医疗纠纷调解申请书(患方)

尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，电话：[申请人电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]，因与[医方当事人单位名称]（以下简称“医方”）发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。

一、申请调解的纠纷事实：[申请人姓名]于[纠纷发生时间]因[具体病症]前往[医方单位名称]就诊。

在诊疗过程中，医方对[申请人姓名]进行了[具体诊疗措施]，包括[具体诊疗项目]。

然而，在[具体诊疗过程]中，医方存在以下问题：1. [具体问题一]，导致[申请人姓名]的病情加重；2. [具体问题二]，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦；3. [具体问题三]，导致[申请人姓名]的经济损失。

二、申请调解的争议要点及理由：1. 争议要点一：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的病情加重。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应严格遵守诊疗规范，确保患者安全。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，违反了诊疗规范，导致[申请人姓名]的病情加重。

2. 争议要点二：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应尽可能减轻患者的痛苦。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，未采取有效措施减轻[申请人姓名]的痛苦，导致其遭受不必要的痛苦。

3. 争议要点三：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的经济损失。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应对患者的经济损失承担相应的责任。

本次诊疗过程中，[申请人姓名]因病情加重，需支付额外的医疗费用、交通费、误工费等，共计[具体金额]元。

三、申请调解的赔偿金额：鉴于以上事实和争议要点，特申请贵委员会对以下赔偿金额进行调解：1. 医疗费用：[具体金额]元；2. 交通费：[具体金额]元；3. 误工费：[具体金额]元；4. 补助费：[具体金额]元；5. 其他损失：[具体金额]元。

