观察患者的呼吸频率和呼吸幅度，如果出现呼吸衰竭的征象，需要及时进行气管插管治疗和器械辅助通气。迅速了解患者受伤的原因，观察有无内出血状况，及时清创包扎出血伤口，对骨折部位予以固定。待患者病情初步稳定后，需要密切观察患者的意识状态，通过声音、疼痛等多种刺激方式，观察患者的反应能力，判断是否出现意识障碍。通过观察患者的意识变化过程初步判断患者的脑损伤类型，若出现昏迷-清醒-再昏迷的情况，常为硬膜外血肿，若昏迷程度持续性加深，常为急性颅内压升高或脑疝，若患者虽深度昏迷，但对外界刺激有轻微反应迹象，常提示患者病情出现好转。 1.3.3并发症的观察和护理患者可能会出现休克、颅内高压、中枢性高热、应激性溃疡等症状，因此，需要密切观察患者的各项生命体征，判断属于哪种并发症，及时采取相应的护理措施。重型颅脑损伤由于损伤范围大，出血过多，会直接干扰其呼吸系统的正常循环，严重者会发生休克。为发现休克的早期迹象，需要观察患者的瞳孔变化和意识状态，如患者出现心率加快、焦虑不安、尿量减少等症状，则提示有休克的可能，应当及时对症处理促进脑功能的恢复。如果患者已出现休克的明显体征，需要迅速开放静脉通路给予扩容，采用代血浆进行输血治疗。针对颅内高压症状，对血压稳定者给予脱水剂及利尿剂治疗。为预防中枢性高热，避免脑血管的扩张增加脑部代谢，需要做好脑温监测工作，及时采取必要的高热治疗措施。部分患者伴随应激性溃疡症状，多为上消化道黏膜病变所致，其致死率高达50%，因此，针对应激性溃疡的高发期（伤后3-7d），需要密切监测患者的体温、心率、血压、脉搏等生命体征，观察有无恶心、腹胀、喉痒、肠鸣音增强等迹象，一旦确诊，需要立即采用止血药物和制酸药物治疗。 1.3.4安全转运 待患者生命体征平稳后应尽早行CT头颅扫描，观察患者的颅脑损伤程度和出血部位。转运过程中，要带好急救器械和药品，搬运过程中注意保护患者头部，防止颠簸，如患者出现呕吐，应立即将其头部偏向一次，防止窒息。对烦躁无法配合CT检查者，可遵医嘱静脉注射安定，待患者镇静后再行检查。经CT检查后，一旦确定手术方案，应立即通知手术室做好准备，同时做好术前备血、皮试等准备工作，携带必要的急救物品，将患者送往手术室，与手术室医护人员做好交接工作。 1.4观察指标 观察患者在急救过程中有无并发症和后续治疗情况。 1.5统计学方法 采用统计学软件SPSS18.0对本次研究数据进行统计学分析；计数资料用X2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 急救情况本组210例重型颅脑损伤经急救后，有147例接受手术治疗，63例转入病房继续观察治疗，无1例死亡；急救过程中，有64例出现并发症，占30.5%，其中休克32例，颅内高压19例，中枢性高热10例，应激性溃疡3例，经必要的护理干预后，32例患者均好转。结果见表1。 表1 急救情况(n,%)

颅脑损伤

颅脑外伤 头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类 头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。头皮撕脱伤视情况植皮。 颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。分为颅盖骨和颅底骨折两大类。 颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。骨折线多不移位。局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。X射线摄片可助确诊。骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。无血肿并发症者亦需彻底清创。 颅底骨折属线样骨折。90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。其诊断常依靠临床表现而定。合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。 ①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。 脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅

