医疗纠纷调解申请书范本

人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。

一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。

在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。

甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。

乙方否认过错，拒绝赔偿。

二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。

赔偿金额为XX元。

乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。

三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。

四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。

五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。

甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。

乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。

六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。

医疗纠纷调解申请书(医方)范文《医疗纠纷调解申请书》尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是某某医院的一名医生，现因一起医疗纠纷，特向贵委员会申请调解。

现将有关情况陈述如下：一、纠纷基本情况患者姓名：张三；性别：男；年龄：45岁。

患者因“突发心悸、胸痛”于2021年8月10日入住我院心内科。

经诊断，患者患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”。

在充分告知患者及家属病情和治疗方案后，我院心内科团队为患者实施了冠状动脉介入手术。

手术过程中，患者出现严重并发症，导致心力衰竭、急性肾衰竭。

经积极抢救，患者病情稳定，但遗留有一定的后遗症。

患者及家属认为我院在诊疗过程中存在过错，要求赔偿。

二、事实和理由1. 事实：在患者就诊、治疗过程中，我院严格按照诊疗规范操作，为患者提供了合理的治疗方案。

手术并发症的发生属于医学风险，并非我院过错。

2. 理由：根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到安全保障义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。

但本案中，我院已尽到合理注意义务，不存在过错行为。

三、调解请求1. 请求贵委员会对本案进行调解，公正、公平地处理纠纷。

2. 希望贵委员会能够充分了解事实真相，维护双方的合法权益。

3. 期待通过贵委员会的调解，达成双方都能接受的解决方案，减轻双方的精神压力和负担。

四、提交的证据1. 患者病历资料：包括就诊记录、诊断证明、手术记录等。

2. 医务人员资质证明：证明我院医务人员在诊疗过程中符合法律法规要求。

3. 相关法律法规：证明我院在诊疗过程中不存在过错行为。

4. 其他支持证据。

特此申请，敬请予以关注。

申请人：（签名）申请日期：2021年8月20日注：本申请书仅为范本，具体内容请根据实际情况进行调整。

医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。

尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[住址]的居民。

今天我怀着一肚子苦水和满腹的委屈，来向你们申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。

事情是这样的，在[就诊日期]那天，我感觉自己就像个漏气的气球，浑身没劲儿，于是就雄赳赳气昂昂地去了[医院名称]看病。

本以为到了医院就像找到了救星，能让我这个“残兵败将”重新恢复活力。

我一进医院，就像个迷失在迷宫里的小老鼠，在各个科室之间跑来跑去。

好不容易见到了医生，我就像竹筒倒豆子一样，把自己的症状详细地说了一遍。

医生当时看起来挺专业的，又是检查又是询问的，我心里还想，这下可算是找对人了。

然后呢，医生就给我开了一堆检查，那检查单就像雪花一样飘到我手里。

我呢，为了能早日康复，就像个听话的小学生，一项一项地去做检查。

检查的过程那叫一个折腾啊，就像经历了一场小型的马拉松比赛。

等检查结果出来后，医生就给我制定了治疗方案。

我满心期待着这个治疗方案能像魔法一样，让我马上好起来。

可谁知道，这就像一场噩梦的开始。

按照医生的治疗方法，我吃了药或者接受了治疗之后，身体不但没有变好，反而像个调皮的孩子，变得更糟糕了。

我本来只是有点小毛病，结果现在感觉自己就像个病入膏肓的病人，整个人都不好了。

我当时就懵了，心里想：“这是怎么回事啊？难道是我打开治疗的方式不对？”我又去找医生，医生呢，给我解释了一通，可那些话就像天书一样，我根本就听不懂。

我就想啊，我来医院是看病的，不是来听天书的呀。

从那以后，我这个心里就像堵了一块大石头，每天都在担心自己的身体，吃也吃不好，睡也睡不香。

我觉得医院在这个治疗过程中肯定是有问题的。

也许是诊断失误，也许是治疗方法不对，反正我这个病没治好，还变得更严重了，这事儿肯定得有个说法。

我不是那种不讲理的人，我就希望医院能给我一个合理的解释，把我的病治好，要是有什么赔偿之类的，那也得按照合理的情况来。

医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。

我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。

我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。

经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。

这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。

对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。

在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。

我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。

我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。

我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。

我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。

我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。

通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。

我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。

在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。

希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。

我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。