人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。

一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。

在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。

甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。

乙方否认过错，拒绝赔偿。

二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。

赔偿金额为XX元。

乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。

三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。

四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。

五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。

甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。

乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。

六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。

医患纠纷调解申请书范文患方尊敬的调解委员会：咱今儿个来写这个医患纠纷调解申请书呀，心里那叫一个五味杂陈。

咱先说说我这情况吧。

我呀，本来是抱着对医院满满的信任去看病的。

当时身体那叫一个难受，就指望着医生能妙手回春呢。

我进了医院，就感觉自己像是把自己交给了最可靠的人一样。

我去看的是[具体病症]，当时医生给我做了一堆检查。

那检查的费用也不低呢，咱想着只要能把病看好，花点钱也认了。

可是呢，这病看下来，感觉就像是坐过山车一样，心情大起大落。

医生给我开了药，也做了治疗。

但是过了好长一段时间，我这病不但没好，还感觉更严重了呢。

我就特别纳闷儿，这到底是咋回事呀？我又去找医生，医生呢，就又给我调整了治疗方案。

可还是没什么起色。

我心里就特别委屈呀。

我本来是想健健康康的，结果现在病没好，还受了这么多罪。

我每天都难受得不行，生活也受到了很大的影响。

工作也做不了，就只能在家躺着，像个病秧子一样。

我知道医生可能也不容易，但是我作为患者，我也很无奈呀。

我在医院花了那么多钱，时间也浪费了不少，结果却不尽人意。

我现在都不知道该怎么办才好了。

我就希望通过这个调解，能让医院给我一个合理的说法。

我想知道到底是哪里出了问题，是诊断有误呢，还是治疗方法不对。

我也不是想为难医院，我只是想要一个公平公正的结果。

我希望医院能重新审视我的病情，看看有没有更好的解决办法。

如果是他们的失误，我希望他们能承担相应的责任。

比如说，把我多花的那些冤枉钱退给我，再给我制定一个有效的治疗方案，让我能尽快好起来。

我真的是走投无路了才来申请调解的。

我觉得大家都应该互相理解一下，我理解医生工作的辛苦，但是医院也得理解理解我这个患者的痛苦呀。

我现在就盼着这个调解能给我一个满意的答复，让我能重新恢复健康，重新过上正常的生活。

我现在每天都在担心自己的身体，吃不好睡不好的。

希望调解委员会能尽快处理我的这个事情，我真的等不及了。

我相信调解委员会会公平公正地处理这个纠纷，给我一个合理的解决方案的。

医患调解申请书-填写版本第一篇：医患调解申请书-填写版本医患纠纷人民调解申请书患方申请人姓名：性别：出生年月：职业：与患者关系：联系电话：户籍：现住：（如有委托人需填写委托人资料）医方名称：法定代表人/职务：代理人(联系人)/职务：联系方式：地址：（医方资料可以由调解委员会填）纠纷简要情况：(填写相关整个医疗过程）当事人申请事项：（填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名或盖章）申请日期年月日第二篇：医患纠纷调解工作总结我院医患纠纷调解办公室成立以来，在上级主管部门的关心、领导下，全体工作人员进一步增强工作的责任感、使命感和紧迫感，高效投入医患纠纷调解工作，充分发挥调解平等协商、互谅互让、不伤感情、成本低、效率高的作用，确保医患纠纷定性、定责以及调解过程的公平、公正和权威，积极化解医患纠纷，使医患双方的合法权益都能得到更好的维护，维护了正常医疗秩序，为百姓创造了和谐的就医环境，维护了社会稳定。

一、组建机构，建章立制根据医院各科室的推荐，组建医学专家库。

为使医患纠纷调解工作规范化和制度化，依照国家法律、政策和有关文件要求，借鉴外地经验，制定涵盖调解工作各个环节的相关制度，包括《来访接待制度》、《来信回函制度》、《调解指南》、《当事人须知》、《调解纪律》、《调解原则》、《回避制度》、《回访制度》等，初步形成医患纠纷调解工作制度体系，确保各项工作有章可循。

此外，医调办公室还实现了来访登记、受理、调解、结案等环节的动态管理和信息化管理。

二、强化宣传，营造氛围医患纠纷调解既是我院行政工作的一项重大创新举措，更是一项民生工程，对积极探索和研究解决新时期的医患纠纷具有非常重要的意义。

三、发挥优势，初见成效我们在接待和处理医患纠纷过程中，始终站在中间立场，靠辛勒的劳动和不懈的努力，想方设法通过法、理、情来做各方的说服工作，赢得各方认可和赞许，虽然没有公权力，但逐渐形成了较强的公信力，取得了良好的社会效果。

医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。

我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。

我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。

经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。

这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。

对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。

在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。

我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。

我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。

我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。

我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。

我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。

通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。

我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。

在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。

希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。

我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。

我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。

我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。

医疗事故调解申请书11篇医疗事故调解申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。

卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。

自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。

选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。

卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。

在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。

第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。

医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。

卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。

调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。

调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。

医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。

尊敬的医患调处委员会：您好！我是一名患者，因近期在贵医院就医过程中遇到了一些纠纷，特向贵委员会提交此医患调处申请书，希望能够得到公正、公平的处理。

一、基本情况患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx患者于xxxx年xx月xx日因“急性阑尾炎”入住贵医院住院部外科。

经过一系列检查和治疗，于xxxx年xx月xx日出院。

出院后，患者对治疗过程中的一些细节问题产生了质疑，认为医院在诊疗过程中存在一定的问题。

二、纠纷原因1. 诊疗过程中，患者认为医生在告知病情和治疗方案时存在误导。

患者表示，在手术前，医生并未明确告知手术的风险和可能出现的并发症，导致患者在手术过程中对风险认知不足。

2. 患者认为医院在术后护理方面存在不足。

患者表示，在出院后，医院并未对术后恢复提供详细的指导和关注，导致患者在恢复过程中遇到了一些困难。

3. 患者对医疗费用存在疑问。

患者认为，在治疗过程中，医院对部分费用的收取缺乏透明度，导致患者对医疗费用产生质疑。

三、请求事项1. 请贵委员会对上述问题进行调查，核实医院在诊疗过程中的实际情况。

2. 如果医院在诊疗过程中确实存在违规行为，请贵委员会依法对医院及涉事人员进行处罚。

3. 请贵委员会协调医院，对患者的医疗费用进行合理调整，确保患者的合法权益。

4. 请贵委员会指导医院加强医患沟通，提高医疗服务质量，避免类似纠纷再次发生。

四、附具证据1. 医院病历及相关检查报告；2. 患者与医院工作人员的沟通记录；3. 患者出院后的恢复情况记录。

恳请贵委员会对患者的申请给予高度重视，并尽快处理此事。

患者将积极配合贵委员会的调查工作，确保调查结果公正、公平。

此致敬礼！患者：张三xxxx年xx月xx日。

医疗调解申请书医疗调解申请书范文（通用7篇）现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。

但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。

医疗调解申请书篇1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。

三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：医疗调解申请书篇2甲方：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