急性重型颅脑损伤院前急救体会

急性重型颅脑损伤院前急救体会 发表时间：2009-07-20T13:47:04.793Z 来源：《中外健康文摘》2009年第15期供稿作者：王志远（辽中县人民医院辽宁辽中 110200）[导读] 院前急救在整个颅脑损伤救治中十分关键，重型颅脑损伤是创伤致死的主要原因，它救治困难，病死率高，转移病人也有一定的危险。 院前急救在整个颅脑损伤救治中十分关键，重型颅脑损伤是创伤致死的主要原因，它救治困难，病死率高，转移病人也有一定的危险。颅脑损伤早期呼吸循环紊乱，对病人的后续治疗及预后有直接影响。伤后曾出现低血压(收缩压12KPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀Pa028KPa)的病人预后明显变差。现将我院院前急救颅脑损伤的经CT及临床证实的98例，结合有关文献报告如下。 1 临床资料 一般情况本组98例中男63例，女35例，年龄6-78岁，平均42.3岁。 临床表现本组中出现昏迷58例，嗜睡37例，清醒3例，头痛40例，恶心呕吐83例，抽搐34例，大小便失禁12例，肢体瘫18例，瞳孔改变27例，神经反射消失5例。 急救方式及结果接到“120”急救电话后，出动配备抢救设备和药品的救护车去现场，根据损伤情况，由急诊医护人员紧急处理后，在病情允许的情况下，送往医院进一步治疗。结果除5例途中死亡外，93例入院进一步抢救治疗。 2 讨论 2．1颅脑损伤的一般特点 几乎所有病人发生在工作和生活现场或交通道路上，发病后需院前急救和后续治疗。多涉及呼吸、循环及中枢神经系统的损害，颅脑损伤所造成的脑损害在伤后到几天中发展演化，如脑水肿、颅内血肿及急性颅内压增高等，损伤严重者可出现脑疝，损伤常合并其它器官的损伤，合并重要器官损伤者死亡率增加1倍。 2．2急救措施及经验 在急救现场，病人往往处于昏迷状态，急救医生只能通过在场人员对发病时间，受伤原因及发展过程作重点了解，根据了解的情况，有目的、有重点地进行查体、检查时动作要迅速、细致，以免漏检重要的损伤及体征。重点检查受伤部位、瞳孔大小及对光反射、眼球位置、肢体功能及生命体征，并作扼要记录。 颅脑损伤常伴头皮损伤，因头部血运丰富，伤后可发生大量出血，以致休克，现场急救发现头部有活动出血时，立即止血，加压包扎头部止血是常用的简单止血方法，而且效果很好。如有较大血管破裂出血，可用止血钳钳夹止血，必要时可将出血部位全层连续缝合止血，如现场条件差，病情急，可不必彻底清创，待到医院后再彻底清创。对软组织创伤可用加压包扎止血，尽量避免环扎，有肢体大动脉损伤者可环扎止血，但必须用软物衬垫，并记录环扎时间，环扎一般不超过5小时。 对于有意识障碍，频繁呕吐、咳嗽及吞咽反射消失，呼吸道积存大时食物残渣、面色青紫、呼吸困难、缺氧的病人，用手清除口内异物，必要时用手挤压气管，诱发咳嗽反射，以利于呼吸道通畅。昏迷病人肌肉松弛，舌后坠导致呼吸不畅，可用双手将病人下颌托起，如利用舌钳将舌牵出效果最好。对轻度呼吸困难者一般无需处理，如发生间歇性呼吸，呼吸暂停时就需给予人工呼吸。常用的简单有效方法是徒手人工呼吸，即压迫胸廓使肺部气体排出，停止压迫使胸廓扩张而吸气。有肋骨骨折者不宜用此法，以免加重损伤。此外还有口对口呼吸法，如病人牙关紧闭或有口腔外伤也可用口对鼻呼吸法。 在现场急救中，纠正休克也相当重要。重度颅脑损伤病人70％存在缺血性脑损害，对于休克病人首先考虑出血引起，详细的全身检查是完全必要的，对活动性出血要采取各种相应的止血措施，对合并脏器损伤及大的骨折者尽快转运。有条件的情况下应尽快补足血容量，纠正低血压，有资料报告静脉给予7．5％盐水，既可补充血容量，又可控制入量，改善预后。在中东战争中，治疗出血性休克，应用平衡盐和血液比例平均为10:1，平衡盐组未见不良后果。对于考虑有颅内占位病变及脑疝征象时，在低血压纠正后，应给予过度通气及甘露醇治疗。 急救中的转运是院前急救的一部分，是否转运决定于病人病情危重程度，路途远近，路面情况。运送重危病人进一步治疗固然重要，但要全面衡量利弊，以免途中病情恶化。在转运中对病人最大的威胁是颠簸、摇晃，一方面影响病人呼吸和循环功能，另一方面可能加重脑水肿或引起颅内出血，因此，防震措施要搞好。在转运中一般采用平卧位，有呕吐可能的宜采用侧卧位，以防误吸，途中严密监护生命体征及意识状态，认真记录途中病情变化，为入院进一步治疗提供依据。途中发生躁动，癫痫及颅内压增高时可给予安定、鲁米那、20％甘露醇及速尿等治疗。 总之，颅脑损伤的院前急救主要针对急性呼吸、循环障碍、休克、急性脑水肿、颅内压增高进行救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变导致的脑缺血，缺氧的恶性循环。通过及时正确的院前急救，为后续治疗打下基础，预防或减少并发症的发生，从而降低中枢神经系统的器质性病变，使颅脑损伤的死亡率和病残率下降，提高病人的生存质量。 参考文献 [1] 刘明铎.颅脑损伤的急救、复苏和颅脑损伤的分级救治.见:实用颅脑损伤学，第1版，北京，人民军医出版社，1995，305--319. [2] 邵孝伟，蒋未明.心、肺、脑复苏，见，急诊医学，上海，上海科学技术出版社，1994，55-63. [3] 中国人民解放军总医院第四军医大学，颅脑损伤，见，实用神经外科学，第1版，北京，战士出版社，1998，453-454. [4] 赵连壁，郭志文.伤员后送工作，见野战科学，上海，上海科学技术出版社，1999，20-21. [5] 黄其林等.短时低空条件下转运伤员的选择与处理。航空医学杂志，1995，6(1):102.

