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肾内科问诊思路培训课件

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肾内科诊疗思路PPT课件

肾内科诊疗思路PPT课件
凹陷性
尿液 高血压
肾功 损害
肝硬化
门脉 高压
甲减 垂体瘤 肾上腺增 生占位 ACTH分 泌过多
SIADH
低蛋白 血症
维生素 缺乏
主要女性， 内分泌失 调，站立 有关立卧 位水试验
CCB 激素 胰岛素 甘草
原发性 继发性 （丹毒、 丝虫病、 淋巴结清
扫）
深静脉 血栓
静脉瓣功 能不全
SLE 皮肌炎 硬皮病
增高的类型来帮助鉴别诊断肾小球疾病的种类
能较MA早期预测及诊断慢性肾病，较MA更为特异及敏感。
增高见于非选择性蛋白尿 连续监测尿FDP有助于肾小球疾病分类
补体C3
有助于鉴别肾小球疾病的类型
肾小管生化标记物
具体项目
尿α1-mG 尿β2-mG
尿RBP 尿胱抑素C
临床意义
肾小管重吸收功能损伤指标，是早期肾小管损伤的标志蛋白 反应近端肾小管损伤程度，是评价近端肾小管功能的特异指标
血清病 注射动物
血清
高温 肥胖 长时站立 间脑综合 征
NoSUCCESS
THANK YOU
Image
2020/7/26
鉴别 AKI/CKD 各项指标的应用
AKI CKD AKI 密切观察
无 小
不高
符合ARF
有无肾衰竭病史 不知道
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CKD or AonC
多囊肾、糖尿病
大
肾病早期、淀粉
样变、肿瘤肾浸
润、AKI
高
CKD
参考Hb, Ca，P等
不确定
急诊肾活检
肾前性
急性肾损伤的病因
✘
肾性
肾后性
免疫学： ANCA、抗GBM、 ANA、ds-DNA、补体C3C4、ENA系列、Ig、血轻链κ、λ、血免疫固定电泳、IgG4、 ASO、RF、CRP、PTH、SF、PCT、T细胞亚群

肾病诊治思路 ppt课件

肾病诊治思路 ppt课件

1
7
2019/8/21
第三步：是什么综合征
1
8
2019/8/21
（一）肾小球疾病 １
1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋 白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速， 很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可 有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的 急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速 发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化， 在数周至数月内发生尿毒症。
鉴别要点：尿常规有无蛋白尿
肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小 球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑 及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻， 伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾 脏疾病。
9
2019/8/21
腰痛
除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横 突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及 妇科疾病等。
型转化而来的新月体肾小球肾炎 原发性急进性肾炎根据免疫病理可分
三型
3
6
2019/8/21
免疫病理分型
Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底 膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病
Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循 环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物 的形成，激活补体而致病。
假性血尿：
①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血 红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食 物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色； 某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起 者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可 发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次 复查阴性，通常无重要意义。

肾脏病诊断思路ppt课件

肾脏病诊断思路ppt课件
上下行性 ◆ 加重缓解要素 ◆ 伴随病症
TEXT
水肿鉴别
◆ 水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、
内分泌性、营养不良性水肿等。
◆ 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿
明显，次日早晨减轻以资鉴别。
◆ 肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后
TEXT
血尿
◆ 肉眼血尿 ◆ 镜下血尿 ◆ 假性血尿 ◆ 真性血尿 ◆ 肾小球性 ◆ 非肾小球性
TEXT
肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别
◆ 血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 ◆ 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。 ◆ 镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF； 或牛包华氏计算盘计数
RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数 RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是 肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血 尿。
谢谢
延及四肢。
TEXT
水肿鉴别
◆ 内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显
变化，而按之无明显凹陷。
◆ 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白
低。
◆ 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。
TEXT
水肿鉴别
◆ 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，
水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为 甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。假设 水肿病人尿常规是正常的，根本上可排除肾脏疾病。
性肾病、肿瘤相关性肾病
TEXT
蝶盘关口官将胜，神仙何免？
◆ 蝶盘关口官将胜，神仙何免？ ◆ 蝶—蝶形红斑 ◆ 盘—盘状红斑 ◆ 关—关节炎 ◆ 口—口腔溃疡 ◆ 官—光—光过敏 ◆ 将—浆—浆膜炎 ◆ 胜—肾—肾损害 ◆ 神—神经系统损害 ◆ 仙—血—血液系统损害 ◆ 何—抗核抗体 ◆ 免—免疫系统