我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。

我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。

医疗事故调解申请书11篇医疗事故调解申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。

卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。

自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。

选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。

卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。

在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。

第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。

医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。

卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。

调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。

调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。

医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。

医疗调解申请书范本尊敬的XX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XX，因在XX医疗机构接受治疗过程中发生纠纷，特向您申请调解。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况患者姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号：XX电话：XX家庭住址：XX二、申请调解的纠纷事实某年某月，我因身体不适，前往XX医疗机构就诊，诊断为某种疾病。

根据医方建议，我进行了相应的治疗。

然而，在治疗过程中，医方未能尽到应有的注意义务，导致我遭受了不必要的损害。

具体损害情况如下：1. 治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到了额外痛苦。

2. 医方在治疗过程中，未能及时发现并处理可能出现的并发症，使我错过了最佳治疗时机。

3. 医方在治疗过程中，提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害。

三、申请调解的争议要点及理由根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，未能履行医疗合同中的义务，侵犯了我的身体健康权。

具体理由如下：1. 医方在治疗过程中，未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行为的基本原则。

2. 医方未能及时发现并处理可能出现的并发症，说明其医疗水平不足，未能履行医疗合同中的义务。

3. 医方提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害，应承担相应的赔偿责任。

四、申请调解的赔偿金额根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：XX元2. 交通费用：XX元3. 误工费用：XX元4. 精神损害赔偿：XX元总计：XX元五、其他说明1. 双方自愿申请调解，愿意履行调解协议。

2. 双方同意由XX医疗纠纷调解委员会负责调解此事。

3. 双方同意按照调解协议的内容，不再就此事提起诉讼。

特此申请，敬请予以调解。

申请人：XX申请日期：某年某月某日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请书时，请确保陈述事实清楚、理由充分，并遵循诚实守信的原则。

如有需要，请咨询专业律师。

医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书5篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。

一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。

_______________拒绝为其支付医疗费用。

________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。

如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

医患纠纷申请书8篇第1篇示例：医患纠纷申请书尊敬的人民法院：我XXX，因与XXX医院的医疗纠纷，特向贵院申请处理此案。

我于XXXX年XX月XX日因身体不适前往XXX医院就诊，经检查被诊断为XXX疾病，医生建议进行XXX手术治疗。

我信任医生的专业意见，遂同意进行手术治疗。

手术后我的身体状况并未改善，反而出现了严重的并发症。

我怀疑在手术过程中医院可能存在医疗事故，导致了我的健康状况恶化。

据我所知，该手术在医学上并无明显的风险提示，我认为医院在手术过程中未尽到应有的注意与谨慎，致使我的身体遭受了不可挽回的损害。

根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》，医疗机构应当对因医疗事故受到损害的患者依法进行赔偿，但XXX医院对我的情况置之不理，无任何主动赔偿的迹象。

我决定向贵院申请调解或诉讼处理此医疗纠纷案件，以维护我的合法权益。

我特此申请贵院：1. 调查XXX医院是否存在医疗事故，导致我身体受损；2. 起诉XXX医院，要求其承担医疗事故造成的损害赔偿责任；3. 要求医院提供相关医疗记录和手术过程记录，以便查证事实。

我真诚希望贵院能够公正地审理我的申请，给予我的合法权益保护。

我将认真配合法院的调查工作，并依法接受裁决。

希望通过法律的力量，让我能够获得公正的赔偿和补偿，让医疗机构不敢再对患者肆意而为，最终维护医患双方的合法权益。

特此申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于医患纠纷申请书的范文，通过该申请书可以清楚地表达患者的诉求和要求，有助于法院及时了解案情并作出相应处理。

希望该范文能对您有所帮助。

第2篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我系申请人XXX，因与被申请人医院发生医疗事故纠纷，现依法向贵院提出申请，请求依法处理。

具体情况如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：XXXXXXXXXXXX。

医疗调解申请书医疗调解申请书范文（通用7篇）现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。

但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。

医疗调解申请书篇1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。

三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：医疗调解申请书篇2甲方：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。