尊敬的调解委员会：您好！我是患者（患者姓名），因在（医疗机构名称）接受治疗期间，与该医疗机构及医护人员发生医疗纠纷，特向贵委员会申请调解。

现将具体情况及请求如下：一、纠纷基本情况1. 病情介绍：患者（患者姓名）于（具体日期）因（具体病情）入住（医疗机构名称），经过一系列检查和治疗，病情有所好转。

2. 纠纷起因：在治疗过程中，患者发现医生在开具处方、用药等方面存在不合理之处，导致病情反复，患者对治疗效果不满意。

此外，患者在就医过程中，部分医护人员态度冷漠，对患者关爱不足。

3. 纠纷经过：患者向医疗机构提出异议，要求重新评估治疗方案，但医疗机构对此未予重视。

随后，患者多次与医护人员沟通，但问题仍未得到解决，导致医患关系紧张。

二、患者请求1. 请求贵委员会调查核实纠纷事实，公正处理此事。

2. 请求医疗机构对涉事医护人员进行严肃处理，加强医德医风建设。

3. 请求医疗机构对患者的治疗方案进行重新评估，确保治疗效果。

4. 请求医疗机构对患者的医疗费用进行合理调整，减轻患者负担。

5. 请求医疗机构对本次纠纷给患者造成的心理创伤给予关注，提供必要的心理疏导。

三、申请理由1. 患者在就医过程中，合法权益受到侵害，有权依法维护自身权益。

2. 医疗纠纷涉及患者生命健康，关系到医疗机构的声誉和社会稳定，有必要通过调解解决。

3. 贵委员会具有公正、公平、公开的调解职能，能够为患者提供有效的维权途径。

4. 医疗机构作为专业医疗机构，有责任为患者提供优质、高效的医疗服务。

综上所述，患者（患者姓名）特向贵委员会申请调解。

恳请贵委员会依法、公正、高效地处理此事，维护患者的合法权益。

在此，患者（患者姓名）对贵委员会表示衷心的感谢！特此申请。

申请人：患者（患者姓名）联系电话：（患者联系电话）通讯地址：（患者通讯地址）申请日期：（具体日期）。

医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。

申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。

申请人：申请日期：年月日。

医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。

甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。

医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。

某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。

某市城镇居民最低生活保障金：***元。

第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第1篇申请单位（或申请人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：________________________被申请单位（或被申请人）：单位名称：____________________法定代表人：___________________地址：________________________联系电话：____________________申请事项：请求调解因医疗事故产生的医疗损害赔偿事宜。

事实与理由：一、事实经过（一）患者基本信息患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________入院日期：____________________出院日期：____________________（二）医疗事故发生经过患者于____年__月__日因____（疾病名称）入住被申请单位（或被申请人）进行治疗。

在治疗过程中，由于（具体医疗行为或药品使用等），导致患者出现（具体症状或并发症）。

经相关医学专家鉴定，该医疗行为构成医疗事故。

（三）医疗事故鉴定结论根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经（医疗事故鉴定机构名称）鉴定，该医疗事故等级为____级。

二、医疗事故对患者造成的影响（一）患者病情加重医疗事故发生后，患者的病情进一步加重，增加了治疗难度和费用。

（二）患者身心受到伤害医疗事故给患者造成了极大的身心痛苦，对患者及其家庭造成了严重影响。

（三）患者经济损失医疗事故导致患者治疗费用增加，同时因无法正常工作，给患者和家庭带来了经济损失。

医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者张三（化名），我在此就我近期在贵市XX医院接受治疗期间发生的一起医疗纠纷向您提出调解申请。