急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南

急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查 1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出 血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3 级。 （三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现

场急救顺序为： 1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括： （1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。 3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最 好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 （4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。 3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，

颅脑损伤康复 病案分析

第三章颅脑损伤康复 病案分析 男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。术后20天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。 问题： 1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。 2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。 3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。

重型颅脑损伤患者的护理

重型颅脑损伤患者的护理 1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻 塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。急救时应清除口腔或鼻咽部的 分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气 管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降 低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以 防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2h一次翻身、拍背。同时应做好口腔护理，经口 插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。决定拔管前要充分清 除上呼吸道的痰液。 1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须 采用脱水疗法。静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊 液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压， 而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到 减轻脑水肿和降低颅内压的目的。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋 塞米等。 (1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。甘露醇要在15～20min内 静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。在注射后的10～20min即有降压作用，一般 持续4～6h。与呋塞米合用，可提高脱水作用。 (2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但 有营养和改善脑细胞代谢的作用。 (3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电 解质平衡紊乱。 1.3 亚低温的护理应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32～34℃，可 以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。使用冰袋、冰帽做局部降温时，注意使用衬垫保护皮肤。冬眠期间翻身轻，防止体位性休克，配合冬眠低温使用肌肉松弛剂 和镇静剂时应观察呼吸。冬眠低温因角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼的保护。 复温时可以用电热毯及提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。复温速度每小时不超过 0.1℃。 1.4 过度通气目前建议将PaCO2维持在30～35mmHg，是控制颅内压最有效的方法之一。机 制是通过脑小动脉收缩，来降低脑血流及脑血容量。一般为间断使用，不当的过度通气，会 引起脑缺血而加重病情。因此治疗性过度通气需行气管插管，必须要有临床经验的医师来进 行操作。 1.5 颅内压监护重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患 者进行持续性的颅内压监护。颅内压15～20mmHg即为异常。若颅内压>40mmHg为严重高 颅压。监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、 患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。 2 手术后的护理 2.1 体位和气管插管的护理 1)体位

