[精品文档]医疗纠纷调解申请书(范本)

医疗纠纷调解申请医疗纠纷调解申请（精选17篇）医疗纠纷调解申请篇1医方当事人基本状况医方当事人单位名称：_________________地址：______________ 法定代表人姓名：_________________职务：_________________电话：______________托付代理人姓名：_________________职务：_________________电话：______________二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：_________________申请日期：_________医疗纠纷调解申请篇2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要状况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果,并因此花去医疗费共计________________余元。

_______________拒绝为其支付医疗费用。

________________在多次于其交涉未果的状况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：1.由________________担当全部的医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清全部的医疗费用。

尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，电话：[申请人电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]，因与[医方当事人单位名称]（以下简称“医方”）发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。

一、申请调解的纠纷事实：[申请人姓名]于[纠纷发生时间]因[具体病症]前往[医方单位名称]就诊。

在诊疗过程中，医方对[申请人姓名]进行了[具体诊疗措施]，包括[具体诊疗项目]。

然而，在[具体诊疗过程]中，医方存在以下问题：1. [具体问题一]，导致[申请人姓名]的病情加重；2. [具体问题二]，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦；3. [具体问题三]，导致[申请人姓名]的经济损失。

二、申请调解的争议要点及理由：1. 争议要点一：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的病情加重。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应严格遵守诊疗规范，确保患者安全。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，违反了诊疗规范，导致[申请人姓名]的病情加重。

2. 争议要点二：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应尽可能减轻患者的痛苦。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，未采取有效措施减轻[申请人姓名]的痛苦，导致其遭受不必要的痛苦。

3. 争议要点三：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的经济损失。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应对患者的经济损失承担相应的责任。

本次诊疗过程中，[申请人姓名]因病情加重，需支付额外的医疗费用、交通费、误工费等，共计[具体金额]元。

三、申请调解的赔偿金额：鉴于以上事实和争议要点，特申请贵委员会对以下赔偿金额进行调解：1. 医疗费用：[具体金额]元；2. 交通费：[具体金额]元；3. 误工费：[具体金额]元；4. 补助费：[具体金额]元；5. 其他损失：[具体金额]元。

医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。

尊敬的[调解机构名称]：我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，住在[具体住址]。

今天我怀着一颗七上八下又有点小气愤的心，来申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。

事情是这样的，前段时间我感觉身体不太舒服，就像一辆平时跑得挺顺溜的小破车突然开始嘎吱嘎吱响那种感觉。

我寻思着得去医院看看呀，就来到了[医院名称]这个据说很厉害的“汽车维修站”。

我到了医院之后呢，就像是一只没头的苍蝇一样，在各个科室之间转来转去。

好不容易见到了医生，医生就简单问了几句，就像汽车维修师傅看一眼车就下结论似的，然后就开了一堆检查单。

我当时就有点懵，心里想：“这还没咋仔细看呢，咋就这么多检查呀？”不过咱也不懂呀，就乖乖去做检查了。

这检查的费用，那可是一笔不小的数目，感觉就像我辛辛苦苦攒的小金库一下子被挖走了一大块。

做完检查之后，医生看了结果就给我下了诊断，然后开了药。

我就按照医生说的去吃药，可这药吃了好一阵子，我这身体不但没好，反而还越来越糟糕了，就像那车修了之后还不如不修呢。

我这心里就特别委屈，也特别生气。

我就觉得这个医院肯定是哪个环节出了问题，就像汽车维修师傅把零件装错了一样。

我去找医生问情况，医生的态度呢，也不是特别好，就有点不耐烦，跟我说什么这是正常现象，让我继续吃药。

我当时就想：“这都越来越严重了还是正常现象？你当我傻呀！”我感觉自己就像被人忽悠了一样，又气又无奈。

我知道医院可能每天要面对很多像我这样的病人，但是我觉得我这个事情也不能就这么算了呀。

所以我希望咱们这个调解机构能够帮帮我，就像一个公正的裁判一样，来给我和医院评评理。

我希望医院能够给我一个合理的解释，要是真的是他们的错误，那得给我赔偿我的损失，包括我花的那些冤枉的检查费、药费，还有我因为身体没好耽误的工作、生活的费用。

我也不是那种不讲理的人，只要医院能够坦诚地面对问题，合理地解决，我也不会得理不饶人的。

申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[具体日期]。

医院纠纷调解申请书(通用11篇)总结不仅能够反思过去，还能够为未来的行动提供参考和指导。

总结应该具备反思的能力，帮助我们认清自己的优势和不足，进一步完善自我。

以下的文章介绍了一些运动训练中常见的问题和解决方法，希望对你有所启发。

医院纠纷调解申请书篇一尊敬的赵叔叔：您好!我很遗憾的向您提出辞职。

来到您的设备厂已经整整十二年了，在这里很感谢您的特殊关照，是您让我在本单位停产放假后又踏进您的企业，工作了这么多年，充分发挥了我特长。

感谢您对我的一直信任。

我在这衷心地对您说声：谢谢!辞职原因：一、我已经意识到由于您企业的不断发展与壮大，我做兼职会计已经不能胜任企业的任职要求，您需要一名专职会计人员，这对企业的发展有好处。