我希望通过贵委员会的调解，能够为我提供一个公正、公平的解决方案，维护我的合法权益。

以下是医疗纠纷的详细情况：一、事实经过2021年5月，我因身体不适，前往贵市XX医院就诊。

经诊断，我被诊断为阑尾炎，需要接受手术治疗。

在术前，我向医生明确了手术风险和可能出现的并发症。

然而，在手术过程中，医生未能按照预定方案进行手术，导致了我的并发症——术后感染。

术后，我病情持续恶化，最终导致了我的身体机能严重受损。

二、纠纷产生在我术后康复期间，我及我的家属发现医院在治疗过程中存在以下问题：1. 医院未能按照术前约定的方案进行手术，导致了我术后感染的发生。

2. 医院在治疗过程中，未能对我的病情进行充分的观察和评估，导致了我病情的持续恶化。

3. 医院在治疗过程中，未能按照相关规定及时向我及我的家属告知病情变化，导致了我及我的家属无法及时做出决策。

由于以上问题，我及我的家属认为医院在治疗过程中存在过错，导致了我的身体损害。

我们多次与医院沟通，希望医院能够给予一个合理的解释和赔偿。

然而，医院始终未能给予我们满意的答复。

因此，我们决定向贵委员会提出调解申请。

三、调解请求基于以上事实和纠纷产生原因，我在此向贵委员会提出以下调解请求：1. 医院应当承担我所遭受的身体损害赔偿责任，包括医疗费、误工费、护理费、营养费等。

2. 医院应当承担我因术后感染导致的并发症治疗费用。

3. 医院应当对我因手术失败导致的身体机能损害给予相应的赔偿。

4. 医院应当对我的精神损害给予赔偿。

5. 医院应当承担本案的鉴定费用和律师费用。

四、调解希望我希望通过贵委员会的调解，能够达成以下协议：1. 医院承认在治疗过程中存在过错，并对我所遭受的身体损害表示歉意。

2. 医院按照相关法律法规和公平正义原则，给予我合理的经济赔偿。

第1篇尊敬的医院调解委员会：您好！我是（患者姓名），因（患者身份信息，如：患者、家属等），于（患病时间）在贵院接受治疗。

在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），与贵院产生了一些争议。

为了维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，特向贵院调解委员会提出调解申请，现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）二、争议事件基本情况1. 患者于（患病时间）因（患病原因）入住贵院，接受（治疗项目）治疗。

2. 在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），患者与贵院产生了以下争议：（1）争议事项一：关于（具体争议内容）的处理结果，患者认为（患者观点），而贵院认为（医院观点）。

（2）争议事项二：关于（具体争议内容）的解决方案，患者提出（患者要求），而贵院提出（医院要求）。

3. 患者与贵院就上述争议事项多次协商，但未能达成一致意见。

三、争议原因分析1. 患者方面：由于对医疗知识了解有限，对治疗过程中的某些环节存在误解，导致与医院产生争议。

2. 医院方面：可能存在沟通不畅、信息不对称等问题，导致患者对治疗结果产生不满。

3. 双方在法律法规、医疗伦理等方面的认知存在差异，导致对争议事项的理解和判断不一致。

四、调解请求1. 请贵院调解委员会依法对上述争议事项进行调解，维护患者的合法权益。

2. 请求贵院在调解过程中，充分考虑患者的实际情况和合理诉求，确保调解结果公正、公平。

3. 请求贵院在调解过程中，加强与患者的沟通，增进相互理解，促进和谐医患关系的建立。

五、调解依据1. 《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《中华人民共和国侵权责任法》4. 《中华人民共和国消费者权益保护法》5. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》6. 《医疗机构医疗纠纷处理办法》六、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，遵守法律法规，尊重事实，诚实守信。