重型颅脑损伤的急性期病情观察与处理

重型颅脑损伤的急性期病情观察与处理 发表时间：2011-05-12T14:56:22.503Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：王宏瑜[导读] 重型颅脑损伤的发生率占颅脑损伤的1／3，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间 王宏瑜 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154100） 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0120-02 【关键词】颅脑损伤急性期病情观察 重型颅脑损伤的发生率占颅脑损伤的1／3，其死亡率和致残率一直徘徊在36.3%～64.3%之间，占中青年人群组死亡原因的第一位。是颅脑损伤整个救治工作的重点对象，其急性期病情危重，变化迅速、病死率高、护理难度大，常因颅内压突然增高导致死亡，密切观察病情变化是护理的关键。我科自2008年1月-2009年12月共收住了107例重型颅脑损伤患者，对其着重观察意识、瞳孔、生命体征变化并及时正确反映病情，为抢救治疗提供了可靠依据，赢得了宝贵的时间。 1 临床资料 1.1 一般资料本组107例重型颅脑损伤患者中男81例，女26例，年龄8～79岁，平均年龄30.6岁，伤因：车祸伤63例、击伤15例、坠落伤18例、跌倒伤11例。 1.2 头颅CT扫描定位：脑挫裂伤36例，硬膜下血肿38例，硬膜外血肿24例，脑挫裂伤伴颅内血肿颅底骨折27例，脑疝形成中线结构偏移9例。 1.3 格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3-5分44例，6-8分63例，均属重型颅脑损伤。 2 诊断与病情观察 2.1 诊断尽早确立主要临床诊断，急性重型颅脑损伤患者就诊时，有昏迷，病情危重，短时间内很难全面准确了解病史，查明相关阳性和阴性体征。对昏迷患者，查体时去尽身上衣物，有利于避免病情遗漏。在稳定呼吸、循环的前提下，尽快完善头颅CT和其他检查。非手术治疗的过程中，随时潜伏着病情恶化的危险，伤后6 h内头颅CT常不能全面反映颅脑损伤的伤情，应重视严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，动态CT检查，有利于尽早确立主要临床诊断，特别是枕部着地的重型颅脑损伤，其对冲伤常进行性加重，应特别予以警惕。 2.2 意识状态观察意识障碍是颅脑损伤的主要症状之一，表现为嗜睡、朦胧、半昏迷、昏迷，我们一般利用语言和物理刺激来判断，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应进一步用疼痛刺激，压迫眶上神经与手捏胸大肌的外侧缘等方法观察病人反应，同时可观察肢体活动及各种吞咽反射，咳嗽反射以及有无大小便失禁等，来判断意识障碍的程度。如昏迷后清醒以后再次出现昏迷，且昏迷呈进行性加深或当时无昏迷而以后转昏迷，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，如颅脑损伤后立即出现昏迷多表示原发性脑损伤严重。 2.3 瞳孔观察瞳孔是颅脑损伤最重要的观察内容。如双侧瞳孔等大，光反应正常说明病情稳定。如双侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，反映瞳孔扩大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿。伤后一侧瞳孔一直扩大对光反应消失，多属动眼神经损伤。如一侧瞳孔缩小，光反应迟钝常是颞叶疝的早期症状。双侧瞳孔呈针孔样多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血，双侧瞳孔散大，光反应消失，反映病情危等，短时内常发生死亡。 2.4 生命体征观察。一般颅脑损伤患者病情观察72小时。重型颅脑损伤急性期15-30分钟测生命体征一次，有条件的可用血压心电监护仪监护，并详细记录观察结果。颅脑损伤以呼吸变化最为敏感，如出现呼吸每分钟16次以下深而慢、血压升高，脉搏缓慢而洪大(即二慢一高)常提示颅内血肿，如未能及时发现治疗，患者进入失代偿期为时已晚。如颅脑损伤同时存在合并伤及开颅术后病人常可发生休克，其次颅脑损伤病人常有低热。间歇性高热常出现于丘脑下损伤，当病人体温恢复正常又突然上升，应考虑颅内、伤口、肺部等感染可能．如体温低于正常或不升，表明病人周身衰竭已经濒危。 2.5 及早开颅清除血肿，充分脑减压急性重型颅脑损伤患者均需急诊开颅手术清除血肿及失活软化的脑组织，为充分降颅内压，需积极手术或行去骨瓣减压术，原则上颅脑损伤引起急性脑受压脑疝或开放伤引起内、外大出血者，皆需紧急手术；而合并伤引起内、外出血造成休克影响呼吸功能者宜紧急处理，手术方法包括：开颅血肿、坏死脑组织清除术，去骨瓣减压术等。手术时间越早，生存率越高，生存质量越好，在掌握手术指征的前提下，要争取病人昏迷早期或脑疝初期开颅，至少也要争取呼吸停止前进行手术。 3 讨论 通过临床实践表明掌握颅脑损伤急性期的主要病情变化，为及时发现病情，早期诊断及时治疗，对减少伤后并发症及病死率起到了重要作用。急性重型颅脑损伤救治的关键在于早期急救处理，及时手术减压，重视合并伤处理，积极防治并发症。在本组病人观察期间9例病人因瞳孔及生命体征异常，当班护士及时发现，确诊为颅内再出血，再次行急诊开颅术；4例出现呼吸异常，2例呼吸突然停止，迅速行气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。挽救了患者的生命。颅脑损伤的死亡病例多发生在伤后72小时以内。死亡原因为脑挫裂伤、严重脑水肿、颅内血肿、严重合并伤与休克，其次为早期肺炎、胃肠道出血，水、电解质平衡紊乱与衰弱。因此在急性期72小时以内观察病情，尤其是意识、瞳孔、生命体征的观察。是提高重型颅脑损伤的成活率，降低病死率的重要因素。是早期抢救治疗的可靠依据。参考文献 [1］王忠诚．神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,2005：76. [2］许沛虎.中医脑病学[M].北京：中国医药科技出版社，1998：362-365. [3］陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29：381．

