肾内科问诊思路详解 PPT

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肾内科诊疗思路ppt课件

可早期发现肾小管间质损害及受损程度，对诊断鉴别诊断各种肾脏疾病小管间质受损及受损程度具有重要的应用价值。
尿胱抑素C浓度增加反映肾小管的损害, 是肾小管功能障碍的一个敏感指标。
尿NAG（溶酶体酶）
尿NGAL
尿轻链KAPA、LAM （单一免疫球蛋白轻链）
肾小管细胞损伤指标，其水平上升常见于感染、药物、中毒及排异
✘ 血管性
血管炎恶性高血压
外源性:
✘ 急性肾小球肾炎
感染后肾小球肾炎抗肾小球基底膜抗体导致的疾病
急性肾小管坏死
急性间质性肾炎药物相关性
尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
抗生素造影剂顺铂
内源性
肾小管内的色素（血红蛋白尿，肌红蛋白尿）肾小管内的蛋白质（骨髓瘤）肾小管内的晶体（尿酸，草酸）
△G F R /Y ear
Proteinuria >3g/d
Proteinuria 13g/d
Proteinuria <1g/d
0
2
4
6
8
10
12
8
Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84
CKD5期
• 病因检查：意义? • 治疗： ➢ 贫血：粪便分析、血常规、网织红细胞计数、铁蛋白、铁测定、
尿微量白蛋白
肾尿转铁蛋白小尿免疫球蛋白G 球尿免疫球蛋白A 尿生尿免疫球蛋白M 化尿α1酸性糖蛋白标记尿α2巨球蛋白物尿纤维蛋白原降解产物
补体C3
MA是早期肾小球电荷屏障损伤的标志蛋白，同时也是心血管疾病和肾脏疾病紧张的独立风险因子。 TRU是肾小球电荷屏障损伤的敏感标志物 IgG是肾小球机械屏障损伤的标志蛋白增高见于IgA肾病，重症肾病综合征，Berger病

肾病诊治思路 ppt课件

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第三步：是什么综合征
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（一）肾小球疾病１
1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。
鉴别要点：尿常规有无蛋白尿
肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。
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腰痛
除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。
型转化而来的新月体肾小球肾炎原发性急进性肾炎根据免疫病理可分
三型
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免疫病理分型
Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病
Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活补体而致病。
假性血尿：
①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。

肾病科常见疾病诊断思路ppt演示课件

3
CRF
分期
原发病
4
CRF分期
SCr(umol/L)
CCr（ml/min）
I
133-177
80-50
II
177-442
50-20
III
442-707
20-10
IV
>707
<10
5
CRF常见原发病：
慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎
6
慢性肾小球肾炎：
12
紫癜性肾炎：
近期过敏史紫癜表现（反复出现紫癜，可有腹痛、关节肿痛）肾脏受损（镜下血尿、轻中度蛋白尿）
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肾小球肾炎
肾小管
血尿蛋白尿水肿高血压
夜尿增多尿比重下降尿糖阳性贫血
急、慢性间质性肾炎肾小管酸中毒肾性糖尿肾性氨基酸尿
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原发性
肾小球肾炎继发性
糖尿病肾病高血压肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎肾淀粉样变乙肝相关性肾炎
病程长、起病隐匿血尿、蛋白尿、水肿、高血压尿蛋白量较多（多2+以上）双肾对称性缩小
7
糖尿病肾病：
病史>10-15年伴有糖尿病视网膜病变尿蛋白量较大（多2+以上）早期双肾增大逐渐出现微量白蛋白尿蛋白尿
肾功能异常
8
高血压肾病：
病史>10年 40-50岁以上男性多见高血压早于肾病（蛋白尿前>5年高血压病史）高血压眼底病变心、脑等靶器官损害肾小管功能受损明显尿蛋白量较少（<1.5g/d）
积极治疗
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诊断------------是否是肾脏疾病