二、我妈妈的身体近期不太好，年前年后住院两次，现在她的身边不能离人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍弃心爱的工作前去照顾她老人家。

主要是第二条的原因，我就要离开我的工作岗位，真的很舍不得。

舍不得您这样的好老板。

舍不得在一起工作多年的各位同事。

虽然离开了设备厂，如果有什么事情需要我帮忙，我会全力以赴。

没有办法了，只好向您提出辞呈，希望您给予批准，谢谢!此致敬礼!申请人：XueXila。

20XX年XX月XX日。

医院纠纷调解申请书篇二尊敬的领导：我于20XX年2月参加工作至今已半年，经过这半年的努力工作和学习，我获益良多。

在思想上，积极要求上进，热爱学校，在工作上，我努力工作，担任了艺术设计学院本、专科学生。

这七门课的教学工作。

这半年以来，在学校领导和同事们的关心帮助下，我成功的实现了由学生到老师的转变，工作和教学能力有所增强，思想认识也有了极大的提高，现在特向领导提出转正申请，并对我半年来的情况作以下汇报：一、教育教学方面：刚走上讲台的我，深知自己在教学上需要学习的地方有很多，因此我经常聆听其他老师的教课，从中学习别人的长处，课后与老师交流心得体会，领悟教学的艺术。

为了上好每一节课，我认真分析教材，上网查找资料，根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。

医疗纠纷调解申请书(医方)范文# 医疗纠纷调解申请书（医方）尊敬的[调解机构名称]：您好！我们是[医院名称]，怀着十分诚恳的态度向您递交这份医疗纠纷调解申请书。

一、医院及涉事医护人员基本情况。

咱们医院在本地那也算是小有名气，平时一直兢兢业业地为广大患者服务。

这次涉事的医护人员呢，[医生姓名]医生在咱们医院那可是业务骨干，工作经验丰富，平时对待患者就像春天般温暖。

[护士姓名]护士也是个细心又负责的好同志，在护理岗位上干了好些年了，对待病人那是没话说。

二、患者基本情况。

这位患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]，在[入院时间]因为[入院病因]住进了咱们医院。