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族，因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形，伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg （去甲肾上腺素1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管，距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。入院诊断： 一、严重多发伤：1、特重型开放性颅脑损伤：1.1急性脑疝；1.2右侧颞叶巨大脑血肿；1.2.双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；1.3蛛网膜下腔出血；1.4.右侧颞骨

车祸致急性颅脑损伤的临床特点及救治原则

车祸致急性颅脑损伤的临床特点及救治原则 发表时间：2011-11-01T14:59:40.563Z 来源：《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者：乔全德[导读] 持续昏迷患者62例，有中间清醒者5例，出现一侧瞳孔散大21例，两侧瞳孔散大38例，瞳孔无变化19例。 乔全德（青海省格尔木市人民医院神经外科 816000） 【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0170-02 【摘要】本文阐述了抢救重型颅脑损伤各项重要措施，对抢救重型颅脑损伤，提高重型颅脑损伤治愈率，减少致残率及死亡率有重大意义。 【关键词】重型颅脑损伤综合措施预后 我院自2007年9月至2010年12月共收治重型颅脑损伤78例，由于此类伤情严重，如不积极抢救和正确处理，将导致死亡和致残率增高。本文通过收治78例重型颅脑损伤患者，采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断、手术操作等方面加以分析和讨论，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组男性55例，女性23例，年龄6岁～71岁，按GLS评分均为3分～8分。 1.2 临床表现持续昏迷患者62例，有中间清醒者5例，出现一侧瞳孔散大21例，两侧瞳孔散大38例，瞳孔无变化19例。颅骨经拍片检查78例中，有颅骨骨折53例，其中线形骨折35例，凹陷性骨折15例，粉碎性骨折3例。CT扫描颅脑组织损伤中，严重脑挫伤18例，颅内血肿59例。颅内血肿患者均伴有不同程度的挫伤，脑干损伤5例。颅内血肿59例中，硬膜外17例，硬膜下13例，颅内血肿14例，混合性血肿15例。合并身体其他部位伤21例。 1.3 治疗情况本组78例中，61例行开颅手术，设计骨瓣开颅31例，月窗开颅24例，两法并用6例，5例因复合伤以及脑部伤严重，在抢救和术前准备过程中死亡，12例行保守综合治疗，共死亡31例，恢复良好29例，轻残9例，重残5例，植物生存4例。 2 讨论 2.1 受伤机制复杂患者受伤时受力点多，头部被机动车撞击后形成加速损伤，倒地后形成减速损伤，向前冲力造成身体滚动导致肢体及内脏损伤。原发脑损伤重多数患者伤后有原发昏迷，目前认为多与弥漫性轴索损伤（DAI）有关，合并伤多。 2.2 颅内出血合并颅底骨折多由于撞击过程头部始终处于活动状态，脑组织在颅腔内来回运动，造成脑表面挫裂伤，血管破裂出血。原发暴力造成较薄弱的颅底骨折。 2.3 急诊室救治，迅速查看颅脑生命体征，同时简明扼要地询问受伤时间，受伤经过及运送情况。