肾病的诊断思路(幻灯片)ppt课件

肾病的诊断思路(幻灯片)ppt课件

.
11
急进性肾炎综合征病因
❖各种原因所致的新月体性肾炎：
❖ 抗GBM肾炎：10%-20% ❖ ANCA相关性血管炎：40%-60% ❖ 免疫复合物型肾炎：30%-40%
IgA肾病 过敏紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 感染后肾炎 特发性
.
12
RPGN
肾活检(新月体性肾炎) 免疫荧光
IgG沿GBM线样染色Anti-GBM抗体 Anti-GBM病
肾小球急性弥漫性 炎症、渗出、内皮肿胀
肾小球GFR 水钠潴留
.
3
急性肾炎综合征的病因
❖ 急性感染后肾炎
急性链球菌感染后肾炎
❖ IgA肾病 ❖ 新月体性肾炎?
ANCA相关小血管炎 抗GBM肾炎
❖ 系统性疾病肾损害?
狼疮肾炎 ANCA相关小血管炎
HSP
.
4
急性肾炎综合征
初步检查
低补体血症
5
肾病综合征
❖ 大量蛋白尿（≥3.5g/d） ❖ 低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L） ❖ 水肿 ❖ 高脂血症
未知的致病因子
肾小球足细胞损伤 毛细血管渗透性变化
低蛋白血症
.
6
肾病综合征常见病因
分类 儿童
青少年
中老年
原发性 MCD
MsPGN MPGN FSGS
MN MCD
继发性 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎
肺出血（+） 肺出血（-） GP syndrome
血浆置换 激素、免疫抑制剂
无或极少染色
寡免疫沉积型GN ANCA
ANCA(+) ANCA(-)
坏死性肾炎 WG、MPA
激素、免疫抑制剂 ±血浆置换
.