医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。

于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。

当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。

从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。

按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。

破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。

关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。

医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。

医疗事故调解申请书8篇第1篇示例：尊敬的医疗机构管理部门：我是一位因为医疗事故受到伤害的患者，在此向贵机构提出医疗事故调解申请书。

本人于近期在贵机构进行了一次诊疗，但却遭遇了不幸的医疗事故，给我的身体和心理带来了严重影响。

在此，我希望通过调解解决此事，恢复我应有的权益和尊严，使得医患之间能够真正和谐相处，共同促进医疗服务水平的提高。

我要简单描述一下医疗事故的经过。

在接受治疗期间，我遭遇了医生在手术操作中犯下的严重失误，导致我的病情加重，身体受到二次伤害。

这一系列的错误和疏忽不仅对我的身体造成了严重影响，也让我对医疗机构的专业水平产生了质疑，并且给我带来了极大的心理压力和痛苦。

面对医疗事故，我深感痛心和无奈，但我仍然相信，通过双方的理性协商和善意沟通，可以找到一个公平合理的解决方案。

我向贵机构提出医疗事故调解申请，希望在公正、公平、诚信的基础上进行调解和解决。

在这里，我呼吁贵机构能够重视此事，承担起对医疗事故的责任，积极配合调解工作，及时采取有效措施修复我的损失。

我相信，在您们的帮助和支持下，我们一定能找到一个令双方都能接受的解决方案，让医患双方都能够化解矛盾，重建信任，达成和谐共赢的局面。

我要再次强调，调解是我为解决此事的首选方式，也是对双方最为理性和合理的选择。

我相信，在贵机构的支持和协助下，我们一定能够成功地完成调解工作，赢得双方的满意和认可。

我也希望贵机构在今后的工作中能够加强对医护人员的培训和管理，确保医疗安全，提升医疗服务质量，为患者提供更为可靠和安全的医疗保障。

诚挚期待贵机构的积极回应和配合，相信通过双方的共同努力，我们一定能够找到一个最佳的解决方式，让医疗事故的阴霾尽快散去，让双方都能够从中得到教训，进一步完善医疗服务体系，共同促进医患和谐关系的建立和发展。

谢谢贵机构的关注和支持！此致敬礼XXX（患者）第2篇示例：尊敬的医务工作者：您好！我是一名遭受医疗事故的患者，现向您提交医疗事故调解申请书。

医患纠纷申请书全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我是某医院的患者，现因与该医院医护人员发生纠纷，特向贵院申请调解或仲裁。

一、基本情况姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXX二、医患纠纷情况我于XX年XX月XX日因XX病症到某医院就诊，经过初步诊断，医生建议我进行XX 手术治疗。

在手术前，医生未充分告知手术的风险和后遗症，我对此表示强烈不满。

而手术后，因医生操作不当，导致我出现了XX并发症，给我带来了严重的身体和心理伤害，严重影响了我的正常生活和工作。

我在此向贵院申请调解或仲裁，要求医院承担相应的责任，赔偿我的医疗费用、误工费及相关精神损失费。

三、证据材料1. 医院的诊断书、手术记录、病历等相关医疗文件；2. 第三方医疗机构对我的身体情况做出的鉴定报告；3. 我的相关医疗费用、误工费用的收据及证明材料。

四、要求1. 依法对医院进行调查，并对医护人员的行为进行评估；2. 要求医院承担相应的医疗费用、误工费用及相关精神损失费；3. 要求医院公开致歉，恢复我的合法权益；4. 保护我个人信息安全，不得泄露我的隐私。

五、申请人自述在这次医疗事件中，我深受伤害，不仅身体受到了严重损害，心理上也备受折磨。

我并非追求金钱上的赔偿，而是希望能够通过法律的手段，维护自己的合法权益，追究医院和医护人员的责任。

同时也希望医院能够引以为戒，提高医护人员的专业水平，降低医疗事故的发生率，提升医院的整体服务质量。

我真诚希望能够通过贵院的调解或仲裁，得到公正的对待和解决。

申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是医患纠纷申请书的内容，希望对需要的人有所帮助。

第二篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我是XX医院的一位患者，因为与医院发生了医患纠纷，我不得不向法院提出申请，希望得到您的帮助和支持。

本人于XX年X月X日因生病到XX医院就诊，经过医生的诊断，被告知患有X病，医生给予了一定的治疗方案，并且要求进行手术治疗。

医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书3篇随着时代在进步，申请书与我们不再陌生，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。

那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编收集整理的医疗纠纷调解申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗纠纷调解申请书1（一）患方当事人基本情况患者姓名：____________性别：______年龄：____________身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的`赔偿金额：特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的'纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：20xx年xx月xx日医疗纠纷调解申请书3申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：______日期：______。