对于有活动性出血、失血性休克患者，要立即采取止血、输液、升血压等抗休克治疗。对于脑疝患者，如果生命体征平稳，应迅速行头颅CT扫描，明确出血部位后，如果生命体征不平稳，要迅速气管插管，改善通气，同时输液及脱水降颅压治疗。一般给予20%甘露醇250～500ml及速尿20～40mg快速静脉输入，但大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭。严重创伤以及大剂量激素应用可引起应激性溃疡，应用脱水药物可引起水电平衡紊乱，思想上均应重视。 2.4 手术操作立即送手术室开颅手术或就地在急诊室钻孔放血减压，对于特急性颅脑损伤患者，可在病房锥颅穿刺引流血肿，减少血肿局部与远隔部位压力剃度，为手术准备赢得时间。在作骨瓣开颅时，不要在骨瓣全部翻起后再切开硬脑膜，清除血肿，而应在第一钻孔内先行十字型切开，硬脑膜外排除部分积血，这样可以提前缓解颅内压力。 2.5 住院救治包括手术治疗和非手术治疗。对于开放性颅脑损伤、脑组织外露、颅骨粉碎骨折、颅内异物等需及时手术。对于闭合性颅内血肿、幕上血肿>30ml、颞叶血肿>20ml、幕下血肿>10ml均应手术清除血肿。对于广泛性脑挫裂伤，虽无明显颅内血肿，但患者颅内高压症状明显也可以考虑去骨瓣减压。以下几点对于术后或非手术患者的治疗极为重要:（1）镇静:许多患者入院后或手术后均有不同程度的躁动，如处理不当可加重脑水肿或脑内出血。因此，除深昏迷四肢瘫痪外，均给予冬非合剂或鲁米那钠治疗。具体用法:在10%葡萄糖500ml内加入冬眠灵和非那根各100mg持续静脉点滴，根据病情调整输液速度，同时注意心率和血压变化。（2）及时复查头颅CT。一般轻型或术后患者，12～24h必须复查头颅CT，重型患者根据病情随时复查。（3）及时气管切开。对于昏迷患者，尤其GCS<5分，近期不能清醒者及早行气管切开。有利于脑部供氧及肺部护理。（4）及早亚低温治疗。对于GCS<8分，年龄17～70岁无严重心肺疾患者，入院或术后立即行亚低温治疗，降低脑部耗氧，减轻继发性脑部损伤。（5）早期鼻饲。对于昏迷患者3天后开始插胃管，给予胃肠道营养，保护胃粘膜，防止胃出血。（6）合理药物应用。常用以下几种:①脱水药:20%甘露醇较常用，一般用量为1～2g/kg，每6h1次，通常减量不减次。肾功能不全者，宜用速尿或甘油果糖。②尼莫地平:对改善脑部微循环及防止继发性脑损害有明显作用，通常10～20mg/天，10～14天为一疗程。③抗生素:主要针对开放性颅脑损伤及预防肺、泌尿系等部位感染。④制酸剂:甲氰咪呱最常用。⑤降糖药:车祸患者由于应激作用血糖一般较高，而高血糖可以加重脑损害，应用胰岛素可以有效地降低血糖，并能抑制分解代谢。其它还有高压氧、心理治疗、肢体功能锻练等对预后都有很重要的作用。 2.6 综合治疗，加强护理，预防并发症在以上治疗的同时应给予抗炎、止血、脑活素等治疗。严重脑外伤后，可在脑水肿高峰期过后数天行腰穿治疗，排出血性脑脊液，注入少量过滤空气，对于减轻脑积水，改善脑循环有一定效果；加强护理，预防和治疗并发症，如口腔护理，气管切开护理，泌尿系护理，定时翻身、拍背，防止褥疮发生，病房清理消毒，都对脑外伤治疗有一定帮助。 总之，车祸是当今社会人类意外死亡的头号杀手，有效的社会宣传和及时的救治都非常重要。参考文献 [1］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.第1版.北京：人民军医出版社. [2］张纪，苏鸿熙，刘世恒.多发伤中的颅脑损伤，现代多发伤治疗学［M］.第1版.北京：人民军医出版社. [3］薛庆澄.神经外科学［M］.第1版.天津：天津科学技术出版社.