肾内科问诊思路解答96页PPT

肾内科问诊思路解答96页PPT

肾内科问诊思路解答
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

肾内科问诊思路PPT课件

肾内科问诊思路PPT课件
预后良好
急进性肾小球肾炎 (RPGN)
定义：
肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰
早期诊断，积极治疗
病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）
50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
临床表现
急性肾炎综合征
50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压
三类治疗反应
激素敏感型：8周内NS缓解 激素依赖型：减到一定剂量即复发 激素抵抗型：>12周（FSGS>6月）不缓解
主要治疗——糖皮质激素
糖皮质激素副作用
➢ 水钠潴留 ➢ 感染 ➢ 高血压 ➢ 类固醇性糖尿病 ➢ Cushing综合征 ➢ 消化性溃疡 ➢ 骨质疏松、股骨头坏死 ➢ 精神兴奋
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯 （MMF）
血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血
维持缓解
口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等
慢性肾小球肾炎
进行性氮质血症
GFR、Ccr、Scr、Urea……
少尿期-水电解质紊乱
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
少尿期死亡原因之一 原因 入量过多 排除减少 表现 稀释性低钠血症 体重增加 水肿 高血压 心衰 脑水肿
少尿期-高钾血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒 高血钾
少尿期死亡原因之一 原因 肾脏排出减少 钾源 蛋白分解 再分布 含钾药物 库血 高钾食物 表现 胃肠道 心脏 肌肉
并发症
感染 血栓栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱
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肾内科问诊思路
26
治疗
较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量
限制蛋白质及磷摄入 GFR<60ml/min起 优质低蛋白，α-酮酸 低磷饮食：600~800mg/d
免疫抑制治疗 避免肾损害因素
感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药
肾内科问诊思路
27
隐匿性肾小球肾炎
维持缓解
口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯 （MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等
肾内科问诊思路
22
慢性肾小球肾炎
慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发 展至慢性肾衰竭（CRF）
肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、 肾功能损害
临床表现的不同形式
50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
肾内科问诊思路
20
临床表现
急性肾炎综合征
50%少R尿PG、N无I型尿；1/R3PGNNS；II型3/4高R血P压GN III
型
人群特点
青年男性
青中年
中老年男性
多系统受累情况 少见
取决于原发病
多见
自身抗体
抗GBM抗体 可有ANA、循环 ANCA 免疫复合物等
血色素 白蛋白
内分泌
胫前 眶周 否 少见 缓
畏寒 反应迟钝 心动过缓 甲状腺功 能
14
诊断思路
病史、症状、体征、辅助检查 哪种临床综合征
肾病综合征
肾炎综合征
遗传性 原发性 继发性
急性
病因
病理诊断 病理诊断
有无并发症
肾内科问诊思路
急进性
慢性
15
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童 多于成人
实验室检查
尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO↑ 补体C3下降，8周恢复正常
肾内科问诊思路
17
鉴别诊断
与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别
IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜
24
慢性肾小球肾炎
高血压肾损害
发病年龄
青年
中老年
高血压病史 无，或与肾病同时发生，或 晚于肾病发生
临床表现
肾炎伴/不伴肾病综合征
> 10-15年 夜尿增多
蛋白尿
肾小球性，多为中等量以上 肾小管性，少量
血尿
多见
少见
肾小管功能
多正常
浓缩功能受损
肾功能进展
进行性
缓慢
肾内科问诊思路
25
治疗
控制高血压 治疗原则 达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压≥90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗方法 非药物治疗：生活方式及饮食调整 药物治疗：首选ACEI/ARB
肾内科问诊思路
问诊要点
诱 症 伴 查 治
肾内科问诊思路
2
诱
似易实难 不一定很快问出
肾内科问诊思路
3
症
发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素
肾内科问诊思路
4
伴
最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易）
肾内科问诊思路
5
查
体格检查 辅助检查
肾内科问诊思路
6
治
隐匿起病，慢性进展
水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降
急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重
肾内科问诊思路
23
诊断与鉴别诊断
诊断
肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎
鉴别诊断
继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：Alport综合征 高血压肾损害
肾内科问诊思路
预后
最差
二者之间
较好
肾内科问诊思路
21
治疗
诱导缓解——强化免疫抑制治疗
甲基强的松龙（MP）冲击： 500~1000mg/d×3，1~3个 疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯 （MMF）
血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血
病因
A族β溶血性链球菌
病理：
免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和 /或系膜区沉积
光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物
肾内科问诊思路
16
临床表现及实验室检查
上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病 临床表现
急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭
肾内科问诊思路
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治疗及预后
一般治疗
治疗感染灶
对症治疗
利尿消肿：利尿剂
控制高血压
防治心脑合并症
透析治疗 —— 8周内恢复
预后良好
肾内科问诊思路
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急进性肾小球肾炎 (RPGN)
定义：
肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰
早期诊断，积极治疗
病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）
肾内科问诊思路
13
水肿
起始部位
可凹性 胸腹水 发展速度 伴随症状
辅助检查
Байду номын сангаас
心源性 下垂部位
是 常见 缓 心脏增大 肝大 颈静脉 UCG BNP
肝源性
肾源性
足部 胸腹水 是
眼睑或足 部
是
很常见 缓
可见 急
黄疸
高血压
肝掌
尿量
腹壁静脉
肝酶
尿常规
白蛋白
肾功能
肾内科问诊思路
营养不良 足部
是 常见 缓 皮下脂肪 体重
肾内科问诊思路
10
问诊要点
查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率）
肾内科问诊思路
11
问诊要点
查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 甲状腺功能
血色素
肾内科问诊思路
12
问诊要点
治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它
治疗经过 治疗方案 治疗效果
肾内科问诊思路
7
水肿
组织间隙液体过多 全身性 局部性
肾内科问诊思路
8
问诊要点
诱 症：部位（起始、发展）
速度 可凹 程度
肾内科问诊思路
9
问诊要点
伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）
无症状性血尿和（或）蛋白尿 （asymptomatic hematuria and/or proteinuria）
单纯血尿（isolated hematuria） 无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h 二者兼有