三、医疗纠纷事情经过。

事情是这样的，患者入院之后，我们按照正常的诊疗流程进行了一系列的检查和诊断。

[医生姓名]医生根据自己多年的经验和各项检查结果，制定了一套他认为最适合患者病情的治疗方案。

这个治疗方案那也是经过咱们医院内部的专家讨论过的，不是随随便便就定下来的。

治疗过程中呢，医护人员也是按照规定的时间和程序给患者用药、做护理。

可是啊，不知道怎么回事，患者的病情并没有像我们预期的那样逐渐好转，反而出现了一些不太乐观的变化。

我们呢，也没有闲着，立马就针对新出现的情况进行了会诊，调整了治疗方案。

但是患者和家属可能觉得我们这是在瞎折腾，对我们的工作就开始有意见了。

他们觉得我们一开始的诊断就有问题，还认为是我们的治疗措施不当才导致患者病情加重的。

我们呢，也很委屈啊，医生护士每天忙前忙后，尽心尽力的，谁也不想看到这样的结果。

四、纠纷焦点。

现在双方争议的焦点主要就集中在这个诊断和治疗方案上。

患者家属觉得我们一开始就没看准病，而我们医院这边觉得我们的诊断是有依据的，治疗方案也是符合医疗规范的。

这就像是两条道上跑的车，各说各的理，谁也说服不了谁。

五、我们的态度和希望。

我们医院的态度那是相当明确的，我们希望能够通过调解来解决这个纠纷。

我们不想和患者家属闹得太僵，大家都是为了患者好嘛。

医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。

尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[住址]的居民。

今天我怀着一肚子苦水和满腹的委屈，来向你们申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。

事情是这样的，在[就诊日期]那天，我感觉自己就像个漏气的气球，浑身没劲儿，于是就雄赳赳气昂昂地去了[医院名称]看病。

本以为到了医院就像找到了救星，能让我这个“残兵败将”重新恢复活力。

我一进医院，就像个迷失在迷宫里的小老鼠，在各个科室之间跑来跑去。

好不容易见到了医生，我就像竹筒倒豆子一样，把自己的症状详细地说了一遍。

医生当时看起来挺专业的，又是检查又是询问的，我心里还想，这下可算是找对人了。

然后呢，医生就给我开了一堆检查，那检查单就像雪花一样飘到我手里。

我呢，为了能早日康复，就像个听话的小学生，一项一项地去做检查。

检查的过程那叫一个折腾啊，就像经历了一场小型的马拉松比赛。

等检查结果出来后，医生就给我制定了治疗方案。

我满心期待着这个治疗方案能像魔法一样，让我马上好起来。

可谁知道，这就像一场噩梦的开始。

按照医生的治疗方法，我吃了药或者接受了治疗之后，身体不但没有变好，反而像个调皮的孩子，变得更糟糕了。

我本来只是有点小毛病，结果现在感觉自己就像个病入膏肓的病人，整个人都不好了。

我当时就懵了，心里想：“这是怎么回事啊？难道是我打开治疗的方式不对？”我又去找医生，医生呢，给我解释了一通，可那些话就像天书一样，我根本就听不懂。

我就想啊，我来医院是看病的，不是来听天书的呀。

从那以后，我这个心里就像堵了一块大石头，每天都在担心自己的身体，吃也吃不好，睡也睡不香。

我觉得医院在这个治疗过程中肯定是有问题的。

也许是诊断失误，也许是治疗方法不对，反正我这个病没治好，还变得更严重了，这事儿肯定得有个说法。

我不是那种不讲理的人，我就希望医院能给我一个合理的解释，把我的病治好，要是有什么赔偿之类的，那也得按照合理的情况来。

医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。

我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。

我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。

经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。

这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。

对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。

在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。

我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。

我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。

我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。

我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。

我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。

通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。

我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。

在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。

希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。

我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。

我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。

我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。

第1篇尊敬的调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住址：[住址]，因在[医疗机构名称]（以下简称“医院”）接受治疗过程中发生医疗纠纷，现依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，向贵委员会申请调解，请求对以下事项进行调解。

一、案情简介1. 事发时间：[具体日期]2. 事发地点：[医院名称]3. 患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

4. 病情简介：患者因[病情描述]于[具体日期]入住医院进行治疗。

5. 治疗经过：患者在医院接受[具体治疗措施]。

6. 现状：患者目前病情为[病情现状]，存在[具体并发症或后遗症]。

二、争议焦点1. 医院在诊疗过程中是否存在过错；2. 医院的治疗措施是否符合医疗规范；3. 患者的损失程度及赔偿金额。

三、证据材料1. 医院出具的诊断证明、病历资料、检查报告等；2. 患者及家属提供的医疗费用清单、误工费、护理费等相关费用凭证；3. 第三方鉴定机构出具的医疗过错鉴定报告；4. 其他能够证明案件事实的相关证据。

四、赔偿请求1. 医疗费用：[具体金额]，包括但不限于门诊费、住院费、药品费、治疗费等；2. 误工费：[具体金额]，按照患者实际误工天数及收入水平计算；3. 护理费：[具体金额]，按照患者实际护理天数及护理人员的收入水平计算；4. 交通费：[具体金额]，根据患者实际交通费用计算；5. 精神损害抚慰金：[具体金额]，根据患者病情、年龄、收入等因素综合确定；6. 其他合理费用：[具体金额]，包括但不限于营养费、交通费、住宿费等。

五、调解请求1. 贵委员会依法对本案进行调解，维护患者的合法权益；2. 医院对患者的损失承担相应的赔偿责任；3. 调解过程中，双方应本着诚实信用、公平公正的原则，积极配合调解工作。

医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。

如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

医疗纠纷调解申请书申请人：×××，性别：×，年龄：×，身份证号码：××××××××××××××××，联系电话：×××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。

被申请人：×××医院，单位地址：××省××市××区××路××号，法定代表人：×××，联系电话：×××××××××××。

一、申请调解的事故及争议要点本人因在贵医院接受治疗过程中发生意外，导致身体受到严重损害，现就此事向贵调解委员会申请调解。

具体事实如下：1. 事故经过：本人于××年××月××日因身体不适，前往×××医院就诊，经诊断患有×××疾病。

在治疗过程中，医院采取了一系列治疗措施。

然而，在治疗过程中，本人身体出现严重不适，经检查发现患有×××并发症。

2. 争议要点：本人认为，医院在治疗过程中存在过错，未严格按照诊疗规范进行操作，导致本人身体受到严重损害。

医院则认为，其在治疗过程中严格按照诊疗规范进行操作，本人的损害后果并非医院过错所致。