医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：我是一位患者，我的名字是张三。

我写信给您是因为我与某医院发生了一起医疗纠纷，并希望您能够帮助我进行调解。

事情发生在2021年3月15日，当时我前往该医院进行一次常规体检。

在体检过程中，医生给我的体检报告中发现了一个异常结果，建议我进行进一步检查以排除可能的疾病。

我相信医生的建议，所以我同意进行进一步的检查，并安排在3月20日进行。

然而，在3月20日，由于一些不可抗力的原因，医院临时取消了我原定的检查时间。

我对此感到非常失望，因为我已经提前做好了准备，包括请假和安排好了交通，以便前往医院。

我随后与医院联系，以重新安排检查时间。

然而，他们告诉我由于人手不足，他们无法为我提供一个新的检查日期。

这让我非常困惑和沮丧，因为我已经等待了很长时间，并且我的病情可能会变得更加严重。

尽管我多次向医院提出了延迟检查的请求，但他们一直拒绝，并告诉我他们无法满足我的要求。

我感到非常不公平，因为这是医院的责任，他们应该为患者提供及时的医疗服务。

由于医院的不作为，我不得不寻求其他医疗机构的帮助以进行进一步的检查。

我花费了大量时间和金钱，因为我不得不重新进行预约和支付额外的检查费用。

基于以上原因，我要求医疗纠纷调解委员会帮助我解决以下问题：1. 医院应该承担因为延迟检查而产生的额外费用和给我造成的不便。

2. 医院应该为他们的失误和不作为向我道歉，并采取措施确保此类事件不再发生。

3. 医院应该立即为我安排新的检查日期，并保证及时的医疗服务。

我希望医疗纠纷调解委员会能够从中介入，并协助双方就此事进行调解。

我相信调解委员会的公正和专业，希望他们能够帮助我找到一个公平的解决方案。

我希望在您方便的时间内获得回复，并安排相关的调解会议。

我愿意全力配合调解委员会，并期待能够尽快解决这起医疗纠纷。

谢谢您对我的关注和支持。

此致张三尊敬的医疗纠纷调解委员会：我衷心感谢您对我的关注和回复。

我非常希望能够通过调解委员会的帮助解决我与医院之间的医疗纠纷。

医疗纠纷调解患方申请书调解机构：名称：_____________________地址：_____________________联系电话：___________________患方（以下称为“申请人”）：姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________联系地址：___________________联系电话：___________________医疗机构（以下称为“被申请方”）：名称：_____________________地址：_____________________联系电话：___________________纠纷概述：申请人与被申请方之间发生了医疗纠纷，现申请调解机构协助解决该纠纷。

以下是纠纷的基本概述：1. 事件经过：（请详细描述医疗纠纷的事件经过，包括就诊时间、医疗过程、涉及的医生和护士等相关信息。

）2. 纠纷要求：（请清楚阐述申请人对此次医疗纠纷的要求，包括经济赔偿、道歉等具体要求。

）3. 证据材料：（请列举和附上与纠纷相关的证据材料，如病历、检查报告、诊断证明、医疗费用凭证等。

）申请人声明：本人郑重声明以上所述内容真实、准确，并愿意遵守调解机构的调解规则和程序。

如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人（患方）签名：_____________________日期：_____________________注：请将申请书及相关证据材料提交给调解机构，并按照调解机构的要求完成后续的调解程序。

医调委患方申请书
尊敬的医疗调解委员会：
本人是一名患者/患者家属(请选择适用者)，特此向贵委员会申请医疗纠纷调解。

申请理由如下:
1. 病情概述:
(简要描述患者的病情、就诊经过、治疗情况等相关信息)
2. 医疗争议问题:
(说明与医疗机构或医务人员之间存在的具体争议,如医疗事故、医疗过失、医疗费用纠纷等)
3. 诉求及要求:
(明确表达对医疗机构或医务人员的诉求和要求,如赔偿金额、责任认定等)
4. 相关证据材料:
(列出所持有的与医疗纠纷相关的证据材料,如病历资料、检查报告、医嘱单、费用清单等)
本人郑重申请贵委员会受理此案,并按照法律法规公正地进行调解。

如蒙批准,将万分感激。

此致
申请人:(患者或家属姓名)联系方式:
申请日期:。