肾脏病诊断思路ppt课件

上下行性 ◆ 加重缓解要素 ◆ 伴随病症
TEXT
水肿鉴别
◆ 水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、
内分泌性、营养不良性水肿等。
◆ 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿
明显，次日早晨减轻以资鉴别。
◆ 肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后
TEXT
血尿
◆ 肉眼血尿 ◆ 镜下血尿 ◆ 假性血尿 ◆ 真性血尿 ◆ 肾小球性 ◆ 非肾小球性
TEXT
肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别
◆ 血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 ◆ 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。 ◆ 镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数
RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数 RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。
谢谢
延及四肢。
TEXT
水肿鉴别
◆ 内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显
变化，而按之无明显凹陷。
◆ 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白
低。
◆ 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。
TEXT
水肿鉴别
◆ 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，
水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。假设水肿病人尿常规是正常的，根本上可排除肾脏疾病。
性肾病、肿瘤相关性肾病
TEXT
蝶盘关口官将胜，神仙何免？
◆ 蝶盘关口官将胜，神仙何免？ ◆ 蝶—蝶形红斑 ◆ 盘—盘状红斑 ◆ 关—关节炎 ◆ 口—口腔溃疡 ◆ 官—光—光过敏 ◆ 将—浆—浆膜炎 ◆ 胜—肾—肾损害 ◆ 神—神经系统损害 ◆ 仙—血—血液系统损害 ◆ 何—抗核抗体 ◆ 免—免疫系统

肾内科问诊思路解答96页PPT

肾内科问诊思路解答
1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。—— 陈鹤琴
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

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50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
临床表现
急性肾炎综合征
50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压
RPGN I型
RPGN II型 RPGN III 型
人群特点
青年男性
青中年
中老年男性
多系统受累情况少见
取决于原发病
多见
自身抗体
ห้องสมุดไป่ตู้
抗GBM抗体可有ANA、循环 ANCA 免疫复合物等
可凹性胸腹水发展速度伴随症状
辅助检查
心源性下垂部位
是常见缓心脏增大肝大颈静脉 UCG BNP
肝源性
足部胸腹水是很常见缓
黄疸肝掌腹壁静脉肝酶白蛋白
肾源性眼睑或足部是可见急高血压尿量
尿常规肾功能
营养不良足部
是常见缓皮下脂肪体重
血色素白蛋白
内分泌
胫前眶周否
少见缓
畏寒反应迟钝心动过缓甲状腺功能
诊断思路
病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征
肾病综合征
肾炎综合征
遗传性原发性继发性
病因
病理诊断病理诊断
有无并发症
急性
急进性
慢性
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人
病因
A族β溶血性链球菌
预后
最差
二者之间
较好
治疗
诱导缓解——强化免疫抑制治疗
甲基强的松龙（MP）冲击： 500~1000mg/d×3，1~3个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）
血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血
实验室检查
尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高 ASO↑ 补体C3下降，8周恢复正常
鉴别诊断
与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别
IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
炎）狼疮性肾炎（lupus nephritis）过敏性紫癜
治疗
较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量
限制蛋白质及磷摄入 GFR<60ml/min起优质低蛋白，α-酮酸低磷饮食：600~800mg/d
免疫抑制治疗避免肾损害因素
感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药
隐匿性肾小球肾炎
无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）
治疗及预后
一般治疗治疗感染灶对症治疗
利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症
透析治疗 —— 8周内恢复
预后良好
急进性肾小球肾炎 (RPGN)
定义：
肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰
早期诊断，积极治疗
病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）
维持缓解
口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等
慢性肾小球肾炎
慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRF）
肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害
临床表现的不同形式
病理：
免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和 /或系膜区沉积
光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物
临床表现及实验室检查
上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病临床表现
急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭
隐匿起病，慢性进展
水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降
急性起病，病情迁延慢性进展，急性加重
诊断与鉴别诊断
诊断
肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎
鉴别诊断
继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害
慢性肾小球肾炎
单纯血尿（isolated hematuria）无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h 二者兼有
无症状性——无水肿、高血压、肾功能减退
病理改变：轻
治疗及预后
定期监测：
尿沉渣、肾功能、血压
问诊要点
查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）
问诊要点
查： UCG BNP 肝酶白蛋白尿常规肾功能甲状腺功能
血色素
问诊要点
治：限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它
水肿
起始部位
肾内科问诊思路
问诊要点
诱症伴查治
诱
似易实难不一定很快问出
症
发生发展性质程度频率加重与缓解因素
伴
最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）
查
体格检查辅助检查
治
治疗经过治疗方案治疗效果
水肿
高血压肾损害
发病年龄
青年
中老年
高血压病史无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生
临床表现肾炎伴/不伴肾病综合征
> 10-15年夜尿增多
蛋白尿
肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量
血尿
多见
少见
肾小管功能
多正常
浓缩功能受损
肾功能进展
进行性
缓慢
治疗
控制高血压治疗原则达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压≥90mmHg 避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选ACEI/ARB
组织间隙液体过多全身性局部性
问诊要点
诱症：部位（起始、发展）
速度可凹程度
问诊要点
伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情绪低落）