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

2015-9月ICU特重型颅脑损伤病人的护理查房

一例关于特重型颅脑损伤病人的护理查房 时间：2015-9-16 地点：ICU病房 参加人员：ICU全体护士 主持人：杨传香 病史汇报 患者沈祖明，男，50，籍贯重庆，工人，汉族， 因“因被发现呼之不应1+小时”于2015-08-21 14:05入院。入院前约1+小时前患者被人发现躺 在电梯井底层，呼之不应，全身多处出血、畸形， 伴呕吐胃内容物数次，含少许咖啡色样物质，非 喷射状，无抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院 急诊。与家属商议后收入ICU进一步抢救治疗。 患者入科时查体：T;测不出℃，P120次/分，R26 次/分，BP100/33mmHg（去甲肾上腺素 1.5ug./kg/min），SaO2 94%，经口气管插管， 距门齿22cm，呈深昏迷状，左侧瞳孔直径约3mm， 右侧瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝，右侧颞部

可见多处头皮挫裂伤，伴活动性出血，纱布部分侵湿，右侧上眼睑明显肿胀、青紫，双耳可见少许活动性出血，颈软，双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，腹软，无肌紧张。右侧髂部、大腿肿胀、青紫，扪及波动感，四肢冰凉，可见多处擦挫伤，无明显畸形。既往史：既往体质一般，无传染病史，无外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史多年，每日20支左右，饮酒史多年，量较少，每次1两左右，否认性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，适龄结婚，育有1儿。家族史：父亲已去世，具体死因不详，母亲健在，子女健康，无病史，否认家族遗传性疾病史。 入院诊断：

颅脑损伤术后持续昏迷患者的促醒康复护理体会

颅脑损伤术后持续昏迷患者的促醒康复护理体会 目的探讨颅脑损伤持续昏迷患者的促醒康复护理的临床体会。方法回顾性分析32例颅脑损伤持续昏迷患者的护理，在常规护理的支持下，同时给予多种促醒康复护理。结果在精心治疗下，采取有效的护理方案，本组患者痊愈12例，病情好转10例，植物状态6例。死亡4例。结论促醒康复护理对于颅脑受损伤昏迷患者均有明显疗效。 标签：颅脑损伤；持续昏迷；促醒康复护理 随着重症医学的发展，因车祸导致重型颅脑损伤患者能够及时得到救治，成功脱离危险期，但同时也增加了昏迷状态的患者数量，其中约30%～40%患者的转归结果是持续植物状态（Persistent Vegetative State，PVS）[1]，随着患者昏迷时间的延长，导致并发症越多，患者的生存质量也就越差，可进一步致残，这样死亡率极高，因此提高颅脑损伤（包括血肿清除术后及保守治疗者）患者的促醒疗效，减低死亡率，提高生活质量，尤为重要。现将我科近2年来收治的213例患者中，选举32例昏迷患者的促醒护理体会报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料纳入标准：①有明确的交通事故所致的头颅外伤史；②受伤后8h内入院，入院后格拉斯哥昏迷量表[2]（glasgow coma scale，GCS）评分3～8分，生命体征相对稳定，持续昏迷大于4h；③无高血压；脑血管病史；④CT显示脑挫裂伤，颅内血肿或脑干损伤，复查CT提示病变稳定或进展。根据标准选择我院2011年9月？郯2013年6月收治213例脑损伤患者，其中重型脑损伤32例，男性23例，女性9例，年龄18岁～72岁；脑挫裂伤合并硬膜外血肿11例，合并硬膜下血肿7例，广泛脑挫裂伤5例，脑干损伤3例，蛛网膜下腔出血6例，其中行开颅手术23例。 1.2做好基础护理、预防并发症的发生基础护理包括定时翻身皮肤护理、口腔护理、保持会阴清洁、营养支持等，预防肺部感染，这些基础护理措施能够对促醒护理提供好的平台。 1.3康复护理 1.3.1肢体的正确摆放，原则上肢各关节应置于伸展位，下肢稍屈曲位。保持各关节处于功能位置。被动肢体活动，被动肢体活动适用于四肢各关节，每次做屈、伸、环转、内收、外展等动作10余次，注意不能活动过大，特别是跨关节活动。按摩时应由远及近，促进血液循环，预防静脉血栓形成。对病情稳定好转浅昏迷患者，可用轮椅常推患者到户外活动，有可能的话，在无意识情况下搀扶着练习迈步行走，总之通过运动加速昏迷患者苏醒。 1.3.2辅助矫正工具的应用，可防止足下垂，方法如下，足背与小腿成90°

急性颅脑损伤

FIGUIi￡ 1 MONfKMCflUE DOCTRINE 四、 分类 1. 可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。 2. 按受伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性和闭合性两类。 3. 按严重程度分级 (1) .轻型：GCS 13-15，昏迷时间＜20m (2) .中型：GCS 9-12，昏迷时间 20m-6h (3) .重型：GCS 3-8，昏迷时间＞6h 五、 对多发性创伤病人的分诊和处理 (一)对合并轻中型颅脑损伤的患者，如留观或住院，在受伤后 24h 内禁食，禁用镇静药, 禁用含阿司匹林的药物，慎用镇痛药。出现以下情况之一者，请专科会诊： 1. 嗜睡(每2小时叫醒病人一次) 2. 恶心、呕吐 、简介 、解剖 Cemtcirivt t?ue A|WWiiiWit — L$?? fliwkiF tdvfUf Pcnc^ahum . \ larenil tak* 急性颅脑创伤 Anadifl?i吹H (mm Mflil

3. 抽搐、痉挛 4. 耳、鼻渗血、渗液 5. 头痛加剧 6. 肢体乏力或麻木 7. 意识错乱或行为异常 8. 瞳孔不对称、眼球运动异常、复视或者其他视觉异常 9. 脉搏太快或者太慢，呼吸节律异常。 （二）对合并重型颅脑外伤的患者必须优先初评和分诊 1. 所有昏迷的脑损伤患者应该一抵达急诊室就进行复苏（ABCDEs ） 2. 一旦血压恢复正常，马上行神经系统初评（GCD 和瞳孔对光反射）如果血压无法恢复正常，仍 然进行神经系统评估，同时记录低血压状态。 3. 如果患者的收缩压在积极补液后，仍然<100mmHg ，必须优先查找低血压的原因，神经系统检 查推后。可以在急诊室行诊断性腹腔灌洗（DPL ），腹部超声，或者送手术室行急诊剖腹探查。探查术后再进行头部CT 检查。如果有临床证据显示有颅内占位，可以在开腹术的同时进行诊断性颅骨钻孔术或者开颅术。 4. 如果患者的收缩压在积极补液后>100mmHg 而且出现颅内占位的体征（如单侧瞳孔散大，肢体 运动不对称），则优先进行头部CT 检查。DPL 和超声检查可以在急诊室、CT 室或者手术室再进行。 5. 对于临界性病例，即收缩压在积极补液后>100mmHg ，但仅能勉强维持血压的病例，则首选头 部CT 检查，再送病人行开腹探查术或者开胸术。 六．脑损伤的治疗 （一）保守治疗：所有措施都是为了降低颅内压、维持正常血容量、维持正常平均动脉压、恢复正常供氧和二氧化碳分压，达到增加脑血流量和脑灌注的目的。 脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持脑灌注压在60-70mmHg 可以改善脑血流。 1. 静脉补液：行复苏时必须进行静脉补液以维持正常血容量。低血压十分有害，但纠正低血压同时 要注意不能补液过多。禁用低渗液。由于高血糖会使脑损伤进一步恶化，所以建议使用乳酸林格氏液或者生理盐水进行复苏术。低钠可以导致脑水肿，故须严密监测血钠浓度。 2. 过度换气：正常的CO2 分压对大部分病人有利，最好维持PaCO2 在35mmHg 以上。过度换气仅能有限适度采用，对于急性恶化的患者，可以短暂地将PaCO2 降到25-30mmHg （4 kPa）。长时间过度换气可以引起脑血管收缩，导致脑缺血。 3. 甘露醇：1g/Kg 在5 分钟内快速滴入。禁用于低血容量病人。不支持无颅内高压的病人预防性 使用甘露醇。 4. 速尿：仅与甘露醇联用降低颅内压。0.3-0.5mg/Kg 。 5. 激素：不建议。 6. 巴比妥盐：可用于难治性颅内压增高。由于可以引起低血压，不建议在急性复苏阶段采用。 7. 抗惊厥药：外伤后癫痫发生率在闭合性颅脑损伤入院患者为5％，在重度颅脑损伤患者 为15％。有双盲实验显示苯妥英（大伦丁）可以减少外伤后第一周的癫痫发生率。在急性期成人起始剂量250mg 缓慢静注（<50mg/m ），100mg/8h 维持（缓慢）。II-III 度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓的病人，乙内酰脲药物过敏史、盎司综合征患者禁用。老人、肝功能受损者慎用。 8. 颅内压监测 （二）手术治疗 1. 开颅